水电解质平衡监测ppt课件

水、电解质平衡的监测 中南大学湘雅医院 王曙红 200915 一 水和电解质的分布 200915 体液的容量和分布 占体重 60% 占体重的占体重的 77%77% 200915 血浆(plasma) 5% 5% 组织间液15% (interstitial fluid) 15% 40% 40% 其它 细胞内液 (intracellular fluid) 细胞外液：20% (extracellular fluid) 200915 体液 细胞外液：Na+ / Cl- 细胞内液：K+ / HPO42- 体液的电解质成分 体液的渗透压 280310 mmol/L 200915 三部分体液的电解质含量 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 细胞间液 细胞内液 血 浆 Na+Cl- Na+Cl- Na+ Cl- K+ HCO3-HCO3- HCO3- HPO42- 蛋白质 蛋白质 Ca2+ Mg2+ 200915 水的平衡 摄入 （ml） 排出 （ml） 饮水 1000-1300 尿量 1000-1500 食物水 700-900 皮肤蒸发 500 代谢水 300 呼吸蒸发 350 粪便水 150 合计 2000-2500 2000-2500 200915 （五） 电解质平衡与调节 1. 1. 钠钠 细胞外液的主要阳离子，占细胞外液的主要阳离子，占90%90%以上以上 由食盐获得，由食盐获得，6-10g/6-10g/日日 肾脏调节钠离子的代谢肾脏调节钠离子的代谢 正常浓度正常浓度135-150mmol/L135-150mmol/L，平均，平均142mmol/L142mmol/L 200915 钠的生理功能 1、维持细胞外液容量和渗透压 2、酸碱平衡 3、神经肌肉应激性 200915 （六）体液平衡的调节 下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压 肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮：血容量醛固酮：血容量 200915 化验名称化验名称符号符号参考值参考值 血清钾血清钾K+K+3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 血清钠血清钠Na+Na+135-145mmol/L135-145mmol/L 氯氯Cl-Cl-98-110mmol/L98-110mmol/L 总钙总钙CaCa2.1-2.6mmol/L2.1-2.6mmol/L 渗透压渗透压280-310mmol/L280-310mmol/L 阴离子间隙阴离子间隙AGAG8-16mmol/L8-16mmol/L 常见血清生化检验名称和参考值常见血清生化检验名称和参考值 200915 水的生理功能 1调节体温 。 2运输物质 3促进物质代谢 4溶解物质 5润滑、缓冲作用 200915 二、水、钠代谢障碍的分类 200915 1. 根据体液的渗透压： 高、低、等渗性脱水 2. 根据血钠的浓度和体液容量 低、高钠血症, 正常血钠性水紊乱 200915 （一）高渗性脱水 定义定义: : 水和同时缺失，缺水多于失钠，水和同时缺失，缺水多于失钠， 血清钠高于血清钠高于150mmol/L150mmol/L，血浆渗透，血浆渗透 压高于压高于310 mmol/L310 mmol/L 200915 病 因 1. 1. 摄入水分不足摄入水分不足：吞咽困难、昏迷：吞咽困难、昏迷/ /意意 识障碍者识障碍者 2. 2. 丧失水分过多丧失水分过多：高热大量出汗、大：高热大量出汗、大 面积烧伤暴露疗法、大面积开放性面积烧伤暴露疗法、大面积开放性 损伤损伤 200915 病理生理病理生理：细胞内液减少，：细胞内液减少， 细胞外液轻度减少细胞外液轻度减少 200915 类型类型临床表现临床表现缺水程度缺水程度 轻度缺水轻度缺水口渴口渴，无其他症状无其他症状体重的 体重的2-4%2-4% 中度缺水中度缺水极度口渴、极度口渴、 尿尿 少、尿比重高少、尿比重高 皮肤弹性差，唇干，眼窝皮肤弹性差，唇干，眼窝 凹陷凹陷。 体重的体重的4-6%4-6% 重度缺水重度缺水躁狂，幻觉、躁狂，幻觉、 神志不清神志不清体重的 体重的 6%6%以上以上 临床表现-脱水相关症状 200915 实验室检查 1. 1. 尿比重高尿比重高 2. RBC2. RBC、HBHB、HCT HCT 轻度轻度 或正常或正常 3. 3. 血清钠血清钠：高于高于150mmol/L150mmol/L 200915 （二）低渗性脱水 定义：钠与水不成比例地丢失，定义：钠与水不成比例地丢失， 失钠多于失水失钠多于失水 血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L 血浆渗透压低于血浆渗透压低于280mmol280mmol/L 200915 病因 排出水钠过多：排出水钠过多： 1. 1. 长期应用排钠利尿剂等长期应用排钠利尿剂等 2. 2. 胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃 肠减压、肠瘘肠减压、肠瘘 3. 3. 大面积烧伤慢性渗液大面积烧伤慢性渗液 200915 200915 病理生理：细胞外液减少为主、病理生理：细胞外液减少为主、 血容量减少血容量减少周围循环衰竭周围循环衰竭 200915 按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度 血清钠血清钠 mmol/Lmmol/L 缺钠程度缺钠程度临床表现临床表现 轻度缺钠轻度缺钠 130-135130-1350.5g/Kg0.5g/Kg 疲乏头晕、手足麻疲乏头晕、手足麻 木、木、尿量正常或增尿量正常或增 多多，口渴不明显，口渴不明显 中度缺钠中度缺钠 120-129120-1290.5-0.75g/Kg0.5-0.75g/Kg 恶心、呕吐、恶心、呕吐、尿量尿量 减少减少 BpBp下降下降, P, P快，站立快，站立 性晕倒性晕倒 视力模糊视力模糊 重度缺钠重度缺钠 150mmol/L150mmol/L 310mmol/L310mmol/L 130mmol/L130mmol/L 280mmol/L280mmol/L 正常范围正常范围 血常规（血常规（RBCRBC 、HBHB、HCTHCT ） 轻度轻度 尿比重尿比重增高（早期）增高（早期） 尿钠、氯 尿钠、氯 尿比重低于尿比重低于1.0101.010 增高增高 实验室检查 200915 水钠紊乱的处理原则 1. 1. 补液总量补液总量 日生理需要量日生理需要量+ +已损失量已损失量+ +继续损失量继续损失量 （1 1）每日生理需要量：）每日生理需要量： 2000-2500ml2000-2500ml （2 2）已损失量）已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中 毒等需要的水和电解质。毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半先用计算量的一半 200915 高渗性脱水、等渗性脱水，按丧失体重的百分高渗性脱水、等渗性脱水，按丧失体重的百分 比估算。每丧失体重的比估算。每丧失体重的1%1%，补液，补液 500ml500ml。 200915 （3 3）继续损失量）继续损失量 包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液 体（损失多少，补多少）体（损失多少，补多少） 发热、出汗、气管切开者还应增加补液量发热、出汗、气管切开者还应增加补液量 体温每升高体温每升高1 1 时， 时， 从皮肤缺水从皮肤缺水3-5ml/Kg3-5ml/Kg， 中度出汗丧失液中度出汗丧失液500-1000ml, 500-1000ml, 其中含钠量其中含钠量1.25-2.5g1.25-2.5g 气管切开每日蒸发的水分相当于气管切开每日蒸发的水分相当于800-1200ml800-1200ml 200915 2. 2. 补液的类型补液的类型 （1 1）生理需要量：）生理需要量：1/41/4用生理盐水，用生理盐水，3/43/4用用 5%GS5%GS （2 2）已损失量：按缺水的类型）已损失量：按缺水的类型 高渗性脱水：用高渗性脱水：用5%GS5%GS或或0.45%0.45%盐水盐水 等渗性脱水：含钠的等渗液等渗性脱水：含钠的等渗液 低渗性脱水：含钠的等渗液，必要时高渗液低渗性脱水：含钠的等渗液，必要时高渗液 （3 3）继续损失量：生理盐水与糖按）继续损失量：生理盐水与糖按1 1：1 1补充补充 200915 三 钾代谢障碍 200915 、 正常钾代谢 钾的体内分布 细胞内 90%，骨骼7.6%，跨细胞液1% 细胞外液 1.4% 细胞内液：140-160 mmol/L 细胞外液：4.20.3 mmol/L 200915 * * 细胞内液的主要阳离子，占总量的细胞内液的主要阳离子，占总量的98%98% * * 主要从食物获得，主要从食物获得，2-3g/2-3g/日日 * * 尿中排出尿中排出 * * 正常浓度正常浓度3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 200915 2. 肾对钾排泄的调节 1) 肾小球的滤过 近曲小管和髓袢对钾的重吸收(90- 95%) 1) 远曲小管和集合管对钾平衡的调节 200915 钾的生理功能 1、维持细胞的新陈代谢 2、保持神经，肌肉兴奋性 3、对心肌的作用 高血钾心肌收缩力心脏停止在舒张状态； 低血钾室性心动过速与室颤心搏骤停 4、酸碱平衡 200915 血钾浓度 低钾血症： 3.5 mmol/L 高钾血症： 5.5 mmol/L (二)钾代谢障碍 200915 低钾血症 hypokalemia 高钾血症 hyperkalemia 原 因 和 机 制 跨细胞分 布异常 *碱中毒 *药物 *毒物 *低钾性周 期性麻痹 *酸中毒 *高血糖合并 胰岛素不足 *某些药 物 *高钾性周期性麻 痹 *假性高钾血症 钾的摄入 钾的排出 u经肾利尿剂、肾 小管性酸中毒、盐皮 质激素过多、 镁缺失 u肾外途径胃肠失 液，皮肤出汗 u肾排钾障碍 肾小球滤过率降低 远曲小管，集合管的 泌钾功能障碍 200915 低钾血症 hypokalemia 高钾血症 hyperkalemia 心肌 的生 理特 性 兴奋性： 传导性： 自律性： 收缩性： 兴奋性：，严重时 传导性： 自律性： 收缩性： 心电 图表 现 T波低平 U波增高 ST段下降 心率加快异位心律 QRS波增宽 T波高尖 P波和QRS波振幅降低 ，间期增宽，S波增深 多种类型的心律失常 对心肌的影响 200915 低钾血症 hypokalemia 高钾血症 hyperkalemia u骨骼肌兴奋性，肌 肉松弛无力 u胃肠道平滑肌运动 减弱，肠梗阻 u骨骼肌兴奋性先， 后 ，刺痛，感觉异常及 肌无力，甚至麻痹 对神经肌肉的影响 200915 低钾的处理原则 1. 1. 治疗原发病治疗原发病 2. 2. 补充钾盐补充钾盐 * * 轻度缺钾，尽量口服补钾，轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl10%KCl * * 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾（重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾（10%KCl10%KCl） 静脉补钾时的注意事项：静脉补钾时的注意事项： （1 1）见尿补钾（）见尿补钾（40ml/h40ml/h或或500ml/500ml/日）日） （2 2）浓度适宜（）浓度适宜（0.3%0.3%） （3 3）滴入勿快）滴入勿快 （20-40ml/h20-40ml/h，6060滴滴/ /分）分） （4 4）控制总量（）控制总量（60-80mml/60-80mml/日，日，6 6克克/ /日）日） （5 5）禁止静脉推注）禁止静脉推注 200915