肾移植护理课件

肾移植围术期护理 泌外科汤微 概述 肾移植通俗的说法又叫换肾。肾移植是把一个健 康的肾脏植入病人右下腹的髂窝内。因为右侧髂 窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。 一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉 管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量 不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合，血管吻合 后，放开全部阻断血管的血管钳，待新的肾脏供 血良好，便逐层缝合腹壁，完成手术。肾移植并 非新肾与旧肾的交换。 肾移植指征 一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方 法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植 治疗。但为了提高肾移植存活率，临床上选择合适的患者 较为严格，一般从病情、原发病种类、年龄等方面考虑。 Scr1326mol/L(15mg/dL)，Ccr5mL/min是肾移植的基 本依据。从原发病来讲，最常见的适合作肾移植受者的原 发病是原发性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性 肾和囊性肾病。年龄虽然不是选择的主要指标，但以在15 55岁的青壮年为好。 适应症 同种肾移植适于每个患有不可恢复的 肾脏疾病并有慢性肾衰竭的病人。常见的 有肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、 肾血管硬化症和多囊肾。此外还有外伤所 致双肾或孤立肾丧失者。 禁忌症 (1)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的 局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一 疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性 、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。 (2)全身严重感染、肺结核、消化性溃 疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因 在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾 病将迅速恶化。 供者的选择供者的选择 一一. .供者应符合的条件：无感染供者应符合的条件：无感染 性疾病、无恶性肿瘤、所供脏性疾病、无恶性肿瘤、所供脏 器无损伤、血型与受者相同或器无损伤、血型与受者相同或 符合输血原则、年龄一般小于符合输血原则、年龄一般小于 5050岁。岁。 受者应符合的条件受者应符合的条件 ：（：（1 1）尿毒症患者年龄范围最好在）尿毒症患者年龄范围最好在12-6512-65岁之间岁之间 ；患者年龄大于；患者年龄大于6565岁，但心脏、肺脏及肝脏器官岁，但心脏、肺脏及肝脏器官 功能正常，血压平稳，精神状态良好者，也可考功能正常，血压平稳，精神状态良好者，也可考 虑作肾移植术。虑作肾移植术。 （ （2 2）患者为慢性）患者为慢性肾炎尿毒症肾炎尿毒症终末期或其他肾脏终末期或其他肾脏 疾病而致的不可逆转的肾功能衰竭；疾病而致的不可逆转的肾功能衰竭； （ （3 3）经过血透或腹透治疗以后，尿毒症患者一）经过血透或腹透治疗以后，尿毒症患者一 般情况好，体内无潜在的感染病灶，能耐受肾脏般情况好，体内无潜在的感染病灶，能耐受肾脏 移植手术者；移植手术者； （ （4 4）没有活动性溃疡、肿瘤、肝炎及结核病史）没有活动性溃疡、肿瘤、肝炎及结核病史 ，也没有精神、神经系统病史的尿毒症患者。，也没有精神、神经系统病史的尿毒症患者。 （ （5 5）与肾源的组织配型良好的患者。）与肾源的组织配型良好的患者。 肾移植术前准备（肾移植术前准备（1 1） 充分透析充分透析: :维持血肌酐在维持血肌酐在353.6-353.6- 618.8618.8 mol/L,mol/L,保持保持电电解解质质在正常范在正常范 围围. . 纠纠正正贫贫血血: :使血使血红红蛋白在蛋白在70g/L70g/L以以 上上. . 控制血控制血压压: :低低盐盐. .低脂低脂. .优质优质 蛋白蛋白饮饮 食食, ,适当限制适当限制饮饮食品种食品种. . 预预防防. .控制感染控制感染: :积积极极预预防并防并查查找潜找潜 在感染灶在感染灶, ,及早有效及早有效处处理理. . 肾移植术前准备（肾移植术前准备（2 2） 常规术前检查常规术前检查: :髂血管彩超髂血管彩超. .肝胆胰肝胆胰 肾泌尿系肾泌尿系B B超超. .胸片胸片. .心电图心电图. .凝血全凝血全 套套. .三大常规三大常规. .传染病化验传染病化验. . 配型配型: :查查ABOABO血型血型. .组织配型组织配型 (HLAPRA(HLAPRA淋巴毒淋巴毒), ),淋巴细胞毒性淋巴细胞毒性 试验低于试验低于10%;HLA-DR10%;HLA-DR位点相配者位点相配者. . 肾移植术前准备（肾移植术前准备（3 3） 监护室地面监护室地面, ,墙面墙面, ,用物用物, ,仪器仪器, ,病床等进行认真擦拭消毒病床等进行认真擦拭消毒; ; 监护病房空气消毒监护病房空气消毒; ; 用物消毒用物消毒: :大单大单, ,被罩被罩, ,枕套枕套, ,病人衣病人衣, ,隔离衣等高压消毒隔离衣等高压消毒; ; 被褥被褥, ,枕芯紫外线照射或日光曝晒枕芯紫外线照射或日光曝晒; ;便器便器, ,量桶量桶, ,拖鞋浸泡消毒拖鞋浸泡消毒 ; ; 常用用品常用用品: :监护仪监护仪, ,输液泵输液泵, ,中心静脉压测量装置中心静脉压测量装置, ,吸痰装置吸痰装置, , 尿量桶尿量桶, ,水量杯及特护记录等水量杯及特护记录等, ,气垫床气垫床, ,雾化吸入器雾化吸入器, ,彩超等彩超等; ; 药品准备药品准备: :甲强龙甲强龙, ,抗生素抗生素, ,硝普钠硝普钠, ,多巴胺多巴胺, ,心痛定心痛定, ,氯化钠氯化钠, ,葡葡 萄糖酸钙萄糖酸钙, ,速尿速尿, ,氨茶碱氨茶碱, , 林格氏液林格氏液,5%,5%葡萄糖葡萄糖,5%,5%碳酸氢钠碳酸氢钠 等等. . 充气垫床充气垫床, ,铺手术床铺手术床, ,准备中心静脉测压装置准备中心静脉测压装置, ,安装氧气表安装氧气表, ,准准 备好监护仪备好监护仪, ,输液架输液架. . 肾移植术前护理(一) （1）心理护理：受者在移植前的心理反应是否健 康，往往影响移植后的身心状态因此，应鼓励 病人增强其战胜疾病的信心 （2）协助病人做好术前各项检查，血型及HLA配 型等 （3）补充营养：病人进适量蛋白，高维生素，低 盐饮食，以增强抵抗力； （4）术前准备：遵医嘱预防性应用抗生素，以及 免疫抑制药物； 肾移植术前护理(二) （5）术前12天将病人移至隔离房间，避 免交叉感染； （6）术前晚温盐水灌肠1次，约600ml，给 予镇静药物，以保证充足的休息和睡眠 （7）术日晨置导尿管，以便术中及术后观 察每小时尿量，术日晨测量体重，体温及 血压，并记录 (8) 常规血透患者，移植之前24小时内必 须充分透析一次，以清除体内的代谢产物. 异位肾移植术异位肾移植术 一般选择右髂窝作为移植部位一般选择右髂窝作为移植部位. . 髂窝内肾移植的优点髂窝内肾移植的优点: : 1 1 局部解剖关系清楚局部解剖关系清楚, ,易暴露易暴露, ,易操作易操作. . 2 2 供肾位于腹膜外供肾位于腹膜外, ,对病人干扰少对病人干扰少. . 3 3 移植物位置表浅移植物位置表浅, ,便于观察移植肾的变便于观察移植肾的变 化化, ,进行影像学检查及活检进行影像学检查及活检. . 4 4 发生并发症时发生并发症时, ,容易处理容易处理. . 术后护理术后护理 1 1 接诊手术病人接诊手术病人 2 2 观察生命体征观察生命体征 3 3 循环补液循环补液 4 4 术后常规化验术后常规化验 5 5 基础护理基础护理 6 6 术后并发症术后并发症 7 7 术后常用腰术后常用腰 一一. .接手术病人接手术病人 1 1 将病人平稳搬运至病床将病人平稳搬运至病床( (注意保护引流管注意保护引流管) )上上; ; 2 2 去枕去枕6 6小时小时, ,平卧平卧1-21-2天天; ;肾移植侧下肢屈曲肾移植侧下肢屈曲1515 2525度，以减少切口疼痛和血管吻合口张力度，以减少切口疼痛和血管吻合口张力; ; 3 3 给予持续心电监护给予持续心电监护, ,观察并记录生命体征观察并记录生命体征; ; 4 4 接尿袋接尿袋, ,保持尿管及伤口引流管的通畅保持尿管及伤口引流管的通畅, ,观察引流观察引流 情况情况; ; 5 5 保持快速通畅的补液保持快速通畅的补液, ,按循环补液原则输液按循环补液原则输液; ; 6 6 测中心静脉压测中心静脉压; ; 7 7 观察伤口是否渗血观察伤口是否渗血; ; 8 8 观察病人意识观察病人意识; ; 9 9 交接镇痛泵交接镇痛泵, ,询问疼痛情况询问疼痛情况. . 二二. .监测生命体征监测生命体征 血压血压: : 适当的补液速度维持稳定而偏高的血压适当的补液速度维持稳定而偏高的血压. .收收 缩压缩压130-150mmHg,130-150mmHg,舒张压舒张压90-100mmHg.90-100mmHg. 体温体温: : 一般不发热一般不发热, ,体温升高首先警惕排斥反应发体温升高首先警惕排斥反应发 生生, ,然后是呼吸道感染然后是呼吸道感染. . 观察记录每小时血压观察记录每小时血压, ,脉搏脉搏, ,呼吸变化呼吸变化, ,体温每体温每6 6小时小时 测一次测一次, ,必要时随时测量必要时随时测量. . 中心静脉压监测中心静脉压监测: : 正常正常5-12cmH5-12cmH 2 2 O,O,早期每早期每2 2小时测小时测 一次一次, ,如尿量稳定如尿量稳定,3,3天后每天后每4 4小时一次小时一次. . 尿液的观察和护理 尿量尿量: : 充足的尿量是移植肾功能良好的表现充足的尿量是移植肾功能良好的表现, ,保证足够的血保证足够的血 容量是前提容量是前提. . 术后35天常有一定程度的血尿，属正常现象，如尿色深 并伴有血块或新鲜出血，应密切观察病人的全身情况 （）多尿的观察的护理：部分病人移植术后24小时尿量 可达5000-10000ml以上，此期间应密切注意尿量，根据 尿量控制补液量，做到“量出为入”，以维持机体水，电解 质平衡 （）少尿的观察和护理：移植术后尿量少于30ml/h,要 密切观察病人的血压，脉搏，首先应排除血容量不足，如 果在短时间内增加输液量，尿量略增，则为血容量不足 如尿量不增多，则应警惕发生肾后性梗阻尿外渗，移植 肾血管栓塞，急性肾小管坏死，急性排斥反应等情况 三三. .循环补液原则循环补液原则 按循环输液表顺序输液； 按循环输液表顺序输液； 见尿补钾见尿补钾:5000ml :5000ml 左右尿量每日补钾左右尿量每日补钾3 3克克, ,每每 500ml500ml液体补超过一支；液体补超过一支； 量出为入量出为入: :记录每小时尿量记录每小时尿量, ,并根据尿量调整补液并根据尿量调整补液 量和速度；量和速度； 适当补钙和镁适当补钙和镁: : 每每10000ml10000ml左右尿量补钙左右尿量补钙3 3克克, ,门门 冬钾镁每天冬钾镁每天3-53-5支；支； 前前3 3天每天给天每天给5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml； 前前3 3天每天给胶体物质适量输入；天每天给胶体物质适量输入； 术后血压维持在比正常偏高的范围术后血压维持在比正常偏高的范围 四四. .术后常规化验术后常规化验 血常规血常规 尿常规尿常规 肾功能肾功能 电解质电解质 肝功能肝功能 血糖血糖 环孢霉素浓度环孢霉素浓度 血脂血脂 五五. .基础护理基础护理 预防泌尿系感染预防泌尿系感染:1:1会阴擦洗会阴擦洗: :每天每天2 2次次, ,消毒液用碘伏消毒液用碘伏, ,擦洗擦洗 方法同导尿前消毒方法方法同导尿前消毒方法.2.2每天更换尿袋每天更换尿袋.3.3定时挤压尿管保定时挤压尿管保 持通畅持通畅.4.4如有血尿时定时冲洗膀胱促使沉积血尽快排出如有血尿时定时冲洗膀胱促使沉积血尽快排出. . 预防口腔感染预防口腔感染: :术后第一天禁食术后第一天禁食, ,复方氯已啶漱口早晚各一复方氯已啶漱口早晚各一 次次; ;第二天开始进食第二天开始进食, ,三餐后漱口三餐后漱口, ,及早开始刷牙及早开始刷牙, ,保持口腔清保持口腔清 洁洁. .注意观察口腔粘膜变化注意观察口腔粘膜变化, ,询问病人有无口腔不适询问病人有无口腔不适. . 预防伤口感染预防伤口感染: :保持伤口清洁干燥保持伤口清洁干燥, ,定时换药定时换药, ,观察伤口愈合观察伤口愈合 情况情况, ,按要求使用抗生素按要求使用抗生素. . 预防呼吸道感染预防呼吸道感染: :保持室内温湿度适宜保持室内温湿度适宜, ,定时通风换气定时通风换气, ,空气空气 消毒消毒, ,及时为病人盖被和穿衣及时为病人盖被和穿衣, ,防止受凉防止受凉, ,有痰时给予雾化吸有痰时给予雾化吸 入入, ,协助病人有效咳痰协助病人有效咳痰. . 基础护理基础护理2 2 预防褥疮预防褥疮: :使用气垫床使用气垫床, ,定时协助翻身定时协助翻身, ,检查皮肤受检查皮肤受 压情况压情况, ,必要时给予局部按摩必要时给予局部按摩. . 颈内静脉留置针护理颈内静脉留置针护理: :每日换药一次每日换药一次, ,注意观察局部注意观察局部 有无渗出等感染迹象有无渗出等感染迹象. .固定牢靠固定牢靠, ,防止缝线脱落留置防止缝线脱落留置 针脱出影响治疗和中心静脉压测量针脱出影响治疗和中心静脉压测量. . 输液护理输液护理: :每天更换输液器每天更换输液器, ,静脉延长管静脉延长管, , 床单位护床单位护 理理: :每天更换一次床单每天更换一次床单, ,被套被套, ,病人衣物病人衣物, ,必要时随时必要时随时 更换更换, ,保持床单整洁保持床单整洁, ,舒适舒适. . 饮食指导饮食指导: :术后饮食遵循禁食术后饮食遵循禁食- -流食流食- -半流半流- -普食的原普食的原 则则, ,依据实际情况逐渐过渡依据实际情况逐渐过渡, ,切忌操之过急切忌操之过急. .注意低注意低 脂脂, ,低糖低糖, ,优质蛋白优质蛋白, ,营养丰富营养丰富, ,食物新鲜并加热透食物新鲜并加热透, ,忌忌 生生, ,冷冷, ,剩食及刺激性食物剩食及刺激性食物, ,忌大补食品忌大补食品. . 基础护理基础护理(3)(3) 心理护理心理护理: :加强护患沟通加强护患沟通, ,及时了解病人的心理变化及时了解病人的心理变化, ,做好解做好解 释释, ,安慰或给予帮助安慰或给予帮助, ,努力创造一种和谐愉快的氛围消除病努力创造一种和谐愉快的氛围消除病 人的不安情绪人的不安情绪. . 紧张紧张: :手术后期手术后期, ,对手术效果和治疗不了解时多解释和安慰对手术效果和治疗不了解时多解释和安慰. . 羞涩羞涩: :对护士帮助洗脸对护士帮助洗脸, ,刷牙漱口刷牙漱口, ,会阴擦洗会阴擦洗, ,倒尿倒尿, ,穿衣等不穿衣等不 安羞涩时安羞涩时, ,必要时遮挡必要时遮挡, ,多谈一些轻松愉快的话题多谈一些轻松愉快的话题. . 烦躁烦躁: :生命体征不稳定时或身体不适时生命体征不稳定时或身体不适时, ,帮助病人缓解不适帮助病人缓解不适, , 及时传递良性治疗信息及时传递良性治疗信息, ,操作集中操作集中, ,环境保持安静环境保持安静, ,耐心解释耐心解释. . 恐惧绝望恐惧绝望: :排斥反应时多传递传递良性治疗信息排斥反应时多传递传递良性治疗信息, ,尤其多举尤其多举 恢复好的例子恢复好的例子, ,多与病人聊天多与病人聊天, ,鼓励其看书鼓励其看书, ,听歌等转移注意听歌等转移注意 力力. . 忘乎所以忘乎所以: :情况良好情况良好, ,即将结束监护时即将结束监护时, ,多讲解情绪稳定的重多讲解情绪稳定的重 要性要性. . 六六. .术后并发症术后并发症 排斥反应排斥反应: :是受体对移植器官抗原的特异性免疫反应是受体对移植器官抗原的特异性免疫反应, ,因供因供 受双方组织抗原性的明显差别受双方组织抗原性的明显差别, ,受者的淋巴细胞能辨认异受者的淋巴细胞能辨认异 体组织抗原体组织抗原, ,并发生免疫应答反应并发生免疫应答反应. . 超排超排: :水后几分钟水后几分钟, ,几小时至几小时至2424小时内出现小时内出现, ,无尿无尿, ,移植肾肿移植肾肿 胀胀, ,粉红色变为白色粉红色变为白色, ,很快出现高热很快出现高热, ,寒战寒战, ,血压升高等症状血压升高等症状, , 需尽快切除移植肾需尽快切除移植肾. . 急排急排: :术后术后3 3天至几周内多见天至几周内多见, ,也有几个月后发生的也有几个月后发生的, ,表现为表现为 发热发热, ,寒战寒战, ,全身不适全身不适, ,烦躁烦躁, ,移植肾区胀痛移植肾区胀痛, ,尿少尿少, ,血压升高血压升高, ,血血 肌酐升高肌酐升高, ,彩超示肾血流改变彩超示肾血流改变. . 慢排慢排: :一般在术后半年或几年后出现一般在术后半年或几年后出现, ,进展慢进展慢, ,移植肾功能逐移植肾功能逐 渐减退渐减退. . 感染感染: :口腔口腔, ,呼吸道呼吸道, ,泌尿系多见泌尿系多见, ,伤口少见伤口少见. . 肾或肾血管破裂肾或肾血管破裂, ,消化道溃疡或出血消化道溃疡或出血, ,尿漏尿漏, ,精神异常精神异常, ,静脉栓静脉栓 塞等塞等 排异反应的观察及处理原则 密切观察病人是否有排异反应的迹象，并 鉴定是超急，急性或慢性排异反应排异 反应表现： （1）体温突然升高；（）移植肾区自觉 胀痛；（3）尿量显著减少，体重增加； （4）血压升高；（5）B超发现移植肾明显 肿大对上述任何一项症状，都要及时报 告医师，及时处理 移植肾并发症的预防及护理 (1)感染：是肾移植术后最常见的并发症，也是造 成病人死亡的主要原因，其主要是因为病人接受 大量的免疫抑制药治疗，使机体对各种病菌的抵 抗力大大降低，极易引起感染，特别是肺部感染 发生率最高 (2)出血或血肿：是肾移植早期最常见的并发症之 一，出血部位常为皮下及肌层，血管吻合口，输 尿管的断端，多发生在术后12天内表现为伤 口渗血，负压引流管持续大量引流出鲜红血液了 ，严重时出现移植肾区突然肿大及胀痛，继而血 压下降，甚至休克因此，手术后病人应平卧， 并严密监测引流的颜色，性状，量及生命体征的 变化 (3)消化道出血：多发生在急性排斥反应， 用大量激素“冲击”治疗后为防止消化道应 激性溃疡出血，移植术后必须应用保护胃 黏膜及抗酸类药物 (4)尿瘘：表现为肾移植术后，病人尿量减 少，腹壁伤口有尿液外渗一旦出现尿瘘 ，做负压吸引，保持伤口下敷料干燥；留 置导尿，保持导尿管通畅尿瘘一般能自 行愈合，如不愈合，则手术处理 七七. .术后常用药术后常用药 抗排斥药抗排斥药: :三联三联 环孢霉素环孢霉素( (或或FK506)+FK506)+骁悉骁悉+ +类固醇类固醇 毒副作用毒副作用: :肾毒性肾毒性, ,肝毒性肝毒性, ,抵抗力下降致感染和肿抵抗力下降致感染和肿 瘤发生率增高瘤发生率增高, ,糖尿病糖尿病, ,多毛症多毛症, ,高血压高血压, ,骨质疏松骨质疏松, ,胃胃 肠道反应肠道反应, ,神经毒性神经毒性( (振颤振颤, ,头痛头痛, ,面红面红, ,视力模糊视力模糊, ,多多 梦梦, ,神经错乱等神经错乱等). ). 抗感染类药物抗感染类药物: :头孢类抗生素头孢类抗生素, ,抗病毒药抗病毒药, ,抗真菌药抗真菌药. . 胃肠道保护类胃肠道保护类 免疫调节剂免疫调节剂 维生素维生素 降压药降压药 保肝药保肝药 严格遵守消毒隔离制度严格遵守消毒隔离制度 医护人员进更衣室须洗手医护人员进更衣室须洗手, ,戴口罩帽子戴口罩帽子, ,换拖鞋换拖鞋, ,穿隔离衣穿隔离衣. . 操作前后应洗手或消毒操作前后应洗手或消毒. . 接触病人血液接触病人血液, ,尿液尿液, ,痰液均应戴手套痰液均应戴手套. . 每天对监护病房空气消毒每天对监护病房空气消毒2 2次次, ,消毒前先开窗通风换气消毒前先开窗通风换气.