脊髓损伤的康复评定课件_3

第十六章 脊髓损伤的康复评定 脊柱的结构 脊髓节与椎骨对应关系： lC1C4大致与同序数椎骨同高 lC5T4与同序数椎骨的上一节椎体平 对 lT5T8与同序数椎骨的上二节椎体平 对 lT9T12与同序数椎骨的上三节椎体 平对 lL1L5平对第1012胸椎体 l骶髓和尾髓平对第1腰椎体 l脊髓损伤的表现：因 损伤水平和程度差异 ，可见损伤水平以下 躯干、肢体、皮肤感 觉、运动、反射完全 消失、括约肌功能障 碍等症状。 l运动障碍表现：根据 损伤的不同，可分为 四肢瘫、截瘫；完全 性瘫痪、不完全性瘫 痪。 脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI） l原因： 直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等，多见于 地震塌方等事故中的重物压砸、高空坠落和车祸 等情况 ）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神 经； 脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。 l发病率：在我国北京地区为6人/100万人口 ；在发达国家为10-50人/100万人口 根据临床表现可分为： l 1 脊髓震荡：也称脊髓休克 l神经细胞及神经纤维未受损害。 l损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹 l在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即 完全或大部分恢复。 l 2 脊髓损伤： l发生于胸12以上的脊柱骨折脱位引起 l损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消 失，大小便失禁。 l3 马尾神经损伤： l腰1以下的损伤属于马尾神经损伤。 l损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱失 去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功 能。 l脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及 的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“ 死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80% 的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。 l1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应 用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的 控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高， 平均存活时间延长。 面临新的挑战康复 l如何长期护理脊髓损伤患者？ l如何提高他们的生活自理能力和生活质量？ l如何使他们重返社会？ 第一节 脊髓损伤的临床评定 l运动系统检查 l感觉系统检查 l反射检查 l自主神经检查 （一）运动系统检查 l姿势和步态 与本体感觉、各部位肌力、肌 张力、小脑、前庭功能密切相关。 l肌营养状况 l肌力 l肌张力 l共济运动 指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮 替试验、指物试验 l不自主运动 不自主运动： l为随意肌的某一部分、一块肌肉或某些肌群 出现不自主收缩。是患者意识清楚而不能自 行控制的骨骼肌动作。 l临床上常见的有肌束颤动、肌纤维颤搐、痉 挛、抽搐、肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手 足徐动和扭转痉挛等。 l大脑皮质运动区及其下行纤维、基底节、脑 干、小脑、脊髓、周围神经以及肌肉各部的 病变均可引起不自主运动。 （一）感觉系统检查 感觉障碍表现： l感觉异常 l感觉倒错 l感觉过度 l感觉过敏 l感觉减退 l感觉缺失 不同感觉检查方法 l浅感觉 l深感觉 关节位置觉、振动觉 l皮肤综合感觉 实体觉、重量觉、两点辨别 觉图形觉 神经系统不同部位感觉改变 l神经末梢 l神经干 l神经丛 l神经根 根性疼痛 l脊髓后角 节段性、分离性感觉障碍 l脊髓前联合 痛温觉减退或缺失，但触觉及深感 觉保留 l传导束 l脊髓半横切损伤 同侧肢体运动和深感觉消失， 对侧肢体痛温觉消失 l脊髓完全横断性损伤 （三）反射检查 l深反射 l浅反射 l病理检查 二、脊髓损伤神经功能分类 92ASIA 标准主要内容包括以下四个方面： （1）脊髓损伤的水平 运动水平、感觉水平 （2）脊髓损伤的程度 （3）ASIA残损指数 （4）功能独立性评定 （1）脊髓损伤的水平 l脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓 损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反 映了脊髓损伤的严重性。 l脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依 据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤 水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不 完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓 损伤水平以下的肌力评分。 v感觉平面 是指身体两侧具有 正常感觉功能的最 低脊髓节段。 v椎骨平面 指X线检查发现损 伤 最严重的脊椎节 段。 v运动平面 指身体两侧具有正 常运动功能的最 低脊髓节段。 一、脊髓损伤水平的确定 第三节 脊髓炎的康复评定 1）感觉水平 l感觉水平 脊髓损伤后，保持正常感觉功能的 最低脊髓节段，即皮节。 l根据92ASIA标准确定的28个感觉位点的体格 检查来确定感觉水平。 感觉检查 l感觉检查必查项目：检查身体两侧各自的 28个皮区关键点。两侧感觉关键点的检查 部位如下（见图）。每个关键点要检查2种 感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分 别评定打分。即：0缺失；1=障碍 （部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏） ；2=正常；NT无法检查。 2）运动水平 l运动水平 脊髓损伤后，保持运动功能（肌 力3级或以上）的最低脊髓神经节段，即肌 节。 92ASIA标准确定人体左右各有10组关 键肌。 运动检查 运动检查必查项目：检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检 查顺序为从上向下。 lC5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） lC6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） lC7-伸肘肌（肱三头肌） lC8-中指屈指肌（固有指屈肌） lT1-小指外展肌（小指外展肌） lL2-屈髋肌（髂腰肌） lL3-伸膝肌（股四头肌） lL4-踝背伸肌（胫前肌） lL5-长伸趾肌（拇长伸肌） lS1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌） 第三节 脊髓炎的康复评定 脊髓损伤水平的评定 以运动为动为 准（3级级以上肌力）以感觉为觉为 准 C2锁骨上窝 C3锁骨上窝 C4 隔肌（肩锁关节顶 部） C5 肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌） C6 腕伸肌（腕桡侧 伸肌长及短头） C7 肘伸肌（肱三头肌） C8 中指末节指屈肌（指伸屈肌） T1 小指外展肌 T2腋窝顶 部 T3第3肋间隙 T4第4肋间隙，或平乳头连线 T5第5肋间隙（在T4、T6之间） T6剑突 第三节 脊髓炎的康复评定 脊髓损伤水平的评定 以运动为动为 准（3级级以上肌力）以感觉为觉为 准 T7第7肋间隙（在T6、T8之间） T8第8肋间隙（在T6、T10之间） T9第9肋间隙（在T8、T10之间） T10脐 T11第11肋间隙（在T10、T12之间） L1T12L2距离的一半（L2在股前之中点上） L2 髋屈肌（髂腰肌） L3 膝伸肌（股四头肌） L4 踝背屈肌（胫前肌） L5 拇长伸肌 S1 踝跖屈肌（腓肠肌） S2 膕窝中点 S3坐骨结节 S45肛周区 脊髓炎的康复评定 感觉功能评分 运动功能评分 肛门指检 l感觉：测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失 （即在病人的图上记录有或无）。用于判定损伤是 完全性还是不完全性。 l运动：检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收 缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无） ，这一检查只用于判断是否为完全性损伤。 3）脊髓损伤康复目标确定 脊髓损伤 水平基本康复目标需用支具轮椅种类 C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮 椅、平地可用手动轮 椅 C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮 椅、可用多种自助具 C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮 椅、残疾人专用汽车 C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐 T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上 T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐 L1同上，家庭内支具功能性行走同上 L2同上，社区内支具功能性行走同上 L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐 L4同上，可驾驶 汽车可不需轮椅同上 L5-S1无拐足托功能步行及驾驶 汽车足托或短下肢支具 （2）脊髓损伤的程度 l1）完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位 骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能 包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动 功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。 l2）不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下 的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能 存留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发 生完全性的横贯性损害。在临床上，不完全性脊髓 损伤有不同程度的恢复的可能。 （3）ASIA残损指数 lA：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留 。 lB：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5 无运动功能而有感觉的残留。 lC：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留 ，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 lD：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留 ，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。 lE：正常，运动、感觉功能正常。 （4）功能独立性评定 l为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能 力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采 用功能独立性评定（FIM）标准是必要的。 lFIM的运动项目共13项，包括：自身管理：有进 食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项 ；排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；转移 ：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项； 行进：有步行/轮椅、上下楼2项。 lFIM的认知项目共5项，包括：交流：有理解和表 达2项；社会认知：有社会往来、解决问题和记忆 3项。 Barthel 指数记分法 日常活动项动项 目独立 部分独立，需部 分帮助 需极大帮助完全不能独立 进进食1050 洗澡50 修饰饰（洗脸脸，刷牙、刮脸脸、梳头头）50 穿衣（包括系鞋带带等）105 0 控制大便105偶尔失控0（失控） 控制小便105偶尔失控0（失控） 用厕厕（包括拭净净，整理衣裤裤，冲水） 10 5 0 床椅转转移151050 平地行走45m15 105（需轮轮椅）0 上下楼梯1050 Barthel指数计分将ADL分为3级： n大于60分为良 n60-41分为中 n小于40分为差 脊柱脊髓损伤诊断 包括以下5个方面： l脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定 性； l脊髓损伤诊断：ASIA分类诊