心脏 检 查 ppt课件

心 脏 检 查 Date1 心 脏 检 查 n尽管现代诊断技术不断发展，高级医疗 设备不断运用于临床，视、触、叩、听 仍是临床诊断必不可少的重要手段，在 边远山区疾病的诊断甚至完全依赖于四 步诊，只使在发达地区，四步诊也是作 为选择更高一级的医疗设备检查的基础 ，而且有些体征（如心音改变、杂音听 诊等）也非高级医疗器械检查所能发现 。 Date2 心脏检查 心脏检查具备的基本条件： n1、安静的环境 n2、适当光线 n3、被检者取卧位，检查者在其右侧 n4、听诊器：具备钟型胸件（有放大作用 ，适合于听诊低音调。）、鼓型胸件（ 能滤过部分低音调而适用于高音调声音 。） Date3 心脏检查 一、 视诊： 注意事项： n1.受检者仰卧位，检查者在其右侧 n 2、视线与胸廓同高。 Date4 心脏检查 检查内容： （一）胸廓畸形 n1、心前区隆起：先天性心脏病，风湿性 心脏病二尖瓣狭窄，急性心包炎心包积 液。 n2、心前区扁平：心脏受胸廓容积限制， 导致假性心脏增大。 n3、鸡胸、漏斗胸。 Date5 心脏检查 (二） 心尖搏动：心脏收缩心尖向前冲击 前胸壁，导致局部组织向外波动。 n1、 正常心尖搏动，位于第五肋间，左锁 骨中线内0.51.0Cm，搏动范围、直径为 2.02.5Cm。 Date6 心脏检查 n2、 心尖搏动移位 生理性因素：（1）体位改变的影响 （2）体型、小儿、妊娠 病理性因素：（1） 心脏增大的结果 （2） 横膈位置的影响 （3） 纵隔位置的影响 Date7 心脏检查 3、心尖搏动强度与范围的改变： n生理情况下：胸壁肥厚或者肋间窄导致变弱、范围小 。 胸壁薄或肋间宽导致增强、范围大。 剧烈运动或情绪激动导致增强。 n病理情况下：高热、贫血、甲亢、左室肥大增强。 扩心、AMI、心包积液、缩窄性心包炎 、肺气肿、左侧气胸减弱。 心衰：较弥散、范围扩大。 n负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或心包与周围组织 广泛粘连，重度右室肥大、顺钟向转位，左室向后移 位。 Date8 心脏检查 （三） 心 前区异常搏动 n1、 胸骨左缘第34肋间搏动：右室肥大 。 n2、 剑突下搏动：右室或腹主动脉搏动 3、心底部异常搏动：肺动脉扩张、肺动 脉高压 Date9 心脏检查 二、心脏触诊： 主要内容是检查心尖搏动和心前区异常搏 动、震颤及心包磨擦感。 （一）心尖搏动及心前区搏动： n1、位置（较视诊更准确） n2、有助与确定第一心音。 n3、对视诊心前区其他异常搏动进一步确 诊和辨别。 Date10 心脏检查 （二）震颤： n1、定义： n2、意义：震颤为心血管器质性病变的体 征。 n3、机制： Date11 心脏检查 n4、触及震颤时应确定部位、来源及时期（收缩期、 舒张期或连续性），最后分析其临床意义。 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 S 主动脉狭窄 胸骨左缘第二肋间 S 肺动脉狭窄 胸骨左缘第三、四肋间 S 室缺 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖部 D 二狭 心尖部 S 重度二闭 Date12 心脏检查 （四） 心包摩擦感： n1、部位：胸骨左缘第四肋间 n2、时相：收缩期、舒张期双相。 n3、性质：粗糙摩擦感。 n4、机理： n5、积液增多，摩擦感消失。 Date13 心脏检查 二、叩诊： 运用叩诊法确定心界的大小及其形状,心浊音 区包括相对及绝对浊音区两部分，相对浊音区 反映心脏的实际大小。 n（一）叩 诊方法：间接叩诊法： n（二）叩诊顺序：先左后右，由下向上，由外 向内 n左心界叩诊： n右心界叩诊： Date14 心脏检查 （三）正常心浊音界： 正常成人心相对浊音界（左锁骨中 线距胸骨中线810cm） 右界 肋间 左界 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 Date15 心脏检查 （四）心浊音界各部位的组成： Date16 心脏检查 （五） 心浊音界改变及其临床意义： n1、心脏移位：如大量胸水或气胸，胸膜增厚 与肺不张，大量腹水，心脏横位等可致心脏移 位。 n2、心脏本身病变： （1） 左心室增大 （2） 右心室增大 （3） 左、右心增大 （4） 左心房增大 （5） 心包积液 （6）升主动脉瘤或主动脉扩张 Date17 心脏检查 四、听诊 心脏听诊是心脏物理诊断中最重 要的组成部分，也是较难掌握的方法。 n（1）心脏瓣膜有5个听诊区： n（2）、听诊顺序： n（3）、听诊内容：包括心率、心律、心 音、额外心音、杂音以及心包摩擦音。 Date18 心脏检查 Date19 心脏检查 n一、心率：正常成人60100次/分钟。 n二、心律：注意节律是否规整、有无心律失常 ，如期前收缩、心房颤动。 心房颤动听诊特点：三个不一致。 n三、心音：心音共有4个，按其在心动周期中 出现的先后，依次命名为S1、S2、S3、S4，正 常情况下只能听到第一、第二心音，在少数青 少年中可及第三心音。第四心音一般听不到， 如能听到，多数属病理情况。听诊时首先要区 分第一心音和第二心音。还要注意心音的改变 （心音强度、心音性质） Date20 心脏检查 第一心音：第一心音的出现代表心室收缩的开始 ，约在心电图QRS波群开始后0.020.04s。 n产生机制：瓣膜起源学说。 n听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长 （持续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心 尖部最响。 第二心音：代表心室舒张开始，约在心电图T波 终末或稍后。 n 机制：主动脉与肺动脉瓣膜关闭引起瓣膜振动 所致，左动脉瓣关闭在前，肺动脉瓣关闭在后 。 n特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短 （约0.08s），在心底部最响。 Date21 心脏检查 第三心音：出现在快速充盈期末，第二心 音后0.120.18s，为低频低振动。 n 机制：心室快速充盈末血流冲击室壁， 心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索 和乳头肌突然紧张、振动所致。 n 特点：音调低钝而重浊，持续时间短（ 约0.04s）而强度弱，在心尖部及其内上 方于仰卧位较清楚，正常情况下只在儿 童和青少年中听到。 Date22 心脏检查 第四心音：出现在心室舒张末期，约在S1 前0.1s（收缩期前）。 n 机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构 突然紧张振动有关。 n 特点：低频低振幅，不能被人耳所闻， 只要听到肯定是病理性，在心尖部及其 内侧较明显。 Date23 心脏检查 n心脏听诊首先要学会判断第一、第二心音。 要点：1、2、3、4。 n心音的改变及其临床意义： （1）心音强度的改变： S1： 增强：二狭、高热、甲亢、度AVB。 减弱：二闭、心肌炎、心衰。 强弱不等：房颤。 S2：增强：高血压、动脉硬化、肺动脉压力升 高 减弱：低血压、主动脉、肺动脉瓣狭窄、 关闭不全。 Date24 心脏检查 n心音性质的改变： 单音律：S1,S2极相似。 钟摆律、胎心律：心率快、收缩期、舒 张期几乎相等。 Date25 心脏检查 4、心音分裂： nS1分裂 ：S1的二个成分相距0.03秒以上 时、S1可出现分裂. 心室电活动延迟：CRBBB 机械活动延迟：右心衰、肺动脉高压导 致三尖瓣延迟关闭以至S1分裂 Date26 心脏检查 S2分裂 : 生理性分裂：深吸气，右心回心 血增加。青少年常见。 通常分裂：最常见。 1、二尖瓣狭窄伴 肺动脉高压或肺动脉狭窄 右室排血时间延长。 2、CRBBB 肺动脉瓣关闭延迟。 3、二闭、室缺主动脉瓣关闭提前。 固定分裂： S2分裂的时距较固定，如房间隔缺 损。 反常分裂： CLBBB，主动脉瓣狭窄或重度高 血压。吸气时分裂变窄，呼气时变宽。 Date27 心脏检查 四、额外心音：正常S1S2之外听到的病理性 附加音。大多出现在舒张期。 n舒张期额外音： n 奔马律： 舒张早期奔马律(S1S2S3) 舒张晚期奔马律(S1S2S4) 重叠型奔马律(S1S2S3S4) Date28 心脏检查 n 开瓣音：PBMV手术参考条件。 n 心包叩击音： n 肿瘤扑落 Date29 心脏检查 n收缩期额外音： n 收缩早期喷射音:高调、短促而清脆。 S1后约0.050.07秒。心底部最清楚。 机制：1、心室射血时扩大的肺、主动 脉壁震动。 2、主、肺动脉阻力增高瓣叶震 动。 肺动脉收缩期喷射音 主动脉收缩期喷射音 Date30 心脏检查 n 收缩中晚期喀喇音：高调、短促、清 脆，如Ka-Ta样声音。在心尖及其内侧最 清楚。 见于二尖瓣脱垂：在收缩中晚期，二 尖瓣脱入左房瓣叶、腱索震动。 n 二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣关闭不全 收缩中晚期喀喇音合并收缩期杂音 Date31 心脏检查 n医源性额外音： n 人工瓣膜置换术后额外心音 安置人工起搏器后额外音 起搏音 膈肌音 Date32 心脏检查 n五、心脏杂音 定义：指在心音与额外心音之 外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内 产生湍流室壁、内膜或血管壁振动所产生的 异常声音。 n杂音产生的机制：正常血流是层流状态（不发 出声音）。 血流加速 异常血流通道 血管内经异常 湍流或旋涡冲击心壁、 血黏度改变 大血管壁、瓣膜、腱索振动 杂音 Date33 心脏检查 具体机制： n 血流加速：血流速度越快越容易产生旋涡 杂音越响如剧烈运动、高热、甲亢等。甲亢 病人颈部血管杂音。 n办膜开放口径或大血管通道狭窄：如二狭、 主狭、肺A主狭窄等。 n办膜关闭不全： 器质性办膜病变关闭不全 心腔扩大办膜相对关闭不全 旋涡杂音。 如主动脉关闭不全、高血压左室扩大相对 性二尖办关闭不全 Date34 心脏检查 n 异常血流通道：如先心中的室缺，动 脉导管未闭，动静脉瘘。 n 心腔异物或异常结构：如室内假腱索 或乳头肌、腱索断裂的残端飘浮扰乱 血液层流而出现杂音。 n 血管瘤样扩张：如动脉瘤、血液流径 A瘤处产生湍流杂音。 Date35 心脏检查 二、杂音特性与听诊要点： n最响部位，传导方向： 1、杂音最响部位病交部位 2、杂音传导一般与引起的血流动力学方 向有关 Date36 心脏检查 n出现的时期： 收缩期 舒张期 连续性：收缩期舒张连续 双相：收缩期舒张均有，但不连续。 早期 中期 晚期 全期 一般认为舒张期、连续性杂音均为病理性。 收缩期杂音可分为病理性、也有功能性。 Date37 心脏检查 n性质：指杂音由于不同频率表现出音 色与音调不同。 音色有：吹风样，隆隆样（雷鸣样）机器 样，喷射样，叹气样，乐音样，鸟鸣样 等。 音调有：柔和，粗糙。 不同音调和音色的杂音，能反映不同的 病理变化 Date38 心脏检查 n强度与形态： 强度：收缩期用levine分6级，级别为分子，6为 分母,如6SM. 舒张期：轻、中、重三级。 Levine6级分类法： 形态：指杂音强度变化规律，由心音图记录 1、递增型 2、递减型 3、递增、递减型；由小转强再由强转弱。 4、连续型：收缩期开始渐增强高峰在S2 处舒张开始下降至下一心动的S1前消失。 5、一贯型；强度大体保持一致。 Date39 心脏检查 n体位，呼吸，运动对杂音影响； 如：左侧卧位：二尖办狭窄杂音清楚。 前倾坐位：主动办关闭不全音清楚。 仰卧位：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不 全的杂音清楚。 呼吸运动：深吸气右心回心血量三尖瓣 、肺动脉瓣杂音增强。 剧烈运动HR，心搏增强杂音增强。 Date40 心脏检查 三、杂音的临床意义： 杂音对心血管病诊断与鉴别诊断有重要价值，可 起辅助作用。 但有杂音不一定有心脏病，有心脏病也不一定有 杂音。 n分类： 产生杂音部位有无病变： 1、功能性杂音（局部无器质病变）：无害性杂 音、生理性杂音、相对性关闭性不全或狭窄（ 办膜本身无病交）有临床病理意义。 2、器质性杂音：相对性关闭性不全或狭窄（办 膜本身有病交）有临床病理性意义 Date41 心脏检查 杂音出现的时期、部位： n1、 收缩期杂音： n二尖瓣 功能性：柔和，吹风样，2/6级时较局限于运 动、发热、贫血、甲亢等。 相对性： 器质性：较粗糙、吹风样，响亮高调，3/6级 以上，持续时间较长，左腋下传导，见于二闭 ，二尖瓣脱垂等。 Date42 心脏检查 n主动脉瓣区； 1、器质性：见于主狭：呈喷射性、响亮粗糙、向颈部 传导，伴震颤、A2 2、相对性：见于升主动脉扩张：柔和、A2。 n肺A瓣区： 1、生理性：非常多见，柔和、吹风样，2/6级以下， 时间较短。 2、相对性：肺多血、肺A高压肺A扩张肺动脉瓣 相对狭窄，P2. 3、器质性：肺动脉瓣狭窄。 Date43 心脏检查 n三尖瓣区： 1、相对性三尖办关闭不全：吹风、柔和、 吸气时增强 2、 器质性：极少见。 n其他部位： 胸骨左缘34肋间：响亮、粗糙伴震颤室 缺或肥厚型梗阻性心肌病。 Date44 心脏检查 n2、舒张期： n 二尖瓣： 器质性：心尖部S1亢进。局限于心尖部，舒张中、 晚期，隆隆样，递增型，伴震颤。 相对性：Austim、Flint杂音，见于重度主A办关闭不 全冲击二尖办前叶二尖办相对狭窄。 Austim Flint杂音与器质性二尖瓣狭窄杂音鉴别。 n主A瓣区： 舒张早期、递减型、哈气样、向心尖传导，前倾位较 易听见于主闭。 Date45 心脏检查 n肺A瓣区：多见于肺A扩张相对性关闭不全、 递减、吹风样、柔和