脑动脉瘤开颅手术规范化治疗探讨课件

脑动脉瘤并SAH开颅手术 规范化治疗 泰和医院神经外科 何承彪 规范辅助检查 1、术前行头部DSA、CTA、CTP(CT灌注成像） 2、术后回病房前复查头部CT 3、术后24小时复查头部CT、CTA、CTP 4、术后48小时复查头部CT 5、术后第五天复查头部CT 6、术后第七天复查头部CTP或MRI平扫+灌注成像. 7、出院前复查DSA 8、病情变化随时复查CT. 规范操作 1、术中尽量避免过度通气，以防脑血流量减少 。 2、术前行锁骨下静脉置管 3、术中如果病人经济条件充许，可置脑室内颅 内压监测仪。 4、术后尽早行腰大池持续引流，引流至脑脊液 淡黄清亮为止。 规范治疗 1、高血压： 收缩压=ICP+(100120)mmHg 2、高容量 CVP=10-15cmH2O 3、高稀释 HCT=30-35% Hb=90g/L左右 4、尼莫地平 术前：1mg/h 术后： 第一天 1mg/h 第二天1.5mg/h 第三、四、五天2mg/h 第六天、七天1.5mg/h 第八、九天1mg/h 5、升压药物 多巴胺 多巴酚丁胺 规范辅助检查 规范辅助检查 1、术前行头部DSA、CTA、CTP(CT灌注成像） 说明： DSA是脑动脉瘤诊断的金标准，可能防止动脉瘤的漏 诊，同时可以观察到颅内血管的痉挛情况。 CTA：可以显示脑动脉瘤与颅底结构关系，通过与周 围颅骨结构的关系判定瘤体朝向，并且可能模拟手术路径 ；可以了解脑动脉瘤硬化情况；在病情危重时可替代DSA 检查。 CTP：可以早期显示脑缺血的病灶，能区分失活脑组 织和缺血半暗带（半暗带组织若能及时恢复血供，则能完 全治愈）。CTP可准确判断脑缺血病灶的范围并可计算其 容积，有助于预测脑缺血的预后，还可进行血运再通治疗 前评价以及有助于再通治疗方案的制定。 规范辅助检查 2、术后回病房前复查头部CT 说明： 了解有无术后血肿，以便及时处理。 规范辅助检查 3、术后24小时复查头部CT、CTA、CTP 说明： 了解有无继发血肿出现。 了解动脉瘤夹闭后脑血管的通畅情况，以及 夹闭位置情况。 了解脑缺血病灶的范围并可计算其容积，及 明调整治疗方案。 规范辅助检查 4、术后48小时复查头部CT 说明： 目的了解脑水肿情况及有无脑梗死。 5、术后第五天复查头部CT 说明： 目的了解脑水肿情况及有无脑积水出现。 规范辅助检查 6、术后第七天复查头部CTP或MRI平扫+灌注 成像. 说明： 了解脑供血情况，以调整治疗方案 7、出院前复查DSA 8、病情变化随时复查CT. 规范操作 规范操作 1、术中尽量避免长时间过度通气:开骨瓣时可过度换气至 CO2分压到30mmHg左右，以利动脉瘤的显露，动脉瘤 夹闭完成后尽快提高CO2分压至35-40mmHg ，以防脑 血流量减少，影响神经功能恢复。 处理：消毒铺巾时滴甘露醇125ml,在打开硬脑膜时降 ICP作用处于高峰期。 说明： 当动脉血的CO2分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递 减2%，那么分压为28-30mmHg时，脑血流量将递减12-16% 。这对受神经元的损伤会进一步加重，甚至会导成不可逆 改变 规范操作 2、术前行锁骨下静脉置管 说明：锁骨下静脉置即可以快速输液，既可 保证血液循环，又可测中心静脉压，以保证“三高 ”治疗监测需要。 另：为防止给病人增加经济负担，需与麻醉科 沟通，希望动脉瘤手术病人行锁骨下静脉穿刺， 因他们一般行股静脉置管。 规范操作 3、术中如果病人经济条件充许，可置脑室内 颅内压监测仪。 说明： 脑室内颅内压监测仪可以准确地动态测颅内 压，为治疗特别是三高治疗提供准确参数，指导 临床用药。 规范操作 4、术后尽早行腰大池持续引流，引流至脑脊 液淡黄清亮为止。 说明： 脑动脉瘤破裂出血开颅术后，其最大的危害性 是SAH致脑血管痉挛，引流神经功能障碍，甚致 脑梗，造成不可逆的损伤或死亡。 所以将动脉血性脑脊液放出，是防治脑血管痉 挛的关健。建议：术后尽早行腰大池持续引流， 最迟在手术24小时复查CT后执行。 规范治疗 一、“三高”治疗 1、血压控制： 收缩压=ICP+(100120)mmHg 说明： 平均动脉血压=ICP+脑灌注压 =ICP+7090mmHg 正常的脑灌注压为70-90mmHg时，脑血管 的动调节功能良好。当脑灌注压低于40mmHg时 ，脑血管自动调节功能失效。 血压控制 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 =（收缩压-脉压差）+1/3脉压差 =收缩压-2/3脉压差 故：收缩压=平均动脉压+2/3脉压差 又因为平均动脉压=ICP+7090mmHg 所以： 收缩压=ICP+7090mmHg+2/3脉压差 最终得出理想血压： 收缩压=ICP+100120mmHg （脉压差取40 50mmHg取其均值45mmHg，2/3脉压差=30mmHg） 举例：ICP=400mmH2O=30mmHg时， 收缩压=30+(100120)=130150mmHg 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 正常脉压大于30mmHg，小于60mmHg. ICP可以经腰穿测得，或通过颅内压监测仪得知。 “三高”治疗 2、高容量 高血容量值为CVP=10-15cmH2O 说明： 中心静脉压CVP：中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉 内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。 CVP的正常值为5-10cmH2O。 CVP15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或 循环阻力增高； CVP20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭 扩容时应充分考虑心功能承受能力 “三高”治疗 3、高稀释 理想的高稀释应是: HCT=30-35% Hb=90g/L左右 说明： 血液的稀释可以通血细胞的比容（HCT）获得 HCT：红细胞在血中所占的容积百分比。成年男性为40 -50%；女性37-48%。 一般认为血液稀释后，Hb在90g/L时，携氧能力及通过 微循环时供氧能力为最佳状态。 尼莫地平 术前用量：1mg/h 术后用量：第一天 1mg/h 第二天1.5mg/h 第三、四、五天2mg/h 第六天、七天1.5mg/h 第八、九