心血管急诊时高血糖的处理

心血管急诊时高血糖的处理 中国人民解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣 1 1980年以后美国糖尿病死亡情况 National Center for Health Statistics,US. 1998 * Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes. 中风 癌症 心血管疾病 糖尿病 Age-adjusted death rate relative to 1980 140 130 120 110 100 90 80 70 60 19801984198819921996 2 糖尿病与心血管疾病 l70%的2型DM患者死于心血管病,而其中约一半 死于冠心病 l2型DM者心血管病死亡危险性较非糖尿病者高 2-4倍 l2型DM冠心病死亡危险性与非DM者急性心肌梗 死后1年内的死亡危险性相同 l冠心病患者是糖代谢异常的高危人群,而血糖 升高又是心血管疾病死亡率增加的危险信号, 两者之间的密切关系 3 l高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子 欧洲心脏调查研究对4961例冠心病患者进行了血 糖状况调查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试 验(OGTT)检测糖代谢状况 l高达2/3的冠心病患者合并高血糖 l如果单纯检测空腹血糖,会漏诊2/3的高血糖人 群 中国心脏调查共入组符合冠心病诊断标准的住院 患者3513例 l高血糖人群的比例约为76.9%(糖尿病52.9%和 糖尿病前期24.0%) l若不进行OGTT试验,仅依靠检测空腹血糖,将有 87.4%的糖尿病前期个体和80.5%的糖尿病患者 被漏诊 4 心血管系统并发症的治疗成本 Source: ISIS DM Therapy Monitor PhV Patient Interviews only includes TII DM patients with complications 5 降低HbA1c可以减少并发症的发生 视网膜疾病 肾病 神经病 大血管病变 17-21% 24-33% 16% 69% 70% 63% 54% 60% 41% A1c UKPDSKumamotoDCCT* 9 7%9 7%8 7% *DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Lancet. 1998;352:837-853. 6 心肌梗死拉开糖尿病序幕 l新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)和糖尿病 发生率显著增加 该研究分析了8291例患者资料。所有患者在过去 3个月中均发生MI，但均无糖尿病病史 26795人年随访（平均随访时间为3.2年） 结果显示 l998例（12）患者新发糖尿病 l7533例基线无IFG（空腹血糖6.1-7 mmol/L）患者中， 2514例（33）新发IFG或糖尿病 l如果将IFG血糖切点降至5.6 mmol/L,新发IFG患者比例 增加到3859例/6229例（62） 7 与基于人群的队列研究结果相比，该研究 中新近发作MI者中IFG和糖尿病年发生率显 著较高 lIFG（27.5对1.8） l糖尿病（3.7对0.8-1.6） 新发糖尿病或IFG的独立预测因素包括高 龄、高血压以及应用 受体阻滞剂、降脂 药物和利尿剂。生活方式独立危险因素包 括BMI较高、随访期BMI增幅较大、吸烟、 地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于1升 8 血糖水平可以预示心梗转归 l台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖 水平与预后独立相关 l与血糖正常者相比，血糖为140mg200mg /dl和 200 mg/dl的心梗患者30天内发生不 良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和 5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3、 15和18 l Ann Emerg Med 2007,49(5): 618 9 Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myocardial Infarction The Munich registry Schnell O, et al. Diabetes Care 2004;27(2):433- 460 10 l慕尼黑Academic Schwabing 医院心肌梗死登记调 研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程， 旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性 （如PTCA、支架、GPIIbIIIa受体拮抗剂、葡萄 糖胰岛素滴注等） l1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者 要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖 尿病患者与非糖尿病患者相比 总的住院死亡率(29 对 16，p 7 请糖尿病专家会诊 正常，随访 新诊断出来的DM或IGT， 伴或无伴代谢综合征， 请糖尿病专家会诊 22 l对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重 要 血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病 血糖高， HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病 情稳定了，再复查OGTT 只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血 糖控制在正常范围 避免低血糖，加强血糖监测 l一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子 控制血糖带来的益处 空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示 心血管危险性增加 23 胰岛素的使用 l胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对 一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段 l胰岛素治疗的方法因人而异 l胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖 扩血管 抑制血小板聚集 抗炎症 保护心脏 促进组织生长 l胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改 善适应技术与技巧 24 门诊病人开始胰岛素治疗原则 l 监测血糖：血糖仪，34次/日 l 小剂量开始：6 8u l 饮食和运动恒定 l 34天调节胰岛素1次 l 胰岛素剂量的调整：2 6u l 注意低血糖：注意症状性低血糖 25 胰岛素注射的途径 l皮下 l肌肉 l静脉点滴 l胰岛素泵 26 7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 5:00 35-40% 20-30% 35-40% 4-6 速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议 ：0.2-0.5单位/公斤体重/天 中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，建议初 始剂量为：46单位 3次短效1次中效胰岛素强化治疗方案 常用 胰岛 素治 疗方 案 27 胰岛素与口服降糖药 联合治疗的优点 l每日注射胰岛素12次，方便病人 l病人容易接受 l抵消胰岛素的增加体重副作用 l平稳降低血糖 28 经典的联合治疗方案 足量磺脲类 + 睡前一次中效胰岛素 磺脲类 + 双胍类 + 睡前中效胰 双胍类 + 胰岛素 拜唐苹 + 胰岛素 双胍类 + 拜唐苹 + 胰岛素 超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素 TZDs + 胰岛素联合治疗？ 29 联合方案中胰岛素的选择 早 午 晚 睡前 口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药 中效胰岛素 30R 口服降糖药 30R 50R 口服降糖药 50R 降糖药+胰岛素 降糖药 降糖药+胰岛素 30 联合方案中胰岛素的调整 l胰岛素0.10.2 iu /kg /日 l早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/3 l34日增减2 iu l胰岛素用量40 iu/日，停口服降糖药， 全部应用胰岛素 l重点监测午餐后2h血糖 31 National Institute for Clinical Excellence (NICE) Diabetes management guidelines. .uk 胰岛素及其治疗方案的选择 l 病理生理 l 个人经验 l 患者喜好 l 相对价格 l 顺应性 l 安全性 这些因素均可影响胰岛素种 类和治疗方案的选择，但是 目前这一方面的研究仍然较 少 32 单纯基础胰岛素治疗的局限性 n没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷 n缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高 n针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后 血糖控制 n这一方案不易达到长期血糖控制 33 胰岛素的临床应用 有多种胰岛素治疗方案可供选择 这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌 基础分泌和餐时分泌 如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案 时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模 拟基础的分泌 具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、 细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等 34 2型糖尿病的胰岛素治疗 磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则 可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中 效或长效胰岛素 可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂 中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%， 短效20%50% 胰岛功能很差者，同1型糖尿病 35 低血糖： 体重增加 皮下脂肪营养不良 胰岛素浮肿 胰岛素的副作用 36 胰岛素的副作用 胰岛素过敏 屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导 致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过 性，血糖平稳后可消失 胰岛素抗体 37 胰岛素治疗中注意的问题 n 低血糖 黎明现象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenon n 体重增加 4.0 kg/年 38 n 血糖监测：空腹 + 三餐后2h血糖 空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖 三餐前 + 三餐后2h+睡前+0:00AM +3:00AM 饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7 次血糖 n “宁高勿低”的原则 胰岛素治疗中注意的问题 39 n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽 n应用强化治疗模式（每日34次）控制好血 糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2 次，30R或50R） n注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理 想，不容易低血糖 n注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不 理想，容易低血糖 40 冠心病合并糖尿病治疗目标 l血压 收