神经系统疾病肠内外营养支持精要课件

神经系统疾病肠内外营养支持与 危重病人营养支持指导意见 背景 神经系统疾病的伴发营养问题由来已久，无 论神经系统发生急骤还是缓慢、神经功能损 害局限还是广泛、病情较轻还是危重，凡是 出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经 源性（真性或假性）球麻痹、神经源性呕吐 、神经源性胃肠功能功能障碍、神经源性呼 吸衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养 风险或发生营养不良。营养不良的发生又可 使原发疾病加重，并发症增多，住院时间延 长，医疗费用增加和死亡率增高，从而影响 预后或结局。 证据 神经系统疾病的营养支持历史悠久，早在 1790年就有脑卒中伴吞咽困难患者鼻胃管喂 养的记录。近年来营养支持作为治疗的重要 组成部分越来越受到神经科医护人员的重视 。2008年我我国一项涉及15098名住院患者 营养状况调查显示，神经科具有营养风险的 患者比例高达36.6%，但接受营养支持的患者 仅占到9.2%，其中肠内营养2.8%，肠外用药 6.4%，而后者不规范的非混合输注达到 69.1%。神经科患者规范化营养支持成为急需 解决的临床问题。 解决方法 中华医学会神经病学分会组织相关专家，根 据最新循证医学证据，采用牛津推荐意见分 级系统（ OCEBM），撰写了神经系统疾病 营养支持共识，以希望通过共识的推广工 作，加速营养支持的规范化进程，提高患者 生存率与生存质量。 牛津推荐意见分级系统（ OCEBM） 推荐级别证据级别描述 A 1a基于随机对照研究（RCTs）的系统评价（有同质 性） 1b单个RCT 1c“全或无”证据（有治疗前所有患者全部都死亡 ，有治疗后有患者能存活。或者在有治疗前一些 患者死亡，有治疗后无患者死亡） B 2a基于队列研究的系统评价（有同质性） 2b单个队列研究（包括低质RCT：如80%随访） 3a基于病例对照研究的系统评价（有同质性） 3b单个病例对照研究 C4病例报道（低质量队列研究） D5专家意见或评论 一、神经系统疾病肠内营养支持适应症 脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天 内尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT ）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内 镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C级推荐）。 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经 皮内镜下胃造口。（B级推荐） 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周 内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜 下胃造口喂养。（A级推荐） 昏迷患者的推荐意见 任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏 迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷（ 如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂 养（D级推荐）。 脑卒中营养支持背景与证据 2005年喂养或普通膳食（Feed or Ordinary Diet，FOOD）试验对脑卒中患者营养支持中 的一些关键问题进行了系统研究，这项大型 多中心随机对照研究从19962003年，历时7 年，该试验分为三部分。 第一部分 急性脑卒中不伴吞咽困难（发病30天内）患 者4023例， 随机分为普通饮食组和加强营养 补充组（每天540kal能量和20g蛋白质），结 果加强营养补充组死亡率降低0.7%，死亡和 不良预后发生率增加0.7%，提示营养状况良 好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强 营养补充。 第二部分 急性脑卒中伴吞咽困难患者859例，随机分为 早期（7天内）肠内喂养组和延迟（7天后） 肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合 物），追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝 对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%， 死亡和不良预后减少1.2%，提示脑卒中伴吞 咽困难患者早期肠内喂养可能减少病死率， 但不良预后患者比例增加，从而导致消费金 额增加。 第三部分 急性脑卒中伴吞咽困难患者321例，随机分为 经皮内镜下胃造口（PEG)喂养组和鼻胃管（ NGT）喂养组，追踪6个月后，发现PEG喂养 （117例）患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养（ 115例）的增加了1.0%，死亡和不良预后危 险增加7.8%，由此提示，脑卒中伴吞咽困难 患者早期（发病23周）进行PEG喂养可能增 加预后不良危险。但恢复期脑卒中伴吞咽困 难患者的小样本RCT研究提示，PEG比NGT 喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善 明显和病死率下降。 二、神经系统疾病营养支持操作规范共识 1、营养风险筛查 2、能量与基本底物供给 3、营养途径选择 4、营养开始时间 5、营养剂型选择 6、营养输注管道选择 7、营养输注方式 8、营养支持监测 9、营养支持调整 10、营养输注停止 1、营养风险筛查 神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患 者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（ Nutrition risk screening，NRS) A级推荐 NRS(营养风险筛查)-2002：3大部分 营养状况评分（0分 3分） 体重指数（ BMI) 近期体重变化 膳食摄入变化 疾病严重程度评分（ 0分 3分） 年龄评分：70岁以上为1分 3项总评分=营养风险总评分 NRS-2002 表1 初步评定 1BMI20.5？是否 2过去的3个月有体重下降吗？ 3过去的1周有摄食减少吗？ 4患有严重疾病吗（如在ICU接受治疗）？ 是：任一答案为“是”的进入表2。 否：所有答案为“否”的每周复评1次。计划较大手术时制定预防性营养计划 ，以免营养风险出现。 表2 营养状态评分（*表示经过循证医学验证） 营养状态受 损评分 营养状态疾病严重程度 评分 相应疾病患者的营养需求 无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量 轻度 （1分） 3个月内体重丢失5%，或食物 摄入比正常需要量低25% 50% 轻度 （1分） 髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化 *、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、 一般肿瘤患者）发生急性并发症 及血液透析患者，不需卧床，蛋 白质需要量略增加，但可通过口 服和补充满足 中度 （2分） 一般情况差，或2个月内体重丢失 5%，或食物摄入比正常需要量 低5075% 中度 （2分） 腹部大手术*、脑卒中*、重度肺 炎、血液系统恶性肿瘤患者，需 要卧床，蛋白质需要量增加，但 多数通过人工喂养得到满足 重度 （3分） BMI18.5且一般情况差，或1个 月内体重丢失5%（或3个月内 体重丢失15%），或前1周食物 摄入比正常需要量低75%100% 重度 （3分） 颅脑损伤 *、骨髓移植、 APACHE 10、重症监护病房 靠机械通气支持患者，蛋白质需 要量增加，不能通过人工喂养满 足（但通过人工喂养，蛋白质分 解和氮丢失明显减少）。 年龄70岁者加1分。 营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分3分，提示患者存在营养风险 ，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。 2、能量与基本底物供给 轻症（GCS12分或APACHE16分）非卧床患 者25 35Kal/kg/d。糖：脂比=7：3 6：4，热氮比 =100 150：1 轻症（GCS12分或APACHE16分）卧床患者 20 25Kal/kg/d。糖：脂比=7：3 6：4，热氮比 =100 150：1 重症（GCS 12分或APACHE 16分）急性 应激期患者20 25Kal/kg/d。糖：脂比=5：5，热氮 比=100：1 奥地利临床营养学会（ASPEN)成人肠外肠内营养推 荐 D级推荐（专家意见） 3、营养途径选择 首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃 管、鼻肠管和经皮内镜下胃造篓）。 A级推荐 肠内营养生理功能 刺激肠道蠕动 刺激胃肠激素分泌 改善肠道血液灌注 预防应激性溃疡 保护胃肠粘膜屏障 减少致病菌定植和细菌移位 -2004年Gramlich等对856名危重症患者13项肠内肠外营养RCT系统分析：肠内 营养能够减少危重患者感染（RR=0.64,95%CI=0.470.87,p=0.004），并降低 医疗费用。 4、肠内营养开始时间 发病后7天内尽早开始肠内喂养 A级推荐 5、肠内营养配方选择 *2002年版的国家基本药物目录 非要素型要素型 整蛋白型短肽型氨基酸型 标准型/疾病适 用型 标准型/疾病适用型 模块型 要素饮食 要素饮食（elemental diet）是一种化学 精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸 收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主 要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。 与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮 液。它的主要特点是：无需经过消化过程即 可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能 及营养。适用于严重烧伤及创伤等高代谢、 消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性 严重腹泻、消化吸收不良等患者。 非要素饮食 匀浆饮食： 采用天然食物经捣碎并搅拌后制成。其成分需经肠道消化后才能被人体吸收利用，且残渣 量较大，故适用于肠道功能正常的病人。此种膳食一般包括两类，一类是商品匀浆膳，为 无菌 的均质液体，成分明确，应用方便；其缺点为营养成分不宜调整、价格较高。另一类是医 院营 养研究室自制匀浆液，三大营养素及液体量明确，可根据病人实际营养需要情况进行调整 营养 成分，价格低廉，制备方便。 整蛋白为氮源的非要素饮食 含牛奶配方：氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质生理价值高、口感好，含乳糖，不宜 用于乳糖不耐受症的病人。 不含乳糖配方：其氮源为可溶酪蛋白盐，大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体。如安素（ensure ） 是一种以蛋白质为基础的营养液，它特别适用于肠道功能不全的病人，同时安素内的蛋白 质分解后也可产生谷氨酰胺。 含膳食纤维配方：此类制剂包括添加水果、蔬菜的匀浆膳和以大豆多糖纤维形式添加膳食 纤维的非要素膳。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻等病人。 9种情况的营养制剂选择 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推 荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配 方（A级推荐）。 消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型 配方（D级推荐）。 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐） 。 限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐 ）。 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用 型配方（A级推荐）。 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级 推荐）。 低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿 病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推荐 ）。 病情复杂患者：根据临床问题进行营养配方选择（D 级推荐） 膳食纤维配方： 概念 -碳水化合物，不被小肠消化吸收，在结肠内 被全部或部分分解代谢，有利于维持肠道功 能。 -分类 可溶性膳食纤维：增加短链脂肪酸产生， 刺激益生菌生长，有助于维持结肠粘膜结构 和功能完整，并减少腹泻。 不可溶性膳食纤维：增加粪便体积和水分 ，促进肠道运动。 糖尿病适用型配方 神经系统疾病合并糖尿病患者或者并发应激 性血糖增高患者在有条件的情况下，选用糖 尿病适用型配方。 糖尿病适用型配方： 低糖比例 高脂肪比例 高单不饱和脂肪酸含量 高果糖含量 加入膳食纤维 高蛋白配方 重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占 10.719%，其既可增加感染率和死亡率，又 可加重脑损伤程度。 近期多项小样本RCT研究发现，危重患者选 用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡，减 轻低蛋白血症程度，推测与高蛋白肠内营养 配方提供的高氮源量有关。 氮平衡有以下三种情况; 1,氮平衡.摄入氮等于排出氮叫做总氮平衡.这表明体内蛋白质的合成 量和分解量处于动态平衡.一般营养正常的健康成年人就属于这种情况. 2,正氮平衡.摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡.这表明体内蛋白质的合 成量大于分解量.生长期的儿童少年,孕妇和恢复期的伤病员等就属于这种 情况.所以,在这些人的饮食中,应该尽量多给些含蛋白质丰富的食物. 3,负氮平衡.摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡.这表明体内蛋白质的合 成量小于分解量.慢性消耗性疾病,组织创伤和饥饿等就属于这种情况.蛋白 质摄入不足,就会导致身体消瘦,对疾病的抵抗力降低,患者的伤口难以愈合 等.当摄入的氨基酸少于消耗的氨基酸时 ,将出现如营养不良、腰酸背痛、 头昏目眩、体弱多病、代谢功能衰退等症状 ,则称为负氮平衡。即由食物 摄入的氮量少于排泄物中的氮量,称为负氮平衡。 复方氨维胶囊可用于各种疾病导致的低蛋白血症的辅助治疗，如慢性肝 病、肝硬化或肾病所致的低蛋白血症及外科手术后或恶性肿瘤所致的负 氮平衡和低蛋白血症的营养补充治疗。 蛋白质由 20种氨基酸组成 ,蛋白质的营养实质上是氨基酸营 养 ,在 20种氨基酸中 ,有 8种必需氨基酸是人体内不能合成的 。当食物中缺少这些氨基酸时 ,正常生长发育就会受到抑制 。只有摄入的氨基酸多于消耗的氨基酸 ,才能使人体正常生 长发育 ,使病人恢复健康 ,这称为正氮平衡 ;当摄入的氨基酸 少于消耗的氨基酸时 ,将出现如营养不良、腰酸背痛、头昏 目眩、体弱多病、代谢功能衰退等症状 ,则称为负氮平衡。 人体防止机能蜕化变异的重要手段 ,在于自身保持正氮 平衡。临床上对不能经消化道进食、消化吸收障碍、长期消 耗性疾病及急需补充营养以增强体质的病人 ,如肠胃切除、 严重外伤、感染、大面积烧伤、手术前准备及手术后加强营 养、癌症化放疗以及肝、肾功能衰竭的患者 ,较多采用氨基 酸营养输液 ,恢复人体正氮平衡。 氨基酸（Amino acid）是构成蛋白质(protein)的基本单位，赋予蛋白质特定的分子结构形态 ，使它的分子具有生化活性。蛋白质是生物体内重要的活性分子，包括催化新陈代谢的酶 。 两个或两个以上的氨基酸化学聚合成肽，一个蛋白质的原始片段，是蛋白质生成 氨基酸 的前体。 氨基酸（amino acids）广义上是指既含有一个碱性氨基又含有一个酸性羧基的有 机化合物，正如它的名字所说的那样。但一般的氨基酸，则是指构成蛋白质的结构单位。 在生物界中，构成天然蛋白质的氨基酸具有其特定的结构特点，即其氨基直接连接在-碳 原子上，这种氨基酸被称为-氨基酸。-氨基酸是肽和蛋白质的构件分子，在自然界中共 有20种。除-氨基酸外，细胞还含有其他氨基酸。氨基酸是构成生命大厦的基本砖石之一 。 构成蛋白质的氨基酸都是一类含有羧基并在与羧基相连的碳原子下连有氨基的有机化 合物，目前自然界中尚未发现蛋白质中有氨基和羧基不连在同一个碳原子上的氨基酸。 氨 基酸(氨基酸食品)是蛋白质(蛋白质食品)的基本成分。蜂王浆中含有20多种氨基酸。除蛋白 氨酸、缬氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等人体本身不能合成、又 必需的氨基酸外，还含有丰富的丙氨酸、谷氨酸、天门冬氨酸、甘氨酸、胱氨酸、脯氨酸 、酷氨酸、丝氨酸等。科学家分析了蜂王浆(蜂王浆食品)中29种游离氨基酸及其衍生物，脯 氨酸含量最高，占总氨基酸含量的58%。 据分析，氨基酸中的谷氨酸，不仅是人体一种重要的营养成分，而且是治疗肝病、神 经系统疾病和精神病的常用药物，对肝病、精神分裂症、神经衰弱均有疗效 天然的氨基酸现已经发现的有300多种，其中人体所需的氨基酸约有22种，分非必需氨基酸和必需氨基 酸（人体无法自身合成）。另有酸性、碱性、中性、杂环分类，是根据其化学性质分类的。 必需氨基酸 （essential amino acid）： 指人体（或其它脊椎动物）不能合成或合成速度远不适应机体的需要， 必需由食物蛋白供给，这些氨基酸称为必需氨基酸。共有10种其作用分别是： 氨基酸 赖氨酸（Lysine ）：促进大脑发育，是肝及胆的组成成分，能促进脂肪代谢，调节松果腺、乳腺、黄 体及卵巢，防止细胞退化； 色氨酸（Tryptophan）：促进胃液及胰液的产生； 苯丙氨酸（Phenylalanine）：参与消除肾及膀胱功能的损耗； 蛋氨酸（又叫甲硫氨酸）（Methionine）；参与组成血红蛋白、组织与血清，有促进脾脏、胰脏 及淋巴的功能； 苏氨酸（Threonine）：有转变某些氨基酸达到平衡的功能； 异亮氨酸（Isoleucine ）：参与胸腺、脾脏及脑下腺的调节以及代谢；脑下腺属总司令部作用于 甲状腺、性腺； 亮氨酸（Leucine ）：作用平衡异亮氨酸； 缬氨酸（Valine）：作用于黄体、乳腺及卵巢。 9.精氨酸（arginine）：精氨酸与脱氧胆酸制成的复合制剂（明诺芬）是主治梅毒、病毒性黄疸等病 的有效药物。 10.组氨酸histidine 人体虽能够合成Arg和His，但合成的量通常不能满足正常的需要，因此，这两种氨基酸又被称为半 必需氨基酸。 非必需氨基酸 （nonessentialamino acid）：指人（或其它脊椎动物）自己能由简单的前体合成，不需要从食物中 获得的氨基酸。例如甘氨酸、丙氨酸等氨基酸。 6、肠肠内营养输注管道选择 短期（4周） -首选鼻胃管喂养。（A级推荐） -不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患 者选择鼻肠管喂养。(B级推荐） 长期（4周） -有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（ PEG）喂养。（A级推荐） 7、肠内营养输注方式选择 床头持续抬高30 （C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，尽早（2 5日内）达 到全量（D级推荐） 速度从慢到快：首日肠内营养输20ml50ml/h，次 日80ml 100ml/h，约12 24h内输注完毕（D级推 荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速 度。（A级推荐） 每4h用20 30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前 后20 30ml温水冲洗管道。（A级推荐） 8、肠内营养支持监测 9项监测指标 -体重：每月测量体重1次（D级推荐）。 -消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血 、便血等症状体征1次（D级推荐）。 -喂养管深度：每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下， 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45 55cm(D级推荐 ）。 -胃残留液：每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和 形状，疑为消化道出血即刻送检（D级推荐）。 -液体出入液量：每天记录液体出入量1次（A级推荐）。 -血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1 3次；异常患 者至少每天检测1次（D级推荐）。 血糖 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速 度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐） 胰岛素输注初始每1 2小时检测血糖1次，血糖稳定 后每4小时检测血糖1次。 （D级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖1 3次。（D级推荐 ） 急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L。（D 级推荐） 危重症患者血糖控制目标： 8.3mmol/L，注意避 免低血糖发生。 （D级推荐） 血糖控制目标110mg-150mg/dl或6.1-8.3mmol/l 血糖下降速度70110mg/小时为宜 不能进食者： 血糖监测：对于禁食病人的血糖监测 ，初测每小时一次，若连续34次血糖值在 4.46.1mmol/L之间，改为每4小时一次； 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应 以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在 4.47.7mmol/L之间，改为每4小时一次。 有糖尿病史者：能进食血糖正常进食者：按常规监 测血糖操作 血糖2.33.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推 30%GS50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。 血脂 危重症患者每周检测血脂1次。 缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀 类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2 周复查。 血清蛋白 血清蛋白正常患者每周至少检测1次。（B级 推荐） 特别注意前蛋白变化。 （B级推荐） 血清白蛋白25g/L时，可输注人血白蛋白（ B级推荐），每次10g，连用3 5天后复查。 （专家意见） 9、肠内营养支持调整 呕吐和腹胀： 减慢输注速度或/和减少输注总量。 寻找原因和对症处理。 仍不缓解时改为肠外营 养。D级推荐 腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）： 减慢输 注速度或/和减少输注总量。 予以等渗营养配方。 严格无菌操作。（D级推荐） 注意抗菌药物相 关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。 便秘（0次/3d）： 加强补充水分。 选用含有不 可溶性膳食纤维营养配方。 必要时予以通便药物 、低压灌肠或其他排便措施。D级推荐 上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子 泵抑制剂。血性胃内容物100ml时，继续全量全 速或全量减速（20 50ml/h）喂养，每天检测胃液 隐血试验1次，直至2次正常。血性胃内容物 100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。D级推 荐 胃肠动力不全： 胃残留液100ml时，加用胃复 安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（ D级推荐）。 超过24小时仍不能改善时，改为鼻 肠管或肠外营养（D级推荐）。 2009年美国肠外肠内营养学会（ ASPEN ） 推荐 -胃潴留250ml时应用胃动力药物。 -500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐 受性进行再评价。 神经科肠内营养患者特殊 -多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床， 误吸和吸入性肺炎的风险很高。 10、肠内营养输注停止 停止肠内营养输注 -根据吞咽功能评估结果。 洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养。 D级推荐 洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温水，观察所 需时间和呛咳情况。 级别评定标准 级 能顺利地1次咽下30ml温水 级 分2次以上，能不呛咳的咽下 级 能一次咽下，但有呛咳 级 分2次以上咽下，有呛咳 级 屡屡呛咳，不能全部咽下 注：正常： 级（5秒以内）；可疑： 级（5秒以上）或 级；异常： 、 、 级。 危重病人营养支持指导意见（草案） 1.危重症与营养支持 1.1危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织 器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢 紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影 响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持 的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和 逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成 改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成 ，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发 症。 1.2危重病人营养支持原则 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体 重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营 养不良（体重丢失10）是重症病人普遍存在的现象。应 激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究 表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛 素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明 显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、 MODS发生率及病死率明显下降。 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给 予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的 耐受能力。（E级） 1.3营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（ parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内 营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道 途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式 已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导 管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。有回顾性 调查（MICU）显示接受仅有50左右接受EN的重症病人可 达到目标喂养量（25 kcal/kgday）。经胃肠道途径供给营养 应是重症病人首先考虑的营养支持途径。 EN因为它可获得 与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发 症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应 考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 1.4危重病人能量补充原则 即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相 关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 值得注意的是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重 机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利 用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均 受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏 器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能 量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定 后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低 热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定 后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（ C级） 2肠外营养支持（PN） 21 应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应 选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病 人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症 病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，存在以下情 况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失 衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能 衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应 逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 22 经肠外补充的主要营养素及其 应用原则 【碳水化合物】每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦 可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳 酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇） 血症。 严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致 其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应 激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢 紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding） ，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特 别是对合并有呼吸系统损害重症病人，且葡萄糖供给量对于CO2产生量 的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状 态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低 非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策 略之一。 推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白 质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 22 经肠外补充的主要营养素及其 应用原则 【脂肪乳剂】长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT ）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA）。其浓度有： 10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉 毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状 态下的蛋白质合成。 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40 50，11.5gkgd，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充 量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此 外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂 肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2 ，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指 出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小 时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达 11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输 注。（B级） 22 经肠外补充的主要营养素及其 应用原则 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注 的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸 （NEAA）。EAA与NEAA的比例为1: 11: 3。鉴于疾病的 特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型 有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不 但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种 氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。 存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分的营养支 持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。 ICU病人 人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达 到1.21.5 g/kgday。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN 及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至 150100kcal:1gN。 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2- 1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100 150kcal:1gN。 （B级） 22 经肠外补充的主要营养素及其 应用原则 【水、电解质的补充】 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每 日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 。营养支持时应经常监测。 【微营养素的补充（维生素与微量元素）但目前对于微营养 素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更 明确的报道。 推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组 成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生 素（C级）及硒的补充量。（B级） 23 肠外营养支持途径与选择原则 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外 周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给 ，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容 量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的 病人，可采取经外周静脉途径。 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁 骨下静脉置管途径（B级） 3 肠内营养支持（EN） 3. 1 肠内营养应用指征 肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常 摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时 才考虑肠外营养。 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持 效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。通常早期肠 内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营 养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 【肠内营养的禁忌症】 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张 ，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时 ，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率 ，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内 营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用 肠内营养。 3 肠内营养支持（EN） 3.2 肠内营养途径选择与营养管放置 肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（ percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。 （1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食 的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 （2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的 发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。 （3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置 入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。 适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 （4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下 ，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减 少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十 二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压 的重症病人。 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（ B级） 3 肠内营养支持（EN） 肠内营养途径 误吸危险有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管 （PEJ） 经皮内镜下胃造口（ PEG） 时间长于6周 3 肠内营养支持（EN） 33 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部 感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎 的发生率明显下降（5% vs 23%，p0.05）。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小 时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留 量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注 或降低输注速度。 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠 内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物； 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度 逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最 好达到3045度。（D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 3 肠内营养支持（EN） 3.4 常用肠内营养的制剂选择 不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人 配 方主要营养物组成特 点适用病人 碳水 化合物 氮 源脂 肪 整蛋白 配方 双糖完整蛋白长链 或 中链脂肪酸 营养完全，可口， 价廉 胃肠道消化功能正常者 预消化 配方 糊精短肽或 短肽+氨基酸 植物油易消化、吸收，少 渣 胃肠道有部分消化功能者 单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者 免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼 油等 创伤 病人、大手术后病人 匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接 近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正 常功能 组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上 热卡 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人 膳食纤维 配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人 3 肠内营养支持（EN） 重症病人的营养支持营养制剂的选择 病人能经经口进进食吗吗? 胃肠肠是否有功能？ 肠肠外营营养 无 是 否 否 是 有 否 经经口进进食(能摄入80以上的营养) 消化吸收功能？预预消化配方 肠肠道功能问题问题 ？（腹泻便秘 ） 膳食纤维纤维 配方 是 高血糖？低糖配方 高血脂？低脂配方 需要限制水的摄摄入？高热热卡配方 标标准配方 是 是 是 否 否 热氮比k(cal:g) NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给 N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给 N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25 NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之 间浮动。 低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高 于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪 ，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血 糖。 常用肠内营养制剂 能量 Kg/l 蛋白 质 g/l 脂肪 g/l 碳水化合物 g/l 特点 瑞膳食纤维 ，高能，高蛋白 瑞代9003432120缓释 淀粉，低糖，适用于糖尿 病或者应激性高血糖病人 百普力10004010188短肽，含有一定氨基酸 能全力10004039123整蛋白制剂，多种规格0.75-1- 1.5kcal/ml 常用氨基酸 含氮量渗透压 mOsm/l 特点 8.5%乐凡命14g/l81018种平衡氨基酸 绿支安15.2g/l18种 肾必氨6.8g/l9种氨基酸 支链氨基酸3.6g/l肝昏迷 力肽3.87g丙氨酸-谷氨酰胺 常用脂肪乳剂 浓度能量 Kcal/l 特点 英脱利匹特20%2000长链 脂肪酸 英脱利匹特30%3000长链 脂肪酸 卡路20%2000中-长链 脂肪酸 创伤病人 脑外伤 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高 一项研究指出，大多数脑外伤病人在一周内 均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二 周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人 才能耐受足量肠内营养 早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TEN ）有时是困难的，而且应用不当可增加吸入 性肺炎的发生。 有两项研究证明，对颅脑损伤病人实施肠内 和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的 发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所 以，颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支 持的途径要重要得多。 创伤病人 脑外伤 推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经 空肠实施肠内营养。（C级） 虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎 没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示 ，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受 伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标 喂养量，第6天则病人可达到90%的目标喂养量， 而胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到 55%的目标喂养量。 例1-基本配方:满足成人(70公斤)生理需 要 液体量液体量 总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热 氮氮(g) (g) 糖糖(g) (g) 脂肪脂肪 (g)(g) (ml) (Kcal) (ml) (Kcal) 卡卡(Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 20%Intralipid 500 1000 10001000 100 100 7%vamin 1000 250 9.47%vamin 1000 250 9.4 25%Glucose 1000 25%Glucose 1000 10001000 10001000 250 250 SoluVitNSoluVitN 1 1瓶瓶 VitalipidVitalipid 1 1支支 AddamelAddamel N 1 N 1支支 合计合计 2500 2250 2000 9.4 250 1002500 2250 2000 9.4 250 100 例2-成人（限液） 水：1530 ml 热量：2100kcal NPC1750Kcal 氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml） 葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml） 脂肪：75g （30%脂乳250ml） 胰岛素：2562IU 本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透 压 1639mOms/l 例3-适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后 、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。 液体量液体量 总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热 氮氮(g) (g) 糖糖(g)