晕厥的诊治进展ppt课件

天津医科大学总医院1 晕厥的诊疗进展 2010 天津医科大学总医院心血管病中心 万 征 天津医科大学总医院2 晕厥诊断 重要性和困难性 q“The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up” q诊断困难 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412. 天津医科大学总医院3 “大夫终于发现我晕厥的原因啦.” I am really happy I had a recurrence 2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175. 天津医科大学总医院7 晕厥发病率与病因学 q 1/3晕厥患者病因不明 q 美国年新发晕厥50万例5 q 17万例反复发作晕厥6 q 7万例反复发作、原因 不明1-4 Linzer M, et al. Ann Intern Med. 1997;126:989-996. 不明原因 34% 心源性 心律、心脏结脏结构异常 18% 神经经系统统疾患 癫痫癫痫 、卒中、TIA等 10% 神经经反射介导导的 迷走反射，颈动颈动 脉窦窦反射，姿态态性 24% 直立性/药药物诱导诱导 的 植物神经经紊乱, 药药源性 11% 1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504. 1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504. 天津医科大学总医院8 1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23. 2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175. 3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189. 4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504. q Some causes of syncope are potentially fatal q Cardiac causes of syncope have the highest mortality rates 晕厥的重要性 晕厥由于 心源性 天津医科大学总医院9 晕厥对人类的影响 1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994. 焦虑/抑郁改变日常活动限制驾车换工作 73% 1 71% 2 60% 2 37% 2 Proportion of Patients 天津医科大学总医院10 困难性需要指南和建议 规范和指导临床工作 q晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制 复杂，涉及多个学科 q诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只 有2、3手资料 q在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大 q部分患者有猝死高危险性 天津医科大学总医院11 发生在运动中 天津医科大学总医院12 公布的主要指导性文件 q 2004年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断和治疗指南 q 2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述 q 2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会 循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案 ） q2009年 ESC 晕厥诊断和治疗指南（注：联 合EHRA，HFA，HRS制定，经欧美6个学会认 同，213篇文献） 天津医科大学总医院13 一过性意识丧失，TLOC Transient Loss of Consciousness 机制： 1、氧或代谢物质对 大脑供应不足 2、大脑电活动紊乱 天津医科大学总医院14 一过性意识丧失的主要类型 TLOC 非外伤性外伤性 （震荡） 晕厥 癫痫功能性 TLOC 少见原因和 癔症性发作 天津医科大学总医院15 晕厥定义 q晕厥的症状特征与定义： q短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速 q自行完全恢复，并且通常很快 q短暂的全脑灌注不足（心输出量和总血管阻力 ） Guidelines on Management (Diagnosis 71:14-18 天津医科大学总医院33 ILR记录心动过缓和停搏与症状一致 在ILR，再发晕发晕 厥致损伤损伤 和创伤创伤 的危险险 4.6% 天津医科大学总医院34 在ILR中病人猝死发生 天津医科大学总医院35 电生理检查适应证 建议议级别级别证证据 缺血性心脏脏病初始评评估提示心律失常性晕晕厥患者，除非已 有ICD确定指证证 B 束支传导传导 阻滞患者无创检查创检查 未能确诊时应诊时应 考虑虑 aB 晕晕厥前有突然短暂暂的心悸，无创检查创检查 未能确诊时应诊时应 考虑虑bB 在Brugada综综合征、ARVC和HCM患者可选择选择 性行EPbC 在高危职业职业 患者中，应应努力排除心血管晕晕厥，在选择选择 性病例行 EP bC 心电图电图 正常、无心脏脏病且无心悸的患者中不推荐EPB 症状间间隔4周的患者可考虑虑使用体外循环记录环记录 器aB 天津医科大学总医院36 UCG 适应证和诊断标准 建议议级别级别证证据水 平 适应证应证 怀怀疑结结构性心脏脏病患者UCG进进行诊诊断和危险险 分 B 诊诊断标标准 对严对严 重主动动脉瓣狭窄、梗阻性心脏肿脏肿 瘤或血栓 、心包压压塞、主动动脉夹层夹层 和先天性冠脉异常所 致晕晕厥 ，UCG具有独立的诊诊断价值值 B 天津医科大学总医院37 运动试验适应证和诊断标准 建议议级别级别证证据 适应证应证 劳劳力过过程中或之后很快发发作晕晕厥的患者应应行运动试验动试验C 诊诊断标标准 在运动动中或运动动后立即出现现心电图电图 异常或严严重低血压压并 复制晕晕厥，此时时运动试验动试验 有诊诊断价值值 C 在运动动中出现现莫氏二度II型、高度或完全AV阻滞，即使 没有晕晕厥，运动试验动试验 仍有诊诊断价值值 C 天津医科大学总医院38 神经系统检查适应证 建议议级别级别证证据水平 适应证应证 怀怀疑TLOC为癫痫为癫痫 所致时应时应 行神经经学评评估C 晕晕厥为为自主神经经功能障碍所致，为评为评 估潜在疾 病时应进时应进 行神经经学评评估 C 除非怀怀疑TLOC为为非晕晕厥原因所致，无指证进证进 行脑电图脑电图 、颈动颈动 脉超声、脑脑CT和MRI检查检查 ， B 诊断评估 反射或体位性 心脏性不能解释和SCD高风险 不可预测 或高频率 考虑 特异治疗 延迟治疗 根据心电 图证据 可预测或 低频率 健康教育 确保避免 触发因素 通常足以 心律失常 罪犯 心律失常 特异治疗 结构性心脏 或心肺疾病 潜在疾病 治疗 如：CAD, DCM, HOCM, ARVC, 通道病 根据指南考虑ICD治疗 晕厥的治疗 晕厥患者 治疗流程 天津医科大学总医院40 晕厥治疗的一般原则 q主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取 基础预防性治疗或加强治疗取决临床情况： 1. 晕厥病因 2. 复发可能性大小 3. 死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程 度 4. 复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大 小 5. 职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式 ） 6. 危害公共健康，如 汽车司机、飞行员等 7. 评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴 随疾病） 天津医科大学总医院41 反射性晕厥的治疗 （血管迷走、情景性和CSS） q非药物“物理”治疗成为新的一线治疗 q物理抗压法( Physical counterpressure manoeuvres, PCMs) q倾斜训练 天津医科大学总医院42 腿交叉使下肢肌肉绷紧 或下蹲升高血压 上臂绷紧 J Am Coll Cardiol 2009;53:174151 物理抗压法 倾斜训练： 开始2次/日，35分钟/次， 然后依症状每周缓慢增加， 靶目标：2030分钟/次，2次 /日，此后20分钟/次，34次/ 周，无限期推荐 J Am Coll Cardiol 2009;53:174151 天津医科大学总医院44 反射性晕厥的治疗 建议议级别级别证证据水平 对对所有患者解释诊释诊 断、使其放心，并解释释复发发的风险风险 C 有前驱驱症状的患者中应应行等长长PCMsB 心脏脏抑制为为主的CCS患者，应应考虑虑心脏脏起搏aB 大于40岁岁、反射性晕晕厥反复发发作，记录记录 到自发发性心脏脏抑制性反应应 患者应应心脏脏起搏 aB VVS患者如对对生活方式干预预无效可应应用米多君（甲氧胺福林）bB 对对患者教育倾倾斜训练训练 可能是有益的，长长期获获益取决于依从性bB 大于40岁岁、反复发发作不可预预期晕晕厥，倾倾斜诱发诱发 心脏脏抑制性反应应的 患者在其它治疗疗失败败后，可考虑虑心脏脏起搏 bC 在没有记录记录 到心脏脏抑制性反应时应时 不应应心脏脏起搏C 无指证证使用肾肾上腺能阻滞剂剂A 天津医科大学总医院45 建议议级别级别证证据 水平 必须须保持足够够的水盐摄盐摄 入C 如果必要应应考虑给虑给 予米多君（Midodrin）作为辅为辅 助治疗疗 aB 如果必要应应考虑给虑给 予氟氢氢可的松作为辅为辅 助治疗疗aC 可以行等长长PCMsbC 可以使用腹带带和/或连裤连裤 袜降低静脉血池bC 头头部抬高倾倾斜睡眠(l0度)可以增加液体容量bC 体位性低血压的治疗 天津医科大学总医院46 心律失常性晕厥的治疗 建议议级别级别证证据水平 心律失常性晕晕厥必须须接受针对针对 病因的治疗疗B 心脏脏起搏 SND患者晕晕厥证实证实 由窦窦性停搏（症状-心电图电图 相关）所致，且无可逆原因C SND患者晕晕厥伴有异常CSNRT (525ms) C SND患者晕晕厥伴无症状间间歇（3 秒）（排除训练训练 年轻轻人、睡眠和药药物）C 莫氏二度II型、高度或完全AVB伴晕晕厥B BBB且电电生理阳性（HV100ms, 24% AVB/4y ）晕晕厥(17% AVB/42m)B BBB和不可解释晕释晕 厥aC 有不可解释晕释晕 厥和无症状持续窦续窦 性心动过缓动过缓 的SNDbC 无任何传导传导 障碍证证据的不明原因晕晕厥患者不应应行起搏治疗疗C 天津医科大学总医院47 心律失常性晕厥的治疗（续） 导导管消融 RF 有SVT或VT，症状-心电图电图 相关且无器质质性心脏脏病（除外房颤颤）患者行RFC 房颤颤快速室率发发作导导致晕晕厥的患者可以行导导管消融治疗疗bC 抗心律失常药药物治疗疗 药药物，包括频频率控制药药，有指证证用于房颤颤快速室率发发作导导致晕晕厥患者C 有SVT或VT，症状-心电图电图 相关，且无器质质性心脏脏病（除外房颤颤）患者不 能导导管消融治疗疗或已经经失败时败时 可考虑药虑药 物治疗疗 aC ICD 有器质质性心脏脏病，记录记录 到VT的患者有指证证植入ICDB 陈陈旧心肌梗死在EP诱发诱发 持续续性单单形VT患者有指证证植入ICDB 有遗传遗传 性心肌病或通道病，并记录记录 到VT的患者应应考虑虑植入ICDaB 天津医科大学总医院48 SCD高危不能解释的晕厥患者 ICD适应证 临临床情况级别级别证证据水平 严严重EF降低或心衰的缺血性心肌病，根据ICD-CRT植入指南ICD 是有指证证的 A 严严重EF降低或心衰的非缺血性心肌病，根据ICD-CRT植入指南 ICD是有指证证的 A 高危肥厚型心肌病患者aC 高危右室心肌病患者aC 有自发发性型心电图电图 的Brugada综综合征aB 高