复杂性腹腔感染的处理ppt演示课件

复杂性腹腔感染的治疗 1 1 . . 复杂性腹腔内感染 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓 肿 有原发的感染灶 发生扩散，继发 细菌种类复杂 出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎 2 2 . . 化脓脓性 胆囊炎 ACST/肝脓肿脓肿 肠肠瘘 腹膜炎化脓脓性阑阑 尾炎 腹腔多发脓肿发脓肿 阴道直肠肠瘘 重症急性胰腺炎 3 3 . . 常见疾病与状态 肝胆系统 ACST：尤其是伴有胆漏 胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植 胆囊坏疽或穿孔： 肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散 4 4 . . 5 5 . . 胃肠道 食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏 胃漏：创伤或炎症引起 十二指肠漏：医源性或感染引起 小肠漏：造瘘口漏 结肠漏：感染或IBD 阴道直肠瘘：手术损伤 肠间脓肿：引流不畅致残余感染期 6 6 . . 7 7 . . 胰腺相关感染 重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染 8 8 . . Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 复杂性腹腔内感染常见微生物 病原菌患者%（n=1237） 兼性需氧革兰兰阴性菌 大肠肠埃希菌 71 克雷伯菌属 14 铜绿铜绿 假单单胞菌 14 奇异变变形杆菌 5 肠肠杆菌科 5 厌厌氧菌 脆弱拟拟杆菌 35 其他拟拟杆菌属 71 梭菌属 29 普雷沃登菌属 12 消化链链球菌属 17 梭杆菌属 9 真杆菌属 17 革兰兰阳性需氧菌 链链球菌属 38 粪肠粪肠 球菌 12 屎肠肠球菌 3 肠肠球菌属 8 金黄色葡萄球菌 4 1237例腹腔内微生 物学确诊的感染 9 9 . . 1010 . . 1111 . . 1212 . . 复杂腹腔感染的治疗 外科引流 抗生素 经验性 降阶梯 停止抗生素应用的指征 Sepsis处理 1313 . . 外科引流 基础的治疗 原则上外科感染需行引流(SAP例外) 耐药菌源于引流推迟 引流(Operation and/or MID)指征 消化道漏 难以控制的Sepsis 1414 . . 强化治疗48小时仍不能控制的感染 G 抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌 G 纠正贫血，Hb80g/l G 纠正低蛋白血症，30g/l G 负水平衡，消除第三间隙的液体 1515 . . 引流的方法选择 开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶 微创引流 包裹良好且具体表较近 残余感染难以施行手术 急性肾衰病人推迟手术 1616 . . 急诊或亚急诊外科引流感染灶 术前腹部增强CT“行军地图” 一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理 留置三腔或双腔引流管主动引流 留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等 1717 . . 1818 . . 外科引流对脏器的影响 手术导致毒素扩散，大量吸收 中毒性休克 心肌损伤：心脏骤停 呼吸：ARDS 肾脏：Septic ARF DIC 1919 . . 防止脏器损伤的措施 充分引流感染灶，但不过度 “无毒素”手术 “DCS”手术理念 术中可给予糖皮质激素 2020 . . 抗生素的选择与应用策略 抗生素 宿主 细菌 临床转归 微生物学(原发疾病及状态) 细菌 耐药性 药代动力学 ADME 给药方案 药效学 抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiotic Effects ) 联合 临床疗效 细菌清除 患者依从性 耐受性 费用/效益 不良反应 宿主 免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术 21. 2004年全球IAIs 病原菌监测 肠杆菌科 占占整个 革兰阴性 杆菌的 86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌 n=6156 22. 20022004年亚太地区IAIs病原菌监测 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 肠杆菌科占整个分离菌的82% (983/1198) 铜绿假单胞菌占9%(108/1198) 与全球的分布趋势相似 肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌 占分离菌的百分比(%) 23. 复杂性腹腔内感染的常用抗生素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 2424 . . 对金葡菌的体外抗菌活性比较 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 2525 . . 产产ESBL大 肠肠埃希菌 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星8704320.5 to 128 阿莫西林/克拉维 酸87016320.25 to 6421.142.536.3 头孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6 头孢他啶87016641 to 64-65.5 头孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9 亚胺培南146 to 8 左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1 美罗培南7270.060.120.06 to 32 米诺环素8704320.5 to 3252.314.633.1 哌拉西林/他唑 巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0 替加环环素87008 to 4 对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 2626 . . 肠肠杆菌属 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星28042320.5 to 128 阿莫西林/克拉维酸 280464640.12 to 644.73.092.3 头孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1 头孢他啶28048641 to 64-40.5 头孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5 亚胺培南4930.510.06 to 32 左氧氟沙星28040.12160.008 to 16 美罗培南23110.060.50.06 to 32 米诺环素28044320.5 to 3261.917.720.3 哌拉西林/他唑 巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1 替加环环素28040.520.008 to 3296.03.50.5 对肠杆菌属的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 2727 . . 鲍鲍曼不动动杆 菌 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6 头孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3 头孢他啶180664641 to 6418.57.873.8 头孢噻06 to 12810.511.178.4 亚胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6 左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8 美罗培南149932320.06 to 3233.95.560.6 米诺环素18060.580.5 to 32 哌拉西林/他唑 巴06 to 256 替加环环素18060.520.008 to 32- 对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 2828 . . 替加环素及对照药治疗不同感染的病死率 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 2929 . . 单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱 抗生素革兰兰阴性革兰兰阳性耐药药革 兰兰阴性 耐药药革兰兰阳性厌厌氧菌铜绿铜绿 假 单单胞菌 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂合剂 3代头孢 替加环素 糖肽类 碳青霉烯类 喹诺酮类 同一类中根据产物变化 具有体外活性 没有体外活性 30. 替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD 独立变变量评评价值值偏倚率 (95% CI)P 体重, q12h Vss = 639 L, 明显的组织摄取 静脉用药物80% 通过胆道排泄. 稳态血药浓度 0.01 0.1 1 10 024681012 给药后时间 (hr) 血药浓度log值 (g/mL) 替加环环素药药代动动力学特性 Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004. 33. 多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！ 在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检 出率高， G-菌以产ESBL菌株为主7 *在G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率 6723/42415 2011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为 导致患者发病及死亡的重要原因5 5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329. 多重耐药菌检出率 (%) ESBL (+)大肠埃希菌50.7 MRSA50.6 ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5 不动杆菌属*15.9 铜绿假单胞菌14.2 万古霉素耐药肠球菌 #1.4 KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌 34. 复杂腹腔感染病人的抗生素应用 初始经验治疗 充分外科引流后 残余感染或引流不畅 停止指征 35. 初始经验治疗 G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏 G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择 真菌不予考虑 重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素 36. 充分外科引流后 术后3-5天继续术前抗生素 抗生素调整 根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别 无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别 37. 残余感染或引流不畅 营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下 MDR和PDR细菌大量繁殖 非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽 发酵肠杆菌，肺克 特治星和替加环素首选 38. 腹腔内感染治疗指南 患者情况推荐的抗菌治疗疗 CA, 胆道外, 稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑 CA, 胆道外, 稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素 CA, 胆道外, 危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,胆道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类 CA, 胆道,稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑 CA,胆道,稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素替加环环素 CA,胆道,危重, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,胆道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类 稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环环素+氟喹诺酮类 危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或多 利培南+替考拉宁+