缺血性心肌病介入治疗ppt课件

1 缺血性心肌病的介入治疗缺血性心肌病的介入治疗 PCI for Ischemic CardiomyopathyPCI for Ischemic Cardiomyopathy 清华大学第一附属医院心脏中心清华大学第一附属医院心脏中心 黄超联黄超联 2 nBurch等于1970年正式命名 n冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化 n临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群 n1995年wHOISFC工作组将ICM定义为 n表现类似扩张型心肌病伴心功能不全 n但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损 nAS导致慢性长期心肌缺血,坏死,弥漫性心肌纤维化 n临床特征：心脏扩大,心律失常,心力衰竭 n冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病 n冠状动脉以多支病变,高度狭窄或完全闭塞为主 缺血性心肌病 ischemic cardiomyopathy, ICM 3 n预后不良,存活率低 n药物治疗效果差 nEF35%患者4年存活率35%一60% n广泛的CA病变是其生存期缩短的独立危险因素 n缺血性心肌病的发病率不断增高 n人口老龄化 n急诊PCI延长ACS事件HF患者的生存时间 缺血性心肌病 ischemic cardiomyopathy, ICM 4 二、主要危险因素二、主要危险因素 冠心病患者：冠心病患者： 60-70%60-70%有高有高 血压病史血压病史 ( (3-43-4倍倍) ) 高血压高血压 冠心病的病率冠心病的病率 高血压病人高血压病人 正常正常 吸烟 男性吸烟者 冠心病发病率 、病死率2-6 倍不吸烟者 糖尿病糖尿病 年龄 性别男:女 =2:1 血脂 异常 “三高一低” (2倍) 5 动脉粥样硬化的病因动脉粥样硬化的病因 n n 高年龄：多见于高年龄：多见于4040岁以上，岁以上，4949岁以后进展较快岁以后进展较快 。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病 于老年于老年 n n 高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDLLDL、 VLDLVLDL的增高和的增高和HDLHDL的降低，易患本病的降低，易患本病 n n 高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血 压者的压者的4 4倍，冠状动脉硬化病人倍，冠状动脉硬化病人6070%6070%有高血有高血 压压 6 临床分类 nPantely分类：限制型及扩张型 n限制型缺血性心肌病 n心室舒张功能减退为病生基础，即僵硬心脏综合征 n心影及心室腔增大不明显 n临床有心肌缺血及左心功能不全等表现 n心脏收缩功能正常或仅轻度受损 n扩张型缺血性心肌病 n心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现 n心绞痛见于病程的某一时期，每随HF症状的加剧而减轻 n心律失常 n以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞 n血栓性栓塞症状 n1424，好发于心房颤动及心腔明显扩大者 7 临床诊断 n凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现 ，且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因 后即应考虑 n肯定条件 n有患冠状动脉疾病的依据(心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性) n心脏明显扩大 n顽固性心力衰竭 n否定条件 n除外冠心病并发症(室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能 不全)引起的心力衰竭 n除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭 8 病理生理机制病理生理机制 n n 冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合 n n 缺血心肌致心室机械作功受抑缺血心肌致心室机械作功受抑 n n 冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联 n n 自主神经紊乱致心脏调控失衡自主神经紊乱致心脏调控失衡 n n 细胞因子损伤心室舒缩功能细胞因子损伤心室舒缩功能 n n 冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症 状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一 过性心衰过性心衰 n n 心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（LVEFLVEF）降低，）降低， 引起充血性心衰引起充血性心衰 n n MIMI时心衰与坏死心肌的部位和数量相关时心衰与坏死心肌的部位和数量相关 n n 坏死心肌坏死心肌20%20%，且处于非重要部位，且处于非重要部位，EFEF可正常可正常 n n 坏死心肌坏死心肌20%20%或累及重要收缩部位，或累及重要收缩部位，EFEF降低，患者心衰。降低，患者心衰。 9 冬眠心肌及其意义 n冬眠心肌 nhibernating myocardium n是指由于慢性冠状动脉血流减少所致的静息状态下可逆性 心肌的功能受损的状态 n存活的心肌，收缩功能慢性受损 n自我保护机制，灌注与收缩匹配 nCA严重狭窄时减轻心肌缺血及细胞损伤 n严重冠状动脉狭窄的患者十分常见 n核素心室造影检出结果 n52%的运动功能降低心肌节段 n7%无运动或反常搏动的节段 n病理检查为完全正常的心肌 n在有大量存活心肌的节段，严重受损的左室节段运 动功能在血管重建术后可迅速改善 10 冬眠心肌及其检测 n节段性室壁运动异常的节段鉴别 n冬眠心肌？或梗死瘢痕区？ n梗死区中有无存活心肌？ n存活心肌检测指标 n心绞痛史 n敏感性和特异性不够 n心电图 n非Q波MI、R波持续存在、持续T波倒置以及一过性Q波 n 18F-FDG-PET心肌代谢显像金标准 n金标准 n预示室壁运动改善敏感性88%，特异性73% n 99TC-MIBI/18F-FDG同时采集法（DISA）SPECT n多巴酚丁胺负荷超声心动图 n心脏磁共振 11 n未接受心肌再血管化的ICM患者的病死率高 n有心肌存活的条件下，血运重建降低死亡风险，有利于远期 生存 nSOLVD(Study of Left Ventricular Dysfunction)试验 n4510例患者中有35的患者CABG n3年随访中其总病死率较内科保守治疗低26% n当缺血或冬眠心肌与严重的冠状动脉狭窄相关，且狭窄的 远端血管腔比较通畅并适合外科血管旁路手术时，十分适 合施行CABG 血运重建治疗 12 多支血管病变的多支血管病变的PCIPCI治疗治疗 13 多支血管病变的多支血管病变的PCIPCI与与CABGCABG比较比较 n多支血管病变进行PCI治疗或CABG治疗，住院期间病死 率及心肌梗死的发生率差异无统计学意义 n长期病死率、心肌梗死的发生率在PCI治疗组更高，再 次血运重建率也高 14 多支病变并心衰患者血运重建比较多支病变并心衰患者血运重建比较 n多支病变并心衰患者CABG组与PTCA组住院病死率相似，围术 期事件发生率CABG组显著高于PTCA组 n远期随访5年无事件生存率CABG组显著高于PTCA组 n进一步分析提示远期生存更主要 n与血运重建是否完全有关，而不是受血运重建方法的影响 n在完全血运重建患者中，两组无事件生存率相似 15 DESDES时代多支病变的血运重建时代多支病变的血运重建 nARTS-2及SYNTAX等研究表明 nDES治疗MV病变术后第年的疗效明显优于裸金属支架 n对SYNTAX积分低和中等的多支血管病变患者，PCI可达到与CABG同样 的效果，不过对PCI积分高的患者，CABG效果优于PCI n对SYNTAX评分0-22分（胰岛素治疗的糖尿病患者除外）者，PCI是 CABG的有效替代 16 n n 年龄年龄5050岁，或病人超高龄（岁，或病人超高龄（8080岁）、全身岁）、全身 状态较差者因状态较差者因CABGCABG风险明显增高风险明显增高 n n 病变特征及心功能状态病变特征及心功能状态 n n 有利于有利于PCIPCI成功的病变特征成功的病变特征 n n 短病变、无钙化、无成角和血栓短病变、无钙化、无成角和血栓 n n 如如MVMV病变者每支冠状动脉中病变局限、病变者每支冠状动脉中病变局限、A/B1A/B1型简单病变型简单病变 n n 两支病变中仅一支两支病变中仅一支CTOCTO n n 伴有伴有LMLM病变、三支病变者有两支以上病变、三支病变者有两支以上CTOCTO、伴有左心功能不、伴有左心功能不 全或心室壁瘤的全或心室壁瘤的MVMV病变宜首选病变宜首选CABGCABG n n 对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者 n n CABGCABG后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者PCIPCI 适应症适应症 17 n n 全身情况全身情况 n n 伴伴DMDM的三支病变、尤其对病变累及的三支病变、尤其对病变累及LMLM或或LADLAD近端者近端者 n n 对年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、对年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、 估计存活时间有限者宜考虑行估计存活时间有限者宜考虑行PCIPCI n n 对合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计对合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计CABGCABG风风 险较大者宜首选险较大者宜首选PCIPCI n n 社会学因素社会学因素 n n 充分考虑病人及家属的意愿充分考虑病人及家属的意愿 适应症适应症 18 n n 术者所在医院的设备和经验术者所在医院的设备和经验 n n 对于既可行对于既可行PCIPCI、又可行、又可行CABGCABG双适应证的病人，要考虑和比双适应证的病人，要考虑和比 较所在医院施行两种治疗所必需的设备条件及人员力量较所在医院施行两种治疗所必需的设备条件及人员力量 n n 在在PCIPCI队伍具有良好的成功记录、丰富的围术期经验及娴熟队伍具有良好的成功记录、丰富的围术期经验及娴熟 的操作技术，而的操作技术，而CABGCABG技术力量相对弱的单位，尤其当技术力量相对弱的单位，尤其当MVMV病变病变 病人病情急重、来不及或无条件转送到病人病情急重、来不及或无条件转送到CABGCABG技术力量强的医技术力量强的医 院时，可首选院时，可首选PCIPCI n n 遵循原则遵循原则 n n 手术成功而不发生并发症的机率。手术成功而不发生并发症的机率。 n n 手术成功后病人症状改善和不良心脏事件减少的程度手术成功后病人症状改善和不良心脏事件减少的程度 n n 手术达到长期有效的机率。手术达到长期有效的机率。 n n 达到与达到与CABGCABG相同疗效而费用减少的可能性相同疗效而费用减少的可能性 适应症适应症 19 n n 缺血性心衰缺血性心衰 n n 致心衰原因中冠脉供血所占比重致心衰原因中冠脉供血所占比重 n n 冠脉供血导致功能变化的阶段冠脉供血导致功能变化的阶段 n n 血运重建及其程度对心功能的改善作用。血运重建及其程度对心功能的改善作用。 n n 心肌缺血所致心衰心肌缺血所致心衰 n n 症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度 n n 结合症状持续时间评价冠脉供血所占比重结合症状持续时间评价冠脉供血所占比重 n n 结合病史、结合病史、ECGECG、X X线、线、UCGUCG和和LVGLVG判断心功变化阶段判断心功变化阶段 n n 心肌坏死所致心衰心肌坏死所致心衰 n n 梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心肌顿抑、晚期有心室重梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心肌顿抑、晚期有心室重 构因素）判断冠脉供血所占比重构因素）判断冠脉供血所占比重 n n 结合病史、结合病史、ECGECG、X X线片、线片、UCGUCG和存活心肌量判断心功能变化阶段和存活心肌量判断心功能变化阶段 n n 有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作 用好用好 评估策略评估策略 20 n n 心衰预后的决定因素心衰预后的决定因素 n n 存活心肌量（冬眠心肌）存活心肌量（冬眠心肌） n n 心脏解剖和功能恶化程度心脏解剖和功能恶化程度 n n 患者的代偿和耐受性患者的代偿和耐受性 n n 决定血运重建的意义的因素决定血运重建的意义的因素 n n 冠脉供血范围冠脉供血范围 n n 冠脉供血部位冠脉供血部位 n n 冠脉狭窄程度冠脉狭窄程度 n n 血运重建范围内存活心肌量血运重建范围内存活心肌量 n n 完全血运重建完全血运重建 评估策略评估策略 21 n n ACS-ACS-处理处理“ “罪犯病变罪犯病变 n n AMIAMI时的时的IRAIRA引起引起UAUA的高度狭窄病变的高度狭窄病变 n n 稳定心绞痛稳定心绞痛 n n 首先处理供血范围和功能意义最大、最重病变首先处理供血范围和功能意义最大、最重病变 n n 如果如果2 2个病变个病变PCIPCI的难度相近，先扩张供血范围大病变的难度相近，先扩张供血范围大病变 n n 分期分期PCIPCI n n 一次完成多支血管风险大者，先处理一次完成多支血管风险大者，先处理“ “罪犯病变罪犯病变” ” n n 计划一次计划一次PCIPCI，但第一支血管，但第一支血管PCIPCI时间较长（时间较长（3h3h）、造）、造 影剂用量较多（影剂用量较多（400ml400ml）或病人不能耐受时，余下的）或病人不能耐受时，余下的 病变可在后期处理病变可在后期处理 n n 严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危病人严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危病人 ，宜分期实施，宜分期实施PCIPCI 治疗策略治疗策略 22 n n 不完全血运重建不完全血运重建 n n CTOCTO供血区无或仅有少量存活心肌供血区无或仅有少量存活心肌 n n 小分支（直径小分支（直径1.5mm1.5mm）、供血小范围心肌（、供血小范围心肌（10%10%以下）以下） n n 远端弥漫性病变不适合行远端弥漫性病变不适合行CABGCABG n n 高龄或严重心、肾功能不全的高危病人高龄或严重心、肾功能不全的高危病人 n n 有终末期消耗性疾病或晚期癌症病人有终末期消耗性疾病或晚期癌症病人 治疗策略治疗策略 23 并发症防治并发症防治 n n 难度和危险大，手术时间长难度和危险大，手术时间长 n n 术中应严密监测病人的血压、心电图和血氧饱合度术中应严密监测病人的血压、心电图和血氧饱合度 n n 尽量使病人舒适以保证操作顺利进行尽量使病人舒适以保证操作顺利进行 n n 为安全起见，可于对侧动、静脉插入为安全起见，可于对侧动、静脉插入7F7F鞘管以备临时起搏、鞘管以备临时起搏、 IABPIABP、血流动力学监测之用或同时经该鞘管快速补液、血流动力学监测之用或同时经该鞘管快速补液 n n 如出现血流动力学不稳定，可迅速更换大号动脉鞘管植入如出现血流动力学不稳定，可迅速更换大号动脉鞘管植入 IABPIABP导管导管 n n 对部分高危病人术前即应给予对部分高危病人术前即应给予IABPIABP及临时起搏以保证术中安及临时起搏以保证术中安 全全 n n 术中出现夹层或血栓形成时应尽快植入支架术中出现夹层或血栓形成时应尽快植入支架 n n 对支架内急性血栓形成者可紧急球囊扩张，必要时冠脉内注对支架内急性血栓形成者可紧急球囊扩张，必要时冠脉内注 射尿激酶射尿激酶1010万万U U5050万万U U（20min20min60min60min内）内） n n 球囊扩张的持续时间尽量缩短，以避免发生低血压及泵衰竭球囊扩张的持续时间尽量缩短，以避免发生低血压及泵衰竭 24 并发症防治并发症防治 n n 因因MVMV病变者多为老年，合并全身重要器官