滑膜病变等大大提高了骨关节炎的早期诊断率课件

骨 关 节 炎 汤志刚 定义：关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有 新骨形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消 失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音， 局部压痛及关节轻度肿胀为主要表现的疾病。 骨关节炎（osteoarthritis）系由于老年或其他 原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关 节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，临 床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。骨 关节炎的名称极多，如肥大性骨关节炎、退行性关节 炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病等， 国内统一使用骨关节炎。骨关节炎以手的远端和近端 指间关节，膝、肘和肩关节以及脊柱关节容易受累， 而腕、踝关节则较少发病。 简介 骨关节炎又称骨关节病，退行性变关节炎、增生 性关节炎、老年性关节炎等。它是一种由于关节软骨 退行性变引起的关 节疼痛和关节功 能障碍（包括关节 畸形）的中老年 常见疾病。我们所 说的骨刺、骨质 增生、罗圈腿、颈 椎病、髌骨软化 、腰椎病，比如由于 腰椎间盘退行 性变所引起的间盘突 出都属于骨关 节炎的范畴。 骨关节炎的主要病理改变为软骨退行性变性和消失 ，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形 成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。 该病在临床上，可分为原发性和继发性二类。原发性骨 关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变 ，继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢、内分 泌等疾病所引起。 骨关节炎可从20岁开始发病，但大多数无症状，一 般不易发现。骨关节炎的患病率随着年龄增长而增加， 女性比男性多见。世界卫生组织统计，50岁以上人群中 ，骨关节炎的发病率为50%，55岁以上的人群中，发病 率为80%。我国骨关节炎的发病情况约占总人口的10%， 为1亿人左右。1990年，我国只有4000多万骨关节炎患 者，而2000年已达到8000万，患者人数达到了亿多人 ,根据WHO预测，到二一五中国骨病患者将达到1.5亿, 中国将成为世界骨关节炎患病人数最多的国家之一。 症状 疼痛：疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍 的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活 动以后，休息 可以缓解。 随着病情进展， 关节活动可 因疼痛而受限， 甚至休息时 也可发生疼痛。 睡眠时因关 节周围肌肉受 损，对关节 保护功能降低， 不能和清 醒时一样限制 引起疼痛的 活动，患者可 能疼醒。 晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在。但和类 风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。 粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬， 如粘住一般，稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人 、下肢关节。 其他症状：随着病情进展，可出现关节挛曲、不 稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性 差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩以及骨刺等引起机械 性闭锁，可发生功能障碍。 病理 骨关节炎的体征 关节肿胀：因局部 骨性肥大或 渗出性滑膜炎引起，可伴 局部温度增 高、积液和滑膜肥厚，严 重者可见关 节畸形、半脱位等。 压痛和被动痛：受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜 渗出时。有时虽无压痛，但被动活动时可发生疼痛。 关节活动弹响(骨摩擦音)：以膝关节多见。检查方 法：患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查 关节上，关节活动时可感到“咔哒”声。可能为软骨缺失 和关节欠光整所致。 活动受限：由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉 挛以及关节破坏，可导致关节活动受限。 常见受累关节及其临床特点 手：手指关节的退行性变表现在远端指间关节的 Heberden“s结节，好发于中指和示指，第一掌指关节的退 行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛。Heberden“s结节的 发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但 可有活动不便和轻度麻木刺痛。 膝：原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。患者常诉 关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站 时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状 时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生 ，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。 脊柱：在颈椎，钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿 离椎间孔时受挤 压而出现反复 发作的颈局部疼 痛，可放射至 前臂和手指，且 可有手指麻木 及活动欠灵等。 椎体后缘的骨 赘可突向椎管而 挤压脊髓，引 起下肢继而上肢 麻木、无力， 甚而有四肢瘫痪。椎动脉受压时可出现基底动脉供血不 足的表现。胸椎的退行性变较少发生。在腰椎，腰45 ，腰5骶1是最易发生椎间盘突出之处，主要症状为腰 痛伴坐骨神经痛。脊柱的继发性骨关节炎多由于脊柱先 天性畸形、侧凸、骨折和骨结核等引起。 髋：髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见。继发性者常由股骨头 或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起 。临床表现主要为髋部疼痛，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代 偿性腰椎前凸，下背部疼痛，甚至不能行走。检查髋关节局部压痛，活 动受限，“4”字试验阳性。 骨关节炎的特殊类型 原发性全身性骨关节炎（primarygeneralizedosteoarthritis）：常 发生于绝经期妇女，有多数关节累及，常影响指关节和第一掌指关节， 一般均有急性疼痛阶段，有时易与类风湿性关节炎混淆，急性症状缓解 后，关节功能保持。 弥漫性原发性骨肥大症（diffuseidiopathicskele-talhyperostosis ）：多见于老年男性，骨赘大量增生，有时融合一起，临床症状不若X线 表现严重，病人诉述轻度疼痛和关节僵硬感，但能保持较好活动。X线诊 断有三项标准：连续四个椎体前侧部位钙化或骨化；无严重的椎间盘病 变；椎体边缘硬化；有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨部位可 见大的骨刺。 侵蚀性炎症性骨关节炎：好发于绝经期后妇女，主要侵犯手指间关节 ，偶尔亦累及掌指关节，表现为关节红、肿、热、痛、压痛等炎症表现 ，最终导致关节畸形与强直。X线检查可见关节间隙消失，骨赘和软骨硬 化，骨受侵蚀，软骨下板塌陷，关节严重变形硬化。 临床诊断 医技检查 1.该病患者血尿常 规检查和血沉 、粘蛋白、类风 湿因子等均在正 常范围。滑膜 液检查色泽、透明 度及粘蛋白凝 块试验正常，白细 胞计数为 （0.2-2.0）109/L，镜检 无细菌或结晶，但可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数 目可粗略估计软骨退化程度。 2.X线平片：一般有典型表现，主要为关节间隙狭 窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周 围骨内囊状改变等。在脊柱除上述改变外，如髓核突出 至上下椎体内形成软骨下结节，即所谓许莫氏结节（ Schmorl，s nodes），有时须与脊椎占位性病变鉴别。 3.CT和MRI检查：能清晰显关节病变，椎间盘突出 ，MRI还可发现软骨破坏、韧带病变、滑囊炎、滑膜病 变等，大大提高了骨关节炎的早期诊断率。 诊断依据 1.关节疼痛，活动加剧，休息后好转或出现“休息痛” 。 2.关节活动不灵活、僵硬，晨起或休息后不能立即活动 或出现摩擦声及关节绞锁现象等。 3.关节肿胀，主动或被动活动受限；浮髌试验阳性，髋 关节增大内旋角度疼痛加重。 4.病程长且严重者出现关节周围肌萎缩。关节畸形，膝 内翻，髋关节Thomas征阳性，手指远侧指间关节侧方增 粗，形成Heberden结节。 5.X线检查显示关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。后 期骨端变形，关节表面不平整；软骨下骨有硬化和囊腔 形成。 6.排除其他病变。 容易误诊的疾病 1.类风湿关节炎：多发生于年轻女性，首发“症状 ”多为对称性小关节疼痛、肿胀及晨僵。常伴有全身不 适和乏力。一般从四肢远端的小关节开始，然后发展到 慢性持续性对称性多个关节炎。常被累及的部位有双手 腕、掌指及近端指间关节，其他关节如肘、肩、膝、踝 、脚趾关节等也易被累及。 2.强直性脊柱炎：多在40岁以前发病，男性多于女 性。病人一般早期出现下腰部及臀部疼痛，晚期可发生 脊柱强直，活动受限，髋关节亦常受累，有时症状与骨 关节炎相似。关节疼痛常始于下肢大关节如髋、膝、踝 等，多为非对称性。骶髂关节病变是其突出的表现之一 。X线表现和骨关节炎有明显不同。 治疗 骨关节炎是骨关节生理性退化的表现，尚无逆转或 中止该病进展的药物。治疗的目的是减轻疼痛，缓解症 状，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，以防残废 。采用综合治疗，包括病人教育，药物治疗，理疗及外 科手术治疗。 一般治疗 宣传防病知识、保护关节：首先要让患者对该病有所 认识，体育锻炼要循序渐进，防止关节过度运动和负重 ，避免关节机械性损伤。严重时应制动或石膏固定，以 防畸形。减轻体重，使用把手、手杖以减轻受累关节负 荷。与职业有关者，应调换工作。进行有关肌肉群的锻 炼，可保持和改善关节活动，以增强关节的稳定性。 物理疗法：热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等 均可增强局部血液循环、缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症 状。牵引疗法对颈椎病神经根型患者效果较好，可以松 弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根相邻的组织形成粘 连，但须在专科医生指导下进行。 推拿和中药：祖国医学的推拿、针灸治疗在减轻骨关 节炎症状方面有明显效果。中药帖剂可活血止痛，有时 亦有良效。 药物治疗 改善症状的药物：镇痛剂如对已酰氨基酚有镇痛作用 ，但抗炎作用弱。非甾体抗炎药（nonsteroid antinflaammatory trugs，NSAIDs）有抗炎止痛的特点 ，用药后可减轻关节疼痛，改善关节活动度。 糖皮质激素：不宜全身用药，仅在对其他治疗无效， 关节有急性炎症发作表现或有关节周围滑膜炎，肌肤炎 等可给予关节腔内或病变部位局部注射。不宜反复使用 。同一部位二次注射间隔时间至少在3个月以上。 使用软骨保护剂：可缓解症状，维持和恢复关节功能 。如聚氨基葡萄糖（gly-cosaminoglycan）。 黏弹性补充疗法（viscosupplementation）：是向关 节腔内注射大分子量的透明质酸（hyaluronic acid， HA）溶液，减轻滑膜炎症，软骨破坏和改善关节功能， 阻断局部病变的恶性循环。 外科和关节镜下治疗 软骨碎片脱落到关节腔内，形成游离体，就是我们 平时说的“关节鼠”，可采用关节镜手术清除。关节镜 手术可以很好地鉴别和估计关节的病变程度，对关节腔 进行灌洗和清理，能清除关节腔内的游离体，使患者的 活动能力得到一定程度的改善。 各种矫形截骨术是用以改善关节力线平衡的。胫骨 截骨术主要用于膝关节内外翻畸形（即“O”型或“X” 型腿）的患者，通过手术使弯曲的腿尽量恢复到正常状 态。 如果患者病情发展到严重阶段，关节软骨丢失严重 ，关节间隙过小，关节功能丧失，严重影响日常生活， 经保守治疗无效，应考虑人工关节置换，主要是人工膝 关节和人工髋关节置换手术。通过关节置换能比较好的 恢复关节的活动能力，提高患者的生活质量，但人工关 节置换手术创伤较大，置换的人工关节的使用寿命也有 一定限度，并且手术费用较高。 食疗方法 骨关节炎，又称骨关节病、退行性关节炎和增生性 关节炎等,是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生 为主要特征的慢性关节病。常用食疗方法有： 1三七丹参粥 用法：三七 10-15克，丹参 15-20克,鸡 血藤30克洗净， 加入适量清 水煎煮取浓汁， 再把粳米 300克加水煮粥， 待粥将成时 加入药汁，共煮 片刻即成。 每次随意食用， 每日1剂。 功效：活血化瘀， 通络止痛。 主治瘀血内阻，经脉不利的关节疼痛。 2三七炖鸡用法：雄乌鸡1只，三七6克，黄芪10克 ，共纳入鸡腹内，加入黄酒10ml隔水小火炖至鸡肉熟。 用酱油随意蘸食，隔日1次。功效：温阳，益气，定痛 。主治膝关节炎，证属阳气不足者。 3猪肾粥用法：取猪肾1对洗净切片，人参6克核桃肉10克 与粳米200克加适量水共煮成粥，随意服用，每日1剂。功效： 祛风除湿，补益肾气。主治膝关节炎，证属肾气不足者。 4防风粥用法：取防风12克，葱白两根洗净，加适量清水 ，小火煎药汁备用；再取粳米60克煮粥，待粥将熟时加入药汁 熬成稀粥即成。每日1剂，作早餐用。功效：祛风湿。主治膝 关节炎，证属风湿痹阻者。 5桃仁粥用法：取桃仁10克洗净，捣烂如泥，加水研去渣 ，与薏苡仁30克，粳米100克同煮为粥，随意服用，每日1剂。 功效：益气活血，通利关节。主治膝关节骨关节炎，证属气虚 血瘀，阻滞关节者。 6冬瓜薏仁汤用法：冬瓜500克连皮切片，与薏苡仁50克加 适量水共煮，小火煮至冬瓜烂熟为度，食时酌加食盐调味。每 日1剂，随意食之。功效：健脾，清热利湿。主治膝关节骨关 节炎，证属湿热内蕴而湿邪偏盛者。 7葛根赤小豆粥：葛根15克，水煎去渣取汁，赤小豆20克 ，粳米30克共煮粥服食，适用于颈椎病颈项僵硬者。 8伸筋草鲳鱼汤：当归6克，伸筋草15克，板栗适量，与鲳 鱼一条共煮汤，食鱼饮汤。适用于颈椎病引起四肢麻木、足软 无力者。 预后 骨关节炎患者一般不引起功能残废，有少数患者终 身无症状；大多数患者症状局限于关节；极少数患者因 压迫神经根，引起相应的肢体神经根痛或传导感觉异常 。有神经症状者，多数经过休息或治疗可恢复，仅个别 遗留神经元性瘫痪。还有极个别患者因椎动脉受压，可 出现脑缺血症状。如处理及时、有效，这些症状可得到 控制