肺炎肺脓疡课件

肺肺 炎炎 Pneumonia 掌握不同病原体感染肺炎的病因和发病机制、临 床表现、诊断及鉴别诊断、并发症、治疗。 肺 炎（Pneumonia）是指 包括终未气道、肺泡腔及 肺间质等在内的肺实质炎 症（ inflammation ），病 因以感染（infection）最 常见，其他可由理化因素 、免疫损伤、过敏、药物 等引起。 定义 Definition 肺炎的分类（ pneumonic categorization） 【病因分类】 一、感染性肺炎 1.细菌性肺炎：细菌性肺炎最为常见， 约占肺炎的 80%。 2.非典型病原体肺炎：军团菌、肺炎支 原体和肺炎衣原体等引起。 3.病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等。 5.其它病原体所致肺炎：立克次体、弓形 体、卡氏肺孢虫、肺吸虫等。 社区获得性肺炎 community acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP 二、 非感染性肺炎 由物理、化学和过敏因素等引起的肺炎： 如放射线可损伤肺组织，引起 放射性肺炎 （radiation pneumonia） 吸人化学物质，包括刺激性气体和液体，可引起 化学性肺炎（chemical pneumonia） 机体对某些过敏原发生变态反应或异常免疫反应， 可发生过敏性肺炎（allergic pneumonia） 【解剖分类】 （一）大叶性（肺泡性）肺炎（lobar pneumonia） 病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（Cohn 孔），向其它肺泡蔓延，使肺段的一部分或整个肺段、肺叶 发生炎变。 （二）小叶性（支气管）肺炎（bronchopneumonia; lobular pneumonia） 病原体通过支气管侵人，引起细支气管、终末细支气管 和肺泡的炎症。 （三）间质性肺炎（interstitial pneumonia） 由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分，不如其它 器官清楚，肺炎也常包括肺间质的炎症。 lobar pneumonia bronchopneumonia Interstitial pneumonia 社区获得性肺炎诊治指南社区获得性肺炎诊治指南 20072007 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患 的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质 ）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。 定 义 CAP 的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 重症肺炎诊断标准 出现下列征象中项或以上 者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极 救治，有条件时，建议收住ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg。 (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析 治疗。 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8. 一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究 中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺 炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3% 主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 阳性率(%) CAP 的病原体 中国成人CAP监测资监测资 料 总总共入选选 601例病人，分离获获得 259 株病原 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia 【临床表现】（clinical manifestation） 一、症状（symptom） 患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感 染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。 起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可 以升到3940，可呈稽留热，与脉率相平行。 90以上患者有咳嗽，开始为干咳，继而有痰，75%为 血痰（bloody sputum）或全口血痰，或出现特征性的“铁 锈色”痰（rust sputum）。 患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部、 腹部。食欲锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或黄疽 ，有时误诊为急腹症。 二、体征（physical sign） 患者呈急性病容，面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出 现单纯性疱疹。 当肺炎广泛，出现低氧血症，表现为气急、发绀。 有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点；巩膜黄染；颈有阻 力提示可能累及脑膜。 肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸 音；消散期可闻及湿罗音。 严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫 综合征和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、澹妄 、昏迷等，须密切观察，积极救治。 发病第510天，发热可以自行骤降或逐渐减退。 使用有效的抗菌药物可使体温在13天内恢复正常，病人顿 觉症状消失逐渐恢复健康。 【实验室和特殊检查】（lab. and esp. examination） 一、血常规检查（blood routine examination） 血白细胞计数多数在（1030） 109/L，中性粒细胞 多在80%以上，并有核左移或中毒性颗粒。 重症感染、年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计 数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。 二、病原学检查（aetiology examination ） 在抗菌药物使用前作血培养（bl.cul），20可呈阳性。 痰涂片（sputum smear）检查有大量中性粒细胞和革兰 阳性成对或短链状球菌，在细胞内者更有意义。 痰培养（sputum culture）在 24 48h 可以确定病原体。 三、X线检查（ X-rag examination） 早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 典型为大叶实变影（已少见），以叶、段分布的高密度浸 润影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中 可见支气管充气征（air bronchogram）。 肋膈角可有少量胸腔积液征。 在肺炎消散期， X线显示炎性 浸润逐渐吸收，可有片块区 域吸收较早，呈现“假空洞”征。 多数病例在起病34周后才完全 消散。 老年人病灶消散较慢，也可能成 为机化性肺炎。 治 疗 抗生素治疗： 首选青霉素 青霉素耐药肺炎链球菌( penicillin resistant treptococcus pneumoniae PRSA ） 头头孢孢曲松、莫西沙星、万古霉素 支持治疗、并发症治疗：注意肺外感染如脓胸等 重症肺炎的治疗：纠正休克、补充血容量、血管活性药物 维持血压、纠正水电解质平衡、糖皮质激素应用、强有力 的抗生素 葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 【临床表现】（clinical manifestation） 金葡菌肺炎的临床表现无特异性，存在很大差异。 婴幼儿起病多急骤，有高热、呼吸急促、紫绀，病情危重 需及时救治。 无基础疾病、平时身体健康儿童及成人患者常为急性起病 ，临床表现寒战、高热、胸痛、紫绀，痰为脓性，量多 ，带血丝；院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓 痰等。 病情重者可早期出现周围循环衰竭。 经血行播散引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现 及毒血症状为主，常可没有呼吸系统症状。 【实验室和特殊检查】（lab. and esp. examination） （一）外周血象（peripheral blood） 白细胞计数增高，常大于15109/L，伴明显中性粒细 胞核左移。 重症患者亦可出现白细胞减少。 （二）X线检查（ X-rag examination） 金葡菌肺炎的肺部X线表现较具特征性，吸人性感染者 主要表现有肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润、肺脓 肿、肺气囊、脓胸及脓气胸等。 X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的另一重要体征 血源性金葡菌肺炎两肺多发性小片状浸润、小液平、 小气囊及胸膜浸润等特点。 肺炎球菌性肺炎 密度高、一致性、支气管充气征阳性、往往单叶（段）性 金葡菌肺炎 密度高、蜂窝性、多灶性 治 疗 青霉素敏感：青霉素 MSSA（methicillin-susceptible Staphylococcus aureus） 苯唑西林、代头孢 MRSA （ methicillin resistant Staphylococcus aureus） 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 克雷伯杆菌肺炎 Klebsiella pneumonia 【临床表现】 （clinical manifestation） 起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，部分患者 有酗酒史。 主要表现为寒战、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等；痰液无 臭，粘稠，砖红色，冻胶样是肺炎克雷伯菌肺炎的特征。 早期全身衰弱较常见。 急性病容，常有呼吸困难甚至发绀，严重者可有全身衰竭、 休克、黄疽。 多数病人体温波动于39上下。 大叶性肺炎实变期，肺部检查可于相应部位发现实变体征， 语颤和语音传导增强，可有支气管样或支气管肺泡呼吸音。 湿罗音常见。 2010 年14家医院 5529 株克雷伯菌属耐药药率（%） 肺炎克雷伯杆菌可经验性选择的抗生素 碳青霉烯类、头孢派铜/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦 丁胺卡那、头孢吡肟、头孢西丁、左氧氟沙星 支原体肺炎 Mycoplasma Pneumonia 【临床表现】（clinical manifestation） 起病较缓，多数患者出现咽痛、头痛、肌肉酸痛、倦怠 乏力和纳差等。 发热一般在38左右，偶可达39。 咳嗽为本病的突出症状，常为阵发性刺激性呛咳，无痰 或偶有少量粘液痰，可有痰中带血丝。 体检可见咽部充血，鼓膜充血；可有颈部淋巴结肿大， 胸部异常体征少，约半数可闻及干、 湿性罗音。 少数病例可出现少量胸腔积液。 【实验室和特殊检查】 （lab. and esp. examination） 外周血象白细胞总数正常或轻度升高，细胞分类正常；部 分病例淋巴细胞轻度升高。 病原学检查痰、鼻和咽拭子培养可获肺炎支原体，但需3周 ，故不能作为早期诊断。 约50出现冷凝集试验（cold agglutination test）阳性。 血清中特异性抗体阳性。 X线检查肺部病变表现多样化，早期呈细网状，以后融合 成片状影，近肺门较深，以下肺野为多见；约半数以上病 例呈多发性小叶性分布，近1/2为单叶或单肺段分布，也可 为双侧性，有时浸润广泛、有实变；少数病例有少量胸腔 积液。 非典型肺炎抗生素选择 大环内酯类：阿奇霉素、红霉素 呼吸喹诺酮类：莫西沙星、吉米沙星 我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 抗菌药物选择 青壮年、无基 础疾病患者 老年人或有基 础疾病患者 需入院治疗、 但不必收住 ICU的患者 肺链、肺炎支原体、流感 嗜血、肺炎衣原体 肺链、流感嗜血、需氧G- 杆菌、金葡菌、卡他莫拉 肺链、流感嗜血、混合感 染（包括厌氧菌）、需氧 G-杆菌、金葡菌、肺炎支 原体、肺炎衣原体、呼吸 道病毒等 青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或 二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、 二代头孢单用或+大环内酯类、-内酰胺类 /-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；呼 吸喹诺酮类。 静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静 脉呼吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类/-内酰胺 酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞 肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类 不同人群 常见病原体 抗菌药物选择 需入住ICU 的重症患者 A组：无铜绿 假单胞菌感染 危险因素 B组；有铜绿 假单胞菌感染 危险因素 肺链、需氧G-杆菌、嗜肺 军团菌、肺炎支原体、流 感嗜血、金葡菌等 A组常见病原体+铜绿 头孢曲松或头孢塞肟+静脉大环内酯类、静 脉呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类、静脉-内酰 胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或+静脉大环 内酯类、厄他培南+静脉大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类+静脉大 环内酯类，必要时同时+氨基糖苷类；具有 抗假单胞菌活性的-内酰胺类+静脉喹诺酮 类；静脉环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷 类 我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 医院获得性肺炎的定义和及涵盖医院获得性肺炎的定义和及涵盖 患者入院 48小时后发生的肺炎，且入 院时未处于潜伏期。 HAP 还 包 括 VAP：患者在气管插管4872小时后发 生的肺炎。 本次感染前90天内因急性病住院治 疗，且住院时间 2天的所有患者； 居住在护理院或康复机构的患者； 本次感染前30天内接受过静脉抗生 素治疗、化疗或伤口护理； 透析门诊定期接受血液透析的患者。 HCAP 定义 ： 住院时间与 HAP 致病菌的关系 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 中国 16 家大型教学医院 HAP 临临床调查调查 HAP 的多中心、前瞻性调查研究结果 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 抗假单胞菌碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 抗假单胞菌氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素 一般根据 药敏表型 不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其他 2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案 肺 脓 肿 Lung Abscess 掌握肺脓肿的病因和发病机制、临床表现、辅 助检查、诊断及鉴别诊断、治疗 一、概念 肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染 肺组织的感染性炎症中心坏死、液化，排空形成肺脓肿。 临床特点为高热、咳嗽，脓肿破溃入支气管，咳大量脓臭痰。 X线显示有气液平面的空腔 二、病因及发病机制 肺脓疡病因与感染的病源学 病 因 吸入性肺脓疡（原发性） 肺部感染并脓腔形成（继发性） 菌血症/败血症（血源性） 膈下或肝脓疡转移 免疫低下者（AIDS、慢性肉芽肿疾病） 病 原 菌 G+球菌、G-杆菌、厌氧菌及其混合病原菌 结核分枝杆菌、克雷伯杆菌、星形诺卡菌 葡萄球菌、链球菌 大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫 为少见病菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌 吸入性肺脓肿 多见于有意识障碍，发生误吸的患者 上呼吸道炎性分泌物增多 病灶常为单发 好发于右肺，上叶后段和下叶背段 病原菌80%是厌氧菌，其中一半是兼性感染 化学 性吸 入性 肺炎 细菌 性吸 入性 肺炎 继发性肺脓肿 继发于某些肺内疾病 支气管堵塞 肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙 病原菌多为混合病原菌 血源性肺脓肿 多为败血症，脓毒菌栓血行播散至肺 肺脓疡 病灶多发，见于两肺外周部 病原菌多为葡萄球菌、链球菌 三、临床表现 急性肺脓疡 多有口咽部的感染灶，或手术、受凉等诱因 先有寒战、高热等感染中毒症状 后有咳嗽、10-14天以后咳大量脓臭痰 随着脓痰的排出，中毒症状减轻 部分患者有不同程度的咯血 体征：患侧可有湿罗音或实变体征，可闻及支气管呼吸音 慢性肺脓肿 病程大于3个月 咳嗽、中到大量脓痰 反复发热、咯血 可见贫血、消瘦等慢性消耗表现 可见杵状指 血源性肺脓肿 多有肺外原发的化