探讨预激综合征诊断的一些问题课件

探讨预激综合征诊断中的一些问题 安徽省立医院心电科 主要内容 定义 WPW的严重性 WPW者ST-T改变的意义 旁道的体表定位、Delta波的特点 WPW发作SVRT的特点 P-J时间用于心室预激的鉴别 常用的鉴别诊断 定义 窦性或房性的激动从正常房室传导通 道（正道）及附加旁道下传心室，附加旁 道能较快地提早激动一部分或全部心室肌 而形成心室预激，当并发或曾并发旁道参 与的快速性室上性心律失常者称为预激综 合征。 WPW的严重性 可猝死 可发PSVT 可发房颤 可晕厥 可伴先心病（尤其是Ebstein畸形） 可伴冠心病、高心病、心肌病和甲亢 但23无器质性心脏病 WPW者ST-T改变的意义 STV3V6压低为左侧AP 下壁导联T倒为后间壁或后壁AP V2、V3、T倒置为前间壁AP 窦性心律有delta波者意义不大，但可帮助定位： PVST时： 正传（orthodromic）者有意义，尤其年龄大者，可伴冠心 逆传（antidromic）者，无意义 旁道的体表定位 旁道可位于房室环的任何部位，可同时存在双旁道、多旁道， 以单旁道多见。 体表心电图根据负向波出现的导联可以粗略地对单旁道定位。 当旁道不在常见的位置或存在双旁道及多旁道或心脏畸形时定位 困难。 A型心室预激在胸导联不出现负向波，加作背部导联可以见到负 向波便于定位。 A型心室预激常规导联 A型心室预激背部导联及右胸导联 WPW的AP 4660左侧游离壁 25后间壁和中间隔 1520右侧游离壁 2前间壁 但可多部位和多支如下图 Delta波的特点 在QRS起始部位时限为2070msec 12导上均可见，可+、- 或 10个AP部位如图所示 10个部位的AP和Delta波的极向及其12导ECG的表现 WPW发作SVRT的特点 可有QRS电交替（AVNRT者极少见） 窦缓时发作多（迷走兴奋AVN传导慢、AV快 ） 窦速时发作少（交感兴奋AVN传导快、AP慢 ） AF时QRS可类似室速 到医院就诊者发作SVRT多（可达4080） Kent束的长短、部位与窦房结的关系影 响delta波和P-R间期，515为多AP则 更复杂 ASN、AVN及与AP的关系 A、最多预激。P与波重叠，而无P-R间期；B、部分预激，可见P与 短的P-R和波；C、最少预激，波小；D、无预激看不到波 房颤发作10min后，全部QRS几乎均由AP下传，心室率增快， 平均超过200次min，甚至达300次min。 调搏用S1S2 =210次min刺激可形成房颤，但不持久，调搏终止房颤随即消失； B、C：用S1S2 =220次min刺激形成房颤，开始有从AVN下传； D：静推利多卡因100mg转为全由AVN下传的正常QRS 图为WPW时的SVRT，WPW者出现一个房早，从AVN顺传，从AP逆传， 而形成R-PP-R的SVRT而波消失，QRS正常。 i 一个房早，未能从AP下传而从AVN下传，致有长的P-R 间期和波消失 和QRS正常。 ii 房早从正路下传，而从AP逆传，形成R-PP-R和QRS正常。 iii 激动从AVN顺传，从AP逆传，形成SVRT。 房颤发作初期的心电图，可见从AVN下传的正常QRS 和与AP融合下传的有波的QRS，心室率平均120次 min。 图为室性早搏从AP逆传致窦性下传P-R间期正常，delta波消失 P-J时间用于心室预激的鉴别 P-J时间正常0.26s。 典型预激使心室肌除极提前开始，经正道 下传的激动使心室肌除极正常结束。 预激的QRS波增宽或预激程度不同使QRS波 宽窄不一。 从P波开始至QRS波除极结束即P-J时间却始 终保持固定且正常。 当窦性心律与心室搏动形成室性融合波时 ，出现类似于心室预激的心电图表现，但P -J时间不固定。 QRS波宽窄不一，似有波， P-J时间不固定 完全性心室预激 典型心室预激产生同源性室性融合波，特 征表现是波的出现。 波的存在是不完全性心室预激的特征， 是形成典型心室预激的基础。 房室传导延迟可产生完全预激，激动全部 经旁道下传，QRS波宽大畸形且P-J时间延 长。不能产生同源性室性融合波，无波 。 这种宽大畸形的QRS波与旁道心室附着点处 发生的室性搏动的形态完全相同，本质却 不一样。 心室预激与心肌梗死的鉴别 负向的波存在使Q波变宽、加深，易与心肌梗 死的病理性Q波相混淆或因为初始除极部位改变 使QRS波形态改变而误诊为心肌梗死。 A型预激似正后壁心肌梗死。B型预激似前间壁心 肌梗死。C型预激似侧壁心肌梗死。 鉴别点：心室预激同时伴有PR间期缩短、其它 导联可见正向的波及QRS时间0.10s，而单纯 心肌梗死不具备上述特征。 预激向量与异常Q波向量处于相对应位置时，使 原有的Q波缩小或消失而掩盖心肌梗死。此时应 观察STT的动态改变以鉴别。 心室预激合并束支阻滞 束支阻滞的同侧有旁道使束支阻滞的图形消失或 不典型而掩盖束支阻滞。如A型或C型预激伴左束 支阻滞，B型预激伴右束支阻滞。增加房室传导 的药物使房室传导改善，波缩小或消失，束支 阻滞可显露。 束支阻滞对侧有旁道，除PR间期缩短外还同时 具有两种传导异常的特点以及使PJ时间延长。 如A型或C型预激伴右束支阻滞，B型预激伴左束 支阻滞。 B型心室预激伴右束支阻滞 A型心室预激伴右束支阻滞，P-J时间0.32s。 IIIIII aVRaVLaVF V1V3V5 心室预激合并心室肥厚 心室预激时除极顺序改变，可出现酷似左或右心 室肥厚的心电图改变。 心室预激与心室肥厚鉴别点：心室肥厚不具有P R间期缩短及波。 两种病变同时存在时，体表心电图只表现为心室 预激的特征。 用于心室肥厚的诊断标准不可参照，不宜再诊断 心室肥厚。 心室预激合并双旁道 双旁道的存在使心室预激心电图表现复杂化。 激动下传心室有以下几种情况： 激动交替从两条旁道下传，表现为伴有预激波 的QRS波图形交替改变； 激动连续从一条旁道下传，偶尔从另一条旁道 下传，表现为以一条旁道为特征的心室预激波， 偶尔表现为另一种心室预激的图形； 激动先从一条旁道下传，然后又从另一条旁道 下传，可以先后表现为两种不同的心室预激图形 。 同时从两条旁道 下传，形成特殊的室性融合波，表现为介于两种 心室预激图形之间的波形