原发性肝癌外科治疗进展课件

原发性肝癌外科治疗进展 南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科 吴亚夫 1 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝癌外科治疗概况 l20世纪50年代提出了肝叶、肝段划分,为 临床开展规则性肝切除提供了解剖学基 础 l60年代肝移植在世界范围内广泛开展 l 70年代小肝癌的发现和切除,起因于甲胎 蛋白()的研究和应用 2 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝癌外科治疗概况 l80年代医学影像学(us、 、等)在临床上广泛应用,解决了 肝癌定位诊断、复发检测以及介入治疗 等问题 l90年代, 提出了肝癌治疗的个体化及序 贯治疗模式 l近年来重点研究肝癌转移复发的防治 3 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝癌外科治疗新进展 l无血切肝术 l规则性肝切除 l前入路肝切除 4 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 无 血 切 肝 术 5 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing l Couinaud 、段 门静脉主要分支、主肝静脉以及 下腔静脉周围， 第二、三肝门区域 中央型肝癌 6 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝脏外科的“禁区” 7 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝脏外科的“禁区” 8 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝右后叶肿瘤（段），侵犯下腔静脉 9 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 尾叶肿瘤，侵犯第二、三肝门 10 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 尾叶肿瘤，侵犯下腔静脉 11 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 中央型肿瘤的手术风险 l常规控制出血的方法(如pringle法)对中 央型肿瘤处理极为困难 l可引起的严重并发症 大出血 空气栓塞等 12 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 控制出血是中心问题 q从某种意义上讲，肝脏外科是建立 在对肝脏解剖不断认识的基础上， 围绕如何控制术中出血这个中心问 题而发展的 13 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 流出道 流入道 无血切肝术的解剖基础无血切肝术的解剖基础 14 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 无血切肝术的概念 l通过阻断流出、流入道血流，使肝脏处 于完全无血流状态后进行手术操作的一 类技术方法的总称 15 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 无血切肝术的目的 l获得无血的手术视野 l 减少术中出血 l 防止空气栓塞 l 提高肝脏肿瘤切除率 16 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 历 史 l1966年Heaney等首先开始常温下全肝血 流阻断实验研究 l1978年Hnguet等用此法行肝切除 l国内，吴孟超1979年开始有关常温下暂 时性全肝血流阻断的实验研究 17 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 历 史 l80年代始，吴孟超采用常温及低温灌注 全肝血流阻断技术施行中央型肝癌的肝 切除术 18 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 历 史 l80年代末，丁义涛等根据国内病人的特 点，将上述方法进行了技术改进，使之 更为安全、简便，是为改良式全肝血流 阻断技术 19 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 历 史 l1988年Pichlmayr 全离体切肝术 l1988年，吴孟超在国内外首次提出部分 离体肝切除术的设想，并发表动物实验 报告 20 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 历 史 l1992年，丁义涛于国内外首次将常 温下半离体切肝术应用于临床 21 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 常温下全肝血流阻断技术 22 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝门及肝下下腔静脉阻断 23 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 常温下全肝血流阻断技术 l血管阻断顺序 腹主动脉 肝十二指肠韧带 肝下下腔静脉 肝上下腔静脉 24 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 注 意 点 l为防止血液动力学变化太突然，阻 断和开放应逐渐进行 25 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 国内肝癌病人的特点 l多伴肝硬变，侧枝血管丰富 l游离腹主动脉费时、危险 l巨大肝占位推移，或肝右叶占位致左叶 代偿性增生，游离腹主动脉极难 26 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 常温全肝血流阻断的改良 l除不解剖腹主动脉外 ，余皆同常温下全肝 血流阻断肝切除术 27 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 低温灌注全肝血流阻断 28 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 半离体切肝术 29 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 半离体切肝术 l主要技术难点 肝上下腔静脉的离断和再吻合 l通过监测发现该术式术中血液动力学改变 与肝原位无血切肝术相仿 30 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 无血切肝术的主要问题 l全肝血流阻断时限 l手术方式的选择 l低温灌注的使用 31 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 阻断肝血流的最大时限 l通常认为，常温下“安全时限”为15-20 分钟。如有必要，可超过15-20分钟 l安全时限受多方面因素影响。有明显肝 硬变的患者应严格控制常温下阻断入肝 血流的时间 32 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 我们的观点 q手术出血量多少是影响肝切除后 早期预后的主要因素，因而，为 获得良好的视野，宁可延长肝热 缺血的时间，而不应使血液量丢 失过多 33 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝肿瘤切除的手术出血量 34 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 无血切肝术的选择 q无血切肝法分为两大类： 原位法 经典式，改良式，低温灌注法 离体法 全离体法，半离体法 35 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 原位无血切肝法 q相对较为简单，但肝脏后方 显露差，影响肿瘤切除率及 根治效果 36 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 离体无血切肝法 l肝脏后方显露好，可提高肿瘤的切除率，改善 其根治效果 l对于预后差的恶性肿瘤，尤其是一些良性肿瘤 还可以避免异体肝移植 l更利于无瘤技术发挥 37 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 离体切肝方法选择原则 l常规方法不能切除，而因各种原因不能 施行肝移植者的肝脏良、恶性肿瘤 l常规方法可以切除者，采用离体法的主 要目的应为获得更好的根治效果 38 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 低温灌注 l离体无血切肝术中，肝脏的低温灌 注应被视为标准程序 l但并不意味必须采用低温灌注 39 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 低温灌注 l可增加肝脏对缺血的耐受 l技术复杂，并发症多，应用不广 血液动力学影响较大 生化改变，以凝血机制方面改变最为明 显 术后膈下感染 40 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 我们的方法 l一般不用低温灌注 l间歇阻断肝蒂(Pringle法)，接近第二肝 门处再行全肝血流阻断离断腔静脉 肝硬化的患者侧枝循环丰富 热缺血时限的突破 41 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 如何选择止血方法 l肿瘤侵犯、包绕腔静脉采用离体法 l尽量采用简单、有效的方法 能通过常规方法解决，就不要采用无血切肝 法 能通过常温，或低温灌注全肝血流阻断解决 ，就不要采用离体法解决 常规方法不能切除，可考虑采用离体无血切 肝法 42 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 临床体会 l在中央型肿瘤的切除中，Pringle法仍是 主要的控制出血的方法 l 若肿瘤侵犯腔静脉，一般可行常温下全 肝血流阻断 43 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 临床体会 l若肿瘤侵犯腔静脉后方，可采用半 离体法 l术中B超在无血切肝方法的选择中具 有重要价值 44 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 评 价 l肝移植的发展已使肝脏外科的策略发生 改变 肝癌的肝脏移植 l无血切肝技术技术相对复杂，临床应用 应严格掌握适应证 45 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 规则性肝切除 46 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 定义 l规则性肝切除术是指预先切断病肝部分 的入肝血流后,按解剖上的肝段、区、半 肝或肝三区的范围切除肝组织。由于这 方法是沿解剖学上的界面切除相应的肝 组织,所以该手术也称为解剖性肝切除术 47 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 规则性肝切除 l不仅限于右半肝切除、左半肝切除、右 三区肝切除、左三区肝切除和左外区切 除等五种常见手术 l以肝段为本的肝切除手术也是规则性肝 切除的一种手术 48 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 规则性肝切除的优点 l断肝通过无血管界面可减少术中出血 l由于不会破坏大血管和胆管,就避免了术 后残肝有缺血或坏死 l术前和术中由于可决定要切除的肝段,可 保证切缘足够和保留尽量多的正常肝组 织,减少术后肝功能衰竭 l最符合防治肝内肿瘤播散的手段,减少术 后复发 49 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肝段为本的规则性肝切除方法 l表面解剖标志加术中超声 操作简单，但对肝内解剖要充分认识 l预先控制血管蒂的肝段切除 增加解剖操作，技术上较困难 l超声引导门静脉穿刺注射显色剂 50 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 规则性右半肝切除 51 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 规则性右半肝切除 52 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 规则性右半肝切除 53 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 规则性肝切除的评价 l在理论上,以肝段为本的肝切除手术要比 不规则性肝切除手术好 l但是我国大部分肝癌患者合并严重肝硬 化，肝功能代偿能力较差。不规则性肝 切除手术在以下的情况还是比较适用的 肿瘤位于几个肝段的交界处 肿瘤较小,在肝的边缘 54 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路肝切除术 55 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路肝切除术 l前入路肝切除术即先离断肝脏和切断出 入肝脏血管后再分离肝脏周围韧带的 肝 切除术式 l文献中报道的前入路肝切除术主要用于 右肝切除术,多为右肝巨块型肝癌,以及 尾叶肿瘤切除术 56 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 发展简史 lTonThatTung于1962年详细介绍了前入路 肝切除术的原则 l1977年等报报道采用“逆向法”在4 例病人中成功地进进行了肝切除术术 l1990年和1992年Ozawa等介绍绍采用“非常 规规入路”肝切除术术治疗进疗进 展期肝癌 57 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 发展简史 l2000年香港大学外科在1996年报报道25例 前入路右肝切除术术治疗疗肝癌的基础础上,再 次报报道了54例采用前入路右肝切除术术治 疗经验疗经验 及其随访结访结 果 l2001年Azoulay等详细介绍了前入路右肝 切除术或扩大右肝切除术技术,并报道了 在14例病人中应用情况。 58 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路右肝切除术术的手术术指征 l肿肿瘤体积积大,或肿肿瘤浸润邻润邻 近解剖结结构( 如腹后壁、右侧侧横膈、或右侧肾侧肾 上腺等) 使游离、翻起肝右叶困难难 l当肿肿瘤直接压压迫下腔静脉,常规规肝切除 术术有潜在危险险性 l尽管可以游离肝脏脏,但翻转转肝右叶可能扭 转转肝蒂引起对侧对侧 肝脏脏缺血时时 59 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 手术步骤 l在第一肝门门能够够解剖时应时应 先分离切断胆 囊动动脉和胆囊管,分别别解剖出右肝管、肝 动动脉右支和门门静脉右支,或沿肝门门部肝板 与Glisson鞘间间隙分离出右侧侧肝蒂,放置 阻断带带 60 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 手术步骤 l在第一肝门不能解剖时, 于肝十二指肠韧带放置阻断带。 沿肝脏正中裂自肝脏前缘向下离断肝实质直 至下腔静脉,离断过程中采用超声吸引刀( )完成,所有肝实质内小血管、胆管均 予以结扎, 在无超声吸引刀时也可采用蚊式钳钳夹法完 成肝实质的离断 61 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路右肝切除术 62 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路右肝切除术 63 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 64 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 65 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 66 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 67 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 68 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路肝切除术的优点 l肝切除过程中很少挤压肿瘤,减少了医源 性肿瘤脱落转移或血行转移的机会 l在分离切除肝肿瘤前先切断需要切除肝 叶的出入血流和胆管,进一步避免了术中 血行转移可能 l增加了肝癌切除率,使累及横膈、腹后壁 、右肾上腺或与这些组织紧密粘连的肝 癌病人得到了肿瘤切除机会 69 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路肝切除术的优点 l在肝切除过程中不需要反复翻转肝脏,减 少肝实质的缺血,最大程度地保持残留肝 脏的功能 l减少术中出血量,避免了大量出血造成的 术后肝功能损害 70 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 前入路肝切除术的评价 l符合肿瘤外科手术原则,对进一步提高肝 癌外科疗效有一定临床意义 l具有一定的手术风险，分离肝实质过程 中易损伤肝静脉致大出血，且手法压迫 止血较难 71 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 现有的治疗手段 l全身化疗 l介入栓塞化疗 l再手术 l无水乙醇注射 l其他方法 综合治疗 Drum Tower Hospital 72 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 肿瘤的局部物理治疗 l微波治疗 l冷冻治疗 l激光治疗 l超声聚焦 l射频治疗 冷循环射频 多极射频 单极射频 Drum Tower Hospital 73 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 冷循环射频治疗的原理 Drum Tower Hospital 74 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 仪器设备 Drum Tower Hospital 75 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing B超引导下射频 Drum Tower Hospital 76 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 典型病例 小肝癌 Drum Tower Hospital 77 Institute of Institute of HepatobiliaryHepatobiliary Surgery.Surgery. Nanjing Nanjing 手术中射频 Drum Tower Hospital 78 Insti