腹外疝课件_15

腹腹 外外 疝疝 一、概 论 概 念 体内某个脏器或组 织离开其正常解剖 部位，通过先天或 后天形成的薄弱点 、缺损或孔隙进入 另一部位，称为疝 （hernia）。 病 因 腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。 病理解剖 腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝 外被盖。 腹外疝类型： 易复性、难复性、嵌 顿性、绞窄性。 临床类型 易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容 易回纳入腹腔的疝，称易 复性疝。 临床类型 难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能 完全回纳入腹腔内，但并 不引起严重症状者，称难 复性疝。其中，腹内脏器 成为疝囊壁的一部分者， 称滑动性疝。 临床类型 嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹 内压突然增高时，疝内容 物可强行扩张囊颈而进入 疝囊，随后因囊颈的弹性 收缩，将内容物卡住，使 其不能回纳，这种情况称 为嵌顿性或箝闭性疝。 临床类型 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时 解除，肠壁及其系膜受压情 况不断加重，使动脉血流减 少，最后导致完全阻断，即 为绞窄性疝。此时，肠系膜 动脉搏动消失，肠壁失去光 泽、弹性和蠕动能力，变黑 坏死。 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠， 肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜 血管博动消失，肠管已发生血供障碍。 二、腹股沟疝二、腹股沟疝 概 念 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为 腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上 棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域 的腹外疝称为腹股沟疝。 腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内 环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟 管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后 向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 分 类 双侧腹股沟直疝 内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。 腹股沟管解剖 直疝三角 直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由 腹壁下动脉、腹直肌外 侧缘、腹股沟韧带三者 之间形成的一个三角区 。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋 膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。 发病机制 发病机制 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块 ，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用 手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块 并不出现，出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛 ，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的 急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。 临床表现 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊 疝块外形 椭圆 或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内 侧 嵌顿机会 较多 极少 斜疝与直疝的鉴别 分 型 I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹 横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周 围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不 完整。 III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹 横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 治疗 （一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管 深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医 用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。 本次课问题： 1.疝的易发诱因？ 2.疝的疾病进展及临床类型间相互关系？ 3.为何腹股沟疝男性发病高于女性？右侧高 于左侧？ 下节课预习问题： 1.哪些疝必须手术治疗，急诊手术指证？ 2.手术治疗要点，重要手术方式？ 3.嵌顿疝及绞窄疝处理原则？ 4.为何股疝女性发病高于男性且易于嵌顿？ 手术治疗 （二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊 。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前 方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。 3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方将腹 内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上 ，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹 内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上 ，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 McVayMcVay法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带 上。上。 ShouldiceShouldice法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环， 然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面 ，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其 括约肌作用，然后按括约肌作用，然后按BassiniBassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹 股沟韧带深面。股沟韧带深面。 手术治疗 （三）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 手术治疗 （四）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压 痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死 者。 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗： (1) (1) 不具有手法复位指征者。不具有手法复位指征者。 (2) (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死 并解除伴发的肠梗阻。并解除伴发的肠梗阻。 (3) (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情 确定处理方法。确定处理方法。 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一 般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。 真性复发疝 遗留疝 新发疝 在疝手术的部位再 次发生的疝 初次疝手术时，除 手术处理的疝外， 还有另外的疝。 手术后再发生的疝 ，疝的类型与初次 手术时相同或不同 ，但解剖部位不同 。 复发疝复发疝 三、股三、股 疝疝 概 念 疝囊通过股环、经 股管向卵圆窝突出 的疝，称为股疝 (femoral hernia)。 股管解剖 股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带 ，后缘为耻骨梳韧 带，内缘为腔隙韧 带， 外缘为股静脉。 临床表现 常在腹股沟韧带下方卵圆 窝处出现一半圆形隆起， 疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿 可迅速发展为绞窄性。 鉴别诊断 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 手术治疗 最常用的手术是McVay修补法 四、切口疝四、切口疝 概 念 切口疝 （incisional hernia） 是发生于腹壁手术切口处的疝 。临床上比较常见，占腹外疝 的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝 合技术、缝合材料、腹内压增 高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口 多见；其次为正中切口和旁正中切口。 临床表现 腹壁切口处膨隆，有肿块出 现。 较大的切口疝有腹部牵拉感 。 多数切口疝无完整疝囊，疝 内容物常可与腹膜外腹壁组 织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大 ，很少发生嵌顿。 治 疗 治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。 五、脐五、脐 疝疝 概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（ umbilical hernia）。 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或 脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的 情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为 少见。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为 啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊 颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成 人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者 较多。 治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿 ，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的 、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用 胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是 切除疝囊，缝合疝环。