周围神经损伤课件_8

周围神经损伤 杨宗德 定义 周围神经损伤是常见的外伤,可以单独 发生,也可以与其他组织损伤合并发生;周围 神经损伤后,受损伤神经支配的运动、感觉 和营养将发生障碍，临床表现为肌肉瘫痪, 皮肤萎缩,感觉减退或消失。 分型 闭合性损伤 从致伤原因分： 开放性损伤 缺血性损伤 药物及医源性损伤 神经传导功能障碍 从损伤部位 神经轴索中断 和功能分： 神经断裂 分型 闭合性损伤: 关节脱位或骨折,可挤压或牵拉神经,骨筋膜综 合征对神经血管压迫,锐利骨折端刺破和切割作用 致神经损伤,暴力冲击钝性挫伤,石膏外固定压伤浅 表神经. 开放性损伤: 锐器切割/火器伤致神经断裂,机器绞伤或撕脱 伤(这类损伤范围有时可达20-30cm),诊疗困难,预 后较差. 缺血性损伤:如止血带损伤 药物及医源性损伤:手术,注射药物 分型 从损伤部位和功能分 1,神经传导功能障碍:神经暂时失去传导功能,神经纤维不变性 表现: 运动障碍,但武肌萎缩 痛觉迟钝,但不消失 电生理正常,神经营养正常 数日或数周内完全恢复 2,神经轴索中断:轴索断裂,远端轴索和髓鞘变性，雪旺氏鞘完整 原因:钝性伤,持续压迫 表现: 运动感觉丧 肌肉萎缩 神经营养改变 多能自行恢复 重者需行神经内疤痕松解 3,神经断裂:神经完全断裂,神经功能完全丧失,需手术恢复 神经损伤的临床表现 1、运动功能障碍: A、迟缓性瘫痪:主动运动,肌张力,反射均消失 B、肌肉萎缩 C、特殊畸形:如桡神经损伤的垂腕畸形 神经损伤的临床表现 2、感觉功能障碍: A、神经断裂:触觉,痛觉,温度觉均消失 B、神经部分损伤:感觉减退,过敏,异常 C、神经支配区的交叉重叠 D、神经绝对支配区: 正中神经:食中指远节 尺神经:小指远节 桡神经:虎口区 神经损伤的临床表现 3、神经营养改变:即自主神经功能障碍 早期:血管扩张,汗腺停止分泌,潮红,皮温增 高,干燥。 晚期:血管收缩,皮肤苍白,皮温降低,觉寒冷, 皮肤光滑,指甲增厚,纵嵴,生长满,弯曲。 神经损伤的检查方法 两点辨别觉: 方法:闭目,分辨两点针刺的最小距离 手指近节4-7mm末节3-5mm实体感觉:辨别 物体的质地,形状,可代替视觉 神经损伤修复后,实体感觉难以恢复 汗腺功能检查： 方法:触诊,视诊 碘淀粉试验:碘+淀粉+汗液-蓝色 神经损伤的检查方法 神经叩击试验(Tinels试验) 意义:诊断神经损伤,判断神经再生情况 方法:叩击神经干,局部出现针刺样麻木,并向 远端 放射 原理:轴索再生快,髓鞘再生慢,使轴索外露 神经损伤的检查方法 神经电生理检查: 意义:判断神经损伤的部位,程度,观察神经的再生情况 种类,肌电图,体感诱发电位 肌电图检查: 将肌肉,神经兴奋四生物电流的变化放大,并描绘成图 正常肌肉松弛时:电静息(无电位,直线 轻度收缩:单纯相(单个,多个运动单线电位) 中度手术:混合相(单个重叠干扰) 最大收缩:干扰相(电位密集,杂乱/干扰) 神经损伤3周后:纤颤,正相电位 神经修复后:纤颤,正相电位减少,出现新生电位,恢复混合相,干扰相 神经传导速度:40-70m/秒,损伤后减慢或为0 体感诱发电位:用脉冲电刺激周围神经,引起冲动,传至大脑皮层的感觉,从 头部记录诱发电位 臂丛神经损伤,神经吻合初期,EMG测传导速度困难者,SEP可提高准确 率 神经损伤的治疗原则 闭合损伤： 多能自行恢复 开放性损伤但神经连续者 观察3个月,神经功能,电生理检查每月一次 治疗:药物,物理治疗,功能锻炼 神经探察修复指征: 观察3月无进展 功能恢复停止不前 连续两次电生理检查无进步 神经损伤的治疗原则 开放性损伤: 一期神经修复: 创口整齐清洁者,无缺损者,直接缝合,有缺损 者,神经移植 二期修复:碾压伤,撕脱伤,火器伤 方法:标记,固定伤口愈合后3-4周再作神经 吻合,感染者愈合2-3月后处理 常见周围神经损伤 臂丛神经损伤 致伤原因:牵拉伤,车祸伤,跌伤,难产牵拉上肢 特点:多为牵拉伤,损伤范围广(多神经损伤),部分为 不可逆性撕脱伤,手术效果差 上臂丛神经(颈5.6.7): 腋神经麻痹三角肌瘫 肌皮神经麻痹 肱二头肌瘫 正中神经、桡神经部分麻痹腕伸屈无力 常见周围神经损伤 下臂丛神经损伤(颈8,胸1): 尺神经、正中神经内侧头、前臂内侧皮神经麻痹,正中神经外侧头、桡神经部 分麻痹 手内在肌瘫:爪形手畸形,拇指不能对掌 手指屈肌障碍 手前臂尺侧麻木 Honners综合征:炎裂变窄,眼球下陷,瞳孔缩小,面部无汗 全臂丛神经损伤:整个上肢迟缓性瘫痪,感觉消失,反射消失 根性撕脱者:肩胛提肌/菱形肌/前锯肌瘫痪, Honners综合征 臂丛神经的感觉支配: 颈5-上臂外侧 颈6-前臂外侧,拇指,食指 颈7-中指 颈8-环小指,前臂内侧 胸1-上臂内侧中下部 臂丛神经的感觉支配: 颈5-上臂外侧 颈6-前臂外侧,拇指,食指 颈7-中指 颈8-环小指,前臂内侧 胸1-上臂内侧中下部 正中神经损伤 臂丛内侧束-正中神经内侧头 臂丛外侧束-正中神经外侧头 支配的肌肉:旋前圆肌,桡侧腕屈肌,掌长肌, 指浅屈肌,拇长屈肌,指深屈肌桡侧半,旋前方 肌,拇短展肌,拇短屈肌外侧头,拇指对掌肌 ,1.2蚓状肌 皮肤:掌心,鱼际部,桡侧三个半手指掌面和近 侧指间关节以远背侧皮肤 桡神经损伤 常见损伤部位：肘部、腕部 低位损伤(腕部）：拇指对掌功能障碍，手 掌桡侧和桡侧三个半手指感觉障碍。 高位损伤（肘部）：拇示中指屈曲功能障 碍，屈腕力弱，低位伤表现。 尺神经损伤 支配肌肉：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半 、小鱼际肌、全部骨间肌，3、4隐状肌， 拇收肌，拇短屈肌内侧头 支配皮肤：手掌、手背尺侧 小指、环指尺侧半 容易损伤的部位：肘部、腕部 尺神经损伤的临床表现 腕部（低位）损伤： 爪形手畸形，手指内收、外展障碍 手部尺侧、环、小指感觉障碍 肘上（高位）损伤： 低位伤表现 环、小指末节屈曲障碍，屈腕力减弱 治疗：疗效差，手内在肌功能恢复差 晚期：矫正爪形手畸形。 桡神经损伤 支配肌肉：肱三头肌、伸腕肌、指总伸肌 拇长短伸肌、旋后肌 支配皮肤：手背桡侧，拇指、食指近节指背 最常见损伤部位：肱骨中段、肱骨中下1-3交界处 表现：垂腕，伸指、伸拇障碍 前臂旋后障碍，虎口皮肤感觉障碍 骨间背侧神经（桡神经深支）损伤：没有垂腕 治疗：一般效果好。 下肢神经损伤 下肢神经由腰骶丛发出 股神经损伤 支配肌肉：髂腰肌、股四头肌、缝匠肌 皮肤：股前内侧，隐神经（股神经终末支 ）-小腿内侧 股神经损伤较少，一般为手术伤 表现：伸膝障碍 股前内侧，小腿内侧感觉障碍 治疗：尽早修复 坐骨神经损伤 由L4、5、S1、2、3神经根组成 臀部损伤： 股后部肌肉瘫 小腿、脚部肌肉瘫 屈膝、踝、脚趾运动丧失 足下垂 小腿后外侧、足部感觉丧失 足部神经营养改变 股部损伤：屈膝正常，余同臀部损伤相同 治疗：尽早修复 高位损伤效果差 胫神经损伤 原因：股骨髁上骨折、膝关节脱位、刀伤 表现：小腿后侧屈肌群瘫，脚底内在