医学课件风湿热的新近进展

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 风湿热的新近进展 中山大学 前言 风湿热（RF）是最古老的风湿性疾病之 一。5060年代以前非常多见，近30-40 年发病率下降，病因及发病机制有较深 入了解，临床表现不断发生变化，化验 室检查和影像学有较大突破，诊断标准 多次修订，防治措施不断完善，有待人 们继续加深认识。 流行病学 不同地域和种族之间差异很大，总体来说 西方发达国家发病率显著低于不发达国家 美国 0.231.88/10万（上世纪80年代青少年和儿童） 新西兰欧裔 10/10万（1997年） 太平洋岛内居民 80100/10万 澳大利亚土著 508/10万 我国在校中小学生 20.05/10万（1995年） 发病年龄有逐步后移趋势 表1 不同时期RF初发年龄分布（N=166） 时期N5-14岁15-24岁25岁以上 1980-19895522249 1990-199966232221 2000-200741121118 年龄最大初发患者为45岁，男女比例1:2 病因 1. A组乙型链球菌上呼吸道感染 2. 细菌与病毒协同作用 发病机制 1. 链球菌诱发迟缓型自身免疫反应 链球菌感染后数周发病，可测出多种自身 抗体和细胞因子 2. 患者的遗传易感性： 患者及其近亲可测出HLA-DR、DQ等位基因 ，或非HLA抗原的B细胞标志883或D8/17 3. 环境因素 4. 毒素学说 临床表现 近年呈不典型和病情减轻 趋势，易致临床上漏诊 表2. 风湿热的临床表现（1960年- 2007年） 时期N发热 (%) 多关节 炎(%) 关节痛 (%) 心脏炎 (%) 心功能 不全 (%) 1960-1969 15170.888.7/89.440 1980-1984 17555.434.039.073.036.0 1985-1989 8448.856.069.079.038.0 1990-1994 10951.259.070.745.022.9 1995-2000 9665.620.9 近年小关节炎占18，少数还表现为单关节炎。 化验室检查 传统的检测项目如ASO、ESR 、CRP的阳性率下降 表3.各时期我院风湿热化验室阳性率的比较 时期NESR(% ) CRP(% ) ASO(% ) 抗 DNAse B(%) 抗心 肌抗 体(%) PCA(% ) ASP(% ) 1980- 1984 17561.1/47.0/ 1985- 1989 8472.881.257.0/43.8/ 1990- 1994 10957.060.038.5/70.8382.177.1 1995- 2000 9653.158.826.778.165.787.565.3 1998- 2007 12255.931.760.287.470.879.170.3 影像学检查 超声心动图和核素灌流显像对风湿 热伴发心脏炎的诊断有重要的辅助 诊断价值，前者可直观地发现瓣膜 炎、心肌炎和心包炎的存在，后者 可灵敏地发现心肌受累的范围和严 重程度 瓣膜增厚及瓣膜小结 治疗后：瓣膜小结消失 Pericarditis Thickness of Mitral Valve Insufficiency of Mitral Valve Mitral Prolapse 诊断标准 1992年修订的Jones标准及 2002-2003年WHO标准是近年 最常应用的标准 表4. Jones修订标准（1992） 主要表现 次要表现有前驱的链球菌感染证据 心脏炎关节痛咽拭子培养或快速链球菌 抗原试验阳性 多关节炎 发热链球菌抗体效价升高 舞蹈病急性期反应物 （ESR、CRP）升高 环形红斑 心电图P-R间期延长 皮下结节 表5. 2002-2003年WHO风湿热和风心病诊断标准 诊断分类标准 初发风湿热2项主要表现或1项主要表现及2项次 要表现，加上前驱的A组链球菌感 染证据 复发性风湿热不患有风心病2项主要表现或1项主要表现及2项次 要表现加上前驱的A组链球菌感染 证据 复发性风湿热患有风心病2项次要表现加上前驱A组链球菌感染 证据 风湿性舞蹈病 隐匿发病的风湿性心脏炎 其他主要表现或A组链球菌感染证据 可不需要 慢性风湿性心瓣膜病（患者第一 时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复 合性二尖瓣和/或主动脉瓣病） 不需要其他任何标准即可诊断风湿性 心脏病 上述两标准存在问题 1. Jones修订标准（1992）主要针对 初发风湿热，对复发性风湿热没有作 出具体规定 2. 2002-2003年WHO标准对复发病例 采取较宽松的态度，容易导致误诊 3. 应以上述标准为指南，临床上注 意作出排除性诊断 表6. Jones标准与临床诊断符合率比较 国家（地区）时期诊断符合率 美国1990s 48.5（17/41） 印度1980-1990 58.1（514/885） 中国重庆医科大学1980-1990 23.1（12/52） 中山大学附三院1990s 58.3（102/175） 中山大学附三院2000-2005 54.2（52/96） 可见漏诊率为42-77 本院对1997-2007年122例RF患 者采用上述两标准进行对照性 研究，结果： Jones修订标准（1992）与临床 诊断之间的符合率61.4 WHO标准与临床诊断对比符合 率76.2 治疗 1. 一般治疗：防寒、防湿、休息，避免上呼吸道链 球菌感染； 2. 抗生素的应用：目前仍首选青霉素，如青霉素过 敏，可用大环内酯类，阿奇霉素或头孢呋辛（西力 欣）。 3. 抗风湿治疗：心脏炎首选激素，关节炎首选阿司 匹林，亦可两者合用（各取治疗量的1/2-1/3），关 节炎的疗程为4-8周，心脏炎的疗程为3个月。但对 迁延型风湿热，抗风湿治疗疗程应相应延长至半年 到一年以上。 4. 丙种球蛋白：主要用于严重的急性风湿性 心脏炎，尤其合并心力衰竭者。 5. 舞蹈病的治疗：本型多为良性经过，可自 限，对病情中至重度者可选用丙戊酸、卡马 西平或氟哌啶醇等，但不应上述药物同时并 用，轻症患者鲁米那亦常有效。是否需同时 抗风湿治疗，应根据具体情况而定。 复发 15年追踪结果： 初发风湿热的复发率30（经规律及不规律 预防） 复发性风湿热的复发率90 风湿热复发的高峰时段： 60例经15年追踪结果（包括预防与不预防）： 2年内复发23.1 2-3年内复发34.6 3-4年内复发3.8 4-5年内复发26.9 88.5 The recurrent rate in 5 years was 88.5% in total. This demonstrated the prevention time of RF after an onset must not be less than 5 years. 预防 主要用药为苄星青霉素 成人27kg 120万U 三周一次 儿童27kg 60万U 三周一次 口服青霉素：250mg qid（成人） 250mg bid（儿童） 青霉素过敏 红霉素 250mg bid ST或SD：30k