多器官功能不全综合征2011年课件

王玉同 第一附属医院急诊医学教研室 多器官功能障碍综合症 ultipleMrganOysfunctionDyndromeS 发病率高 进展迅速 机制不清 病变可逆 50% 5070% 针对性 早期处理 战争与医学的产物 创伤休克 急性呼衰 战 争 二战早期 朝鲜战争 越南战争 医 疗 急性肾衰 多器官功能障碍的问题浮出水面 多器官衰竭综合征 多器官衰竭 多系统器官功能衰竭 序贯系统衰竭 多器官系统不全综合征 病病 例例 vT39.5，P108次/分，R44次/分，BP98/68mmHg，神 清，萎糜，极度消瘦，衰竭状态，左眼肿胀，畏光紧 闭，双肺呼吸音粗糙，心率108次/分，律齐，右上腹 轻压痛，四肢骨瘦如柴，三角肌，鱼际肌及腓肠肌凸 起均消失，肌肉触痛明显 v患者，男性，36岁，农民。因发冷发热伴进行性消瘦 一月余，血痰并左眼肿痛1周入院。 化化 验验 检检 查查 血常规：WBC：11.410E9/L，N 0.914 肝功能：AST：56 u/L，TP 43g/L，Alb 24g/L 心电图：窦性心动过速，心率154次/分 胸CT： 右上肺片状实变影，两肺下叶膨胀不全，提 示肺部感染 腹B超：肝右前后叶交界处见6.17.75.3cm边界 欠清，中等偏低回声区，内有气体回声 病 例 总 结 青年男性 高热 极度消耗状态 窦性心动过速 感染血象 肺部感染 肝脏脓肿 肝功能受损 教 学 内 容 全身炎症反应综合征 1 多器官功能障碍综合征 2 脓 毒 症3 全身炎症反应综合征 ystemic S nflammatory I esponse R yndrome S 第一节 教 学 内 容 概念与概述 病理生理机制 临床特点及诊断 治疗原则 概 念 是指机体对致病因子 的 应激反应 ，最终转变为 病理过程的临床 综合征 全身炎 症反应 综合征 防御性 过度 全身炎症损伤 是指代偿性 过度释放 ，促炎介质/抗炎介质 ，导致 状态的综合征 代偿性 抗炎 反应综 合征 抗炎介质 平衡失调 免疫抑制 促 炎 反 应抗 炎 反 应 Cell activationCell elimination TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 PAFNO IL-10 IL-4 TGF-aIL-1ra Lipoxin 内环境稳定维持 IL-1 促 炎 反 应抗 炎 反 应 Cell activationCell elimination TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 PAFNO IL-10 IL-4 TGF-aIL-1ra Lipoxin 内环境稳定维持 IL-1 TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 IL-8 PAF PAF NO NO TNF-a IL-1 IL-6 全身炎症反应发生 促 炎 反 应抗 炎 反 应 Cell activationCell elimination TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 IFNTXA2 IL-10 IL-4 TGF-aIL-1ra Lipoxin 内环境稳定维持 IL-1 IL-10 IL-10 IL-4 IL-4 TGF-a TGF-a IL-1ra IL-1ra Lipoxin Lipoxin 全身免疫抑制期 感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫 病 因 非感染因素 创、烧伤 休 克 AP 再灌注 病 因 分 类 感染、SIRS与脓毒症关系 病理生理机制 SIRS发病机制 炎症细胞 激活 炎症介质 释放 免疫功能 失调 生理效应 SIRS的发展阶段 严重全身反应期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 全身炎症反应始动期 局部反应期 促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 细胞调亡 免疫抑制 MODS 休 克 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS SIRS临床发病过程临床发病过程 临床特点及诊断 1 T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO2 32mmHg 3 H R 90次/ 分 4 WBC 12109/L 4109/L 或 未成熟粒 细胞0.10 SIRS 诊断标准 治 疗 去除 诱因 病因 治疗 免疫 调理 对症 支持 中医中药 去除诱因 休克早期充分液体复苏 彻底清创、清除感染灶和坏死组织 胃肠道胀气胃肠减压 改善组织缺氧 合理使用抗生素 经验性抗感染治疗及降阶梯疗法 非感染因素找到病因并积极治疗 病因治疗 控制体温 维持水、电、酸碱平衡及内环境稳定 加强营养支持 合理使用血管活性药物 对症支持治疗 多器官功能障碍综合征 ultipleMrganOysfunctionDyndromeS 第二节 教学内容 概念与概述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4 多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征 恶化的结局是多器官功能衰竭 多器官功能障碍综合征（MODS）是指 在多种急性致病因素所致机体原发病变 的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器 官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 急性致病因素 2个或 2 个以上 可逆性 1 1 发病前器官功能基本正常 2 2 衰竭器官发生在远隔器官 3 3 有一定间隔时间，常24小时 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 4 4 功能障碍的发生呈序贯特点 5 5 病理变化缺乏特异性 6 6 病情发展迅速，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 7 7 功能障碍和病理损害可逆 8 8 病理上缺乏特异性 9 9 休克、感染、创伤是其主 要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 器官衰竭发生率及次序 1 相邻器官 并发症 2 多种病因 所致功能 障碍相加 3 全身性疾 病终末期 v MODS需排除的情况 概 念 病 因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 病 因 诱发MODS主要高危因素 复苏不充分 持续感染、炎症病灶 基础脏器功能及年龄 大量反复输血 严重创伤 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 发 病 机 制 二次打击 或双相预激 组织缺血 再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障 功能破坏 MODS 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS MODS的二次打击学说 组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS 痰培养中为什么有大肠杆菌 细菌移位1966, Wolochow 肠道是MODS的启动器官1985，Meakins 肠屏障功能障碍及肠道细菌移位 Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation 原存在肠腔内的细菌/内毒素, 通过某种途径越过肠屏障, 进入 体循环及肝、脾、肺等远隔器 官的过程 各种原因引起肠黏膜损伤、萎 缩、肠道透性增加、肠菌群失 调,导致细菌移位 肠屏障功能障碍 菌群移位 生 态 屏 障 机 械 屏 障 化 学 屏 障 免 疫 屏 障 肠道 细菌 肠粘膜 上皮 分泌物 分泌型 IgA 菌群紊乱 缺血、缺氧 分泌减少 杀菌力减弱 抑制合成 肠 屏 障 功 能 障 碍 复 合 肠 屏 障 血液途径淋巴途径 直接透肠壁 途径 细菌移位可能途径：: 临床表现临床表现 分分 期期 分类分型分类分型 临床监测临床监测 临 床 表 现 临 床 特 征 时间间隔 远隔器官 高排低阻 持续高代谢 氧利用障碍 临床特征临床特征 分 类 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确 的生理打击直接作用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体 异常反应的结果 MODS 分 类 分 型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1 诱因下，先发生单 一器官功能障碍， 继之在短时间内序 贯发生多个器官功 能障碍 3 在双相迟发型的基 础上，反复多次发 生MODS 2 在单相速发型基础 上，经一个短暂的 恢复和相对稳定期 ，短时间内发生多 个器官功能障碍 MODS临床分期及临床表现 临临床表现现 1 期2 期3 期4 期 一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感 循环系统需补充容量容量依赖性高动 力学 休克， CO， 水肿 依赖血管活性药物维 持血压，水肿， SVO2 呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱， 低氧血症 ARDS，严重低 氧血症 呼酸，气压伤，高碳 酸血症 肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率 轻度氮质血症 氮质血症，有 血液透析 指征 少尿，透析时循环不 稳定 胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡， 肠梗阻 腹泻、缺血性肠炎 肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症， PT延长 临床黄疸转氨酶，重度黄疸 代谢高血糖，胰岛素需求 高分解代谢代酸，血糖升 高 骨骼肌萎缩，乳酸酸 中毒 中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷 血液系统正常或轻度异常血小板，白细 胞增多或减少 凝血功能异常不能纠正的凝血功能 障碍 MODS MODS 诱诱 因因 SIRS SIRS 器官功能障碍器官功能障碍 诊 断 依 据 目前MODS诊断标准不统一 欧洲危重病学会制定的SOFA评分 加拿大Marshall MODS评分 我国庐山会议标准（1995） 器官或系统诊 断 标 准 循环系统收缩压 90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定 呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润 ，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据 肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析 肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或 有肝性脑病 胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死 或穿孔 血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC 代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌 萎缩、无力 中枢神经系统GSW7分 1.诊断标准中应当包括哪些脏器,各个脏器功能障碍的 判定指标及其病情严重程度等级分值的划分 2. SIRS的有效的生化指标、评分系统等 早期诊断标准意见不一致,主要的分歧在于: 预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆 的MOF，尚无有效特异治疗方法，预 后差，预防是降低病死率的有效方法 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 累及脏器数死亡率（%） 03 130 250-60 372-100 485-100 5100 急 诊 处 理 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保护 代谢支持和调理 合理使用抗生素 免疫调理治疗 CRRT治疗 中医药治疗 MODS治疗 器官功能支持-提高氧供 氧疗 机械通气 补充循环血 容量 增加血红蛋 白浓度 红细胞比容 器官功能支持-降低氧耗 控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 中医多称MODS为“脏衰证” 由于中医药防病治病的“整体观念”优势,使得中医 药防治MODS成为一个重要发展方向 扶正与祛邪并重,努力提高MODS的防治效果 中医药的干