动脉瘤破裂手术时机课件

颅内动脉瘤破裂的手术时机颅内动脉瘤破裂的手术时机 华中科技大学华中科技大学 同济医学院同济医学院 协和医院协和医院 神经外科神经外科 朱贤立朱贤立 动脉瘤动脉瘤 ( (anneurysmanneurysm) ) 定义：定义： 血管壁的局部膨出血管壁的局部膨出 危害：危害： 1. 1. 破裂蛛网膜下腔出血破裂蛛网膜下腔出血( (SAH)SAH) 2. 2. 占位效应压迫颅神经、脑干等占位效应压迫颅神经、脑干等 引起颅压高引起颅压高 颅内动脉瘤的发病率颅内动脉瘤的发病率 尸检尸检 2.0 5.6 % 2.0 5.6 % SAH SAH 10 15.7 / 10 10 15.7 / 10万人万人 / / 年年 动脉瘤破裂占动脉瘤破裂占 SAHSAH总数总数 的的 51 % 51 % 约为约为 3.4 10.3 / 10 3.4 10.3 / 10万人万人 / / 年年 动脉瘤的分类动脉瘤的分类 1. 1. 以形态区分：以形态区分： 囊状动脉瘤囊状动脉瘤 占占99% 99% 有颈部、体部、顶部。属先天异有颈部、体部、顶部。属先天异 常、后常、后 天变性或原因不明，极少数为感天变性或原因不明，极少数为感 染外伤引起染外伤引起 梭形动脉瘤梭形动脉瘤 占占1% 1% 先天因素先天因素/ /动脉硬化动脉硬化 2. 2. 以大小区分：以大小区分： 微型微型( (术中术中) 25 25mm mm 动脉瘤的好发部位与命名动脉瘤的好发部位与命名 颅底颅底WillisWillis环，血管发出分支处或分叉处环，血管发出分支处或分叉处 前循环前循环( (颈动脉系统颈动脉系统) )动脉瘤动脉瘤 占占90%90% 后交通动脉瘤与前交通动脉瘤为最常见后交通动脉瘤与前交通动脉瘤为最常见, , 其次为大脑中动脉分叉动脉瘤其次为大脑中动脉分叉动脉瘤 后循环后循环( (椎基底动脉系统椎基底动脉系统) )动脉瘤动脉瘤 占占10%10% 基底动脉分叉动脉瘤为最常见基底动脉分叉动脉瘤为最常见 动脉瘤破裂死亡率动脉瘤破裂死亡率 首次破裂首次破裂 43 %43 % 其中死于其中死于2424小时内者占小时内者占74%74% 未手术病例死亡率未手术病例死亡率 1 1周内周内 25 %25 % 2 2月内月内 50 %50 % 5 5年内年内 70 %70 % 再破裂是死亡主要原因再破裂是死亡主要原因 外科治疗目的：外科治疗目的： 预防再破裂预防再破裂 再破裂发生率：再破裂发生率： 第第1 1周周 10 %10 % 第第2 2周周 12 %12 % 第第3 3周周 7 % 7 % 第第4 4周周 8 % 8 % 第第5-125-12周周 14 % 14 % 再破裂死亡率：再破裂死亡率： 41 46 % 41 46 % 死于死于1 1月内月内 24 % 24 % 2 2月内月内 34 % 34 % 1 1年内年内 38 % 38 % 动脉瘤再破裂的临床规律动脉瘤再破裂的临床规律 1. 1.距首次破裂时间越短，再破裂的机率越高，距首次破裂时间越短，再破裂的机率越高，6 6周后周后 ，再破裂的机率趋于低平，但后交通动脉瘤与前，再破裂的机率趋于低平，但后交通动脉瘤与前 交通动脉瘤在交通动脉瘤在6 6周后至周后至2020年内的再破裂为每年年内的再破裂为每年 34%34%，晚期死亡率为，晚期死亡率为67%67% 2. 2.入院时病情越重，入院时病情越重， 再破裂的机率越高再破裂的机率越高 3. 3.高血压增加再破裂机率高血压增加再破裂机率 舒张压舒张压 9090mmHg mmHg 再破再破 裂裂 25% 25% 109109mmHg mmHg 75%75% 4. 4.老年者，易于再破裂老年者，易于再破裂 5. 5.瘤体朝下者再破裂机率低于朝上者；瘤体粗短者瘤体朝下者再破裂机率低于朝上者；瘤体粗短者 高于细长者；后交通动脉瘤高于前交通动脉瘤高于细长者；后交通动脉瘤高于前交通动脉瘤 6. 6.首次破裂首次破裂6 6月后复查血管造影，瘤体增大或未缩小月后复查血管造影，瘤体增大或未缩小 者再破裂为者再破裂为39%39%，瘤体缩小者仅，瘤体缩小者仅9% 9% 影响手术时机的因素影响手术时机的因素 1. 1.神志障碍程度神志障碍程度2. 2.神经功能缺损神经功能缺损 3. 3.病期与病情发展趋势病期与病情发展趋势4. 4.血管痉挛血管痉挛 5. 5.颅内压与脑灌注压颅内压与脑灌注压6. 6.颅内血肿颅内血肿 7. 7.年龄与系统疾病年龄与系统疾病8. 8.动脉瘤的大小、形态与动脉瘤的大小、形态与 部位部位 9. 9.其他其他: :手术麻醉经验、监护条件、与家属的共识等手术麻醉经验、监护条件、与家属的共识等 动脉瘤破裂的病情分级动脉瘤破裂的病情分级 BotterellBotterell (1956) (1956) 级，级， 以神志障碍程度、有以神志障碍程度、有 无神经体征和颅内血肿为准无神经体征和颅内血肿为准 Hunt Hunt 和和 Hess Hess (1968) (1968) 提出以神志障碍程度、脑膜提出以神志障碍程度、脑膜 刺激征、神经功能缺损以及有无系统疾病和血管刺激征、神经功能缺损以及有无系统疾病和血管 痉挛为准痉挛为准 Lougheed Lougheed 和和 Marshall Marshall (1973) (1973) 修改修改 Botterell Botterell 的分级的分级 ，增加了，增加了0 0级和级和级，并对级，并对 0 0 级者附加级者附加 a a 或或 b b 标志，以表示无或有神经功能缺损标志，以表示无或有神经功能缺损. . 具体分级内容具体分级内容 如下：如下： 0 0a a 动脉瘤未破裂，动脉瘤未破裂， 无神经功能缺损无神经功能缺损 0 0b b 动脉瘤未破裂，动脉瘤未破裂， 有压迫引起的神经功能缺有压迫引起的神经功能缺 损，如动眼神经麻痹等损，如动眼神经麻痹等 a a SAHSAH后，无症状后，无症状. .神清，定向好，无脑膜刺神清，定向好，无脑膜刺 激征激征 b b SAHSAH后，有后，有SAHSAH所致轻偏瘫、失语以及因所致轻偏瘫、失语以及因 颞叶或枕叶受损的视野缺损等颞叶或枕叶受损的视野缺损等 a a SAHSAH后，神清，有头痛和脑膜刺激征后，神清，有头痛和脑膜刺激征 b b SAHSAH后，神清，有头痛和脑膜刺激征，有后，神清，有头痛和脑膜刺激征，有 SAHSAH所致局灶体征所致局灶体征 a a SAHSAH后，有神志模糊、嗜睡、定向障碍或后，有神志模糊、嗜睡、定向障碍或 躁动，无局灶体征躁动，无局灶体征 b b SAHSAH后，有神志模糊、嗜睡、定向障碍或后，有神志模糊、嗜睡、定向障碍或 躁动，有局灶体征躁动，有局灶体征 SAHSAH后，半昏迷，对痛刺激有反应，对语后，半昏迷，对痛刺激有反应，对语 音无反应，瞳孔对光反应存在，可有肢体超伸展音无反应，瞳孔对光反应存在，可有肢体超伸展 姿态姿态 SAHSAH后，昏迷，对痛刺激无反应，瞳孔对后，昏迷，对痛刺激无反应，瞳孔对 光反应消失，有肢体超伸展姿态，生命体征不稳光反应消失，有肢体超伸展姿态，生命体征不稳 动脉瘤破裂的手术时机动脉瘤破裂的手术时机 1. 1. 60706070年代，手术死亡率高，普遍主张须等待年代，手术死亡率高，普遍主张须等待2323 周后周后 手术；并片面认为等手术；并片面认为等2323周后手术才周后手术才 可获良好疗效可获良好疗效 2. 2. 统计显示统计显示, , 破裂破裂1 1月后情况良好者月后情况良好者, ,手术死亡率接近手术死亡率接近 于于 0 0 3. 3. 当时已有学者提出当时已有学者提出, , 对对或或级的病人不必等待级的病人不必等待, , 早期手早期手 术也可获良好疗效，但术也可获良好疗效，但 或或 级者须等级者须等 待待 4. 4. 7070年代末，日本学者首先对此提出挑战，主张对年代末，日本学者首先对此提出挑战，主张对 或或 级者也应早期或超早期手术级者也应早期或超早期手术(1-3(1-3天天 内或数小时内内或数小时内) ) 目前动脉瘤破裂的手术时机趋于：目前动脉瘤破裂的手术时机趋于： 1. 1.对对或或级的病人尽早手术，此类病人无论早期级的病人尽早手术，此类病人无论早期 或晚期手术均有或晚期手术均有95%95%以上获得良效。尽早手术可以上获得良效。尽早手术可 避免再破裂避免再破裂 2. 2.对对 或或 级病人应区别对待：入院后在数小时或级病人应区别对待：入院后在数小时或 1-31-3天内情况明显好转者，天内情况明显好转者， 应及时手术，可望获得应及时手术，可望获得 良好疗效；良好疗效；3 3天后，特别是天后，特别是1-21-2周后仍无改善者，周后仍无改善者， 预后不良预后不良; ; 不易选择手术时机。手术仍须取决于病不易选择手术时机。手术仍须取决于病 情变化趋势；病情不稳定者，倾向于及时手术。情变化趋势；病情不稳定者，倾向于及时手术。 其他因素如年龄、系统病、动脉瘤的部位与形态其他因素如年龄、系统病、动脉瘤的部位与形态 、手术者的经验与麻醉、监护等条件以及与家属、手术者的经验与麻醉、监护等条件以及与家属 是否取得共识等，也会影响手术的决定是否取得共识等，也会影响手术的决定 预防动脉瘤首次破裂预防动脉瘤首次破裂 尚无确定的统一认识，有认为：尚无确定的统一认识，有认为： 1. 1.对破裂动脉瘤施行外科治疗时，对术中发现的未对破裂动脉瘤施行外科治疗时，对术中发现的未 破裂动脉瘤应施行外科治疗。多发性占脉瘤的破裂动脉瘤应施行外科治疗。多发性占脉瘤的 18.5%(18.5%(血管造影血管造影) )和和22%(22%(尸检尸检) ) 2. 2.对无症状未破裂的动脉瘤对无症状未破裂的动脉瘤( (因其他疾病作因其他疾病作CTCT、MRIMRI 或或DSADSA等检查时发现等检查时