内科学课件出血性疾病总论

出血性疾病总论 概念 出血性疾病是指正常止血、凝血及纤维蛋白 溶解系统功能障碍或失常，引起的自发性出血或轻 微损伤后出血不止为特征的疾病。 人体止血过程包括血管-血小板、凝血和纤溶 系统三个方面，三者之间相互作用和调控，进行一 系列复杂的生理、生化反应而达到止血。 正常止血机制 一、血管机制 二、血小板机制 三、凝血机制 血管壁损伤 神经轴突反射体液因素作用 胶原暴露组织因子释放 血管收缩 血流减慢 血小板血栓 初 期 止 血 ADP 5-HT 肾上腺素 血小板粘附 聚集释放 PF3 内源性凝 血途径 凝血酶 纤维蛋白沉积 止血血栓 二期止血 血管壁和血小板的止血功能示意图 TXA2 三.凝血机制 凝血因子： 已知参与体内凝血过程的凝血因子有12个，以罗马数 字-及-表示。凝血因子均是蛋白质，除F 外，其他均存在于新鲜血浆中，多数是在肝脏合成。 归纳起来如下： 依赖Vk的凝血因子F、。 对凝血酶敏感的凝血因子F、。 接触因子F、前激肽释放酶和高分子量激 肽原。 其他F、F 血液凝固机理示意图 内源性凝血途径 表面接触 外源性凝血途径 激肽释放酶 激肽释放酶原 组织损伤 高分子量激肽原 a a 组织因子（ ） a a Ca2+ a Ca2+ PF3 PL a共同途经 a Ca2+ PL 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白单体 可溶性纤维 肽A 蛋白聚合体 肽B Ca2+ a 不溶性纤维蛋白聚合体 凝血过程 凝血过程是由酶原转变为酶逐级放大的 连续过程。 抗凝机制 体内存在若干生理性抗凝体系，它们在 不同水平和不同部位调节着凝血瀑布反 应。其中最重要的有抗凝血酶、蛋白C 系统、肝素、组织因子途经抑制物。 抗凝血酶（AT-） AT是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生 理性抗凝活性的75%。AT生成于肝脏及血管 内皮细胞，主要功能是灭活Fa及凝血酶，对 其它丝氨酸蛋白酶如Fa、a、a等亦有一 定的灭活作用，其抗凝活性与肝素密切相关。 肝素与AT结合，致AT构型变化，活性中 心暴露，变构的AT与因子a或凝血酶以1： 1结合成复合物，使Fa及凝血酶灭活。 蛋白C系统 蛋白C系统由蛋白C（PC），蛋白S（PS）及 TM等组成。PC、PS为Vk依赖性因子，在肝 内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面 ，现证实它是内皮细胞表面的凝血酶受体。 凝血酶与内皮细胞表面的TM以1：1形成复合 物，裂解PC,使之活化（APC）,APC以PS为辅 助因子，通过灭活F及F而发挥抗凝作用 。 组织因子途径抑制物（TFPI） 为一种对热稳定的糖蛋白。内皮细胞可 能是其主要生成部位。TFPI的抗凝机制 ： 有直接抗Fa作用。在钙离子 存在的条件下，有抗TF/Fa复合物的作 用。 肝素 抗FXa及凝血酶。 纤维蛋白溶解系统 是指纤溶酶原PLG转变成纤溶酶，以及纤溶酶降解 纤维蛋白（原）和其它蛋白质的过程。 一.纤溶系统的组成 1. 组织型纤溶酶原激活物(t-PA) 2. 尿激酶纤溶酶原激活物(u-PA) 3. 纤溶酶原(PLG) 4. 纤溶酶(PL) 5. 纤维蛋白溶解抑制物 纤溶酶原激活抑制物(PAI) 2-纤溶酶抑制剂（2 PI） 二.纤维蛋白降解机制 纤溶酶原激活物 （血、组织、尿） 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白碎片X碎片Y 碎片E 原 碎片D 碎片D 小分子多肽 A、B、C 早期FDP 晚期FDP 三.清除 1. 碎片的清除由单核巨噬系统完成。 2. 进入循环中的纤溶酶可迅速被2纤溶酶 抑制物形成复合物而灭活。 3. 对t-PA的抑制：内皮细胞尚可释放PAI 抑制t-PA，而避免由于纤溶过度出血。 出血性疾病的分类 根据发病原理，出血性疾病分为五大类 ： 一. 血管因素引起的出血（血管壁异常 ） 先天性或遗传性：如遗传性毛细血管 扩张症，家族性单纯性紫癜等。 获得性：这类疾病又称为血管性紫癜 ，如败血症，过敏性紫癜，药物性紫癜 ，代谢性紫癜等。 二. 血小板异常 血小板数量异常 1. 血小板减少生成减少 破坏过多 消耗过度 分布异常 2.血小板增多原发性；继发性 3.血小板质量异常 遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征 等。 获得性：尿毒症，抗血小板药物，肝病等。 三. 凝血异常 先天性或遗传性 1. 血友病类出血性疾病：血友病甲， 血友病乙。 2. 遗传性凝血酶原缺乏症。 3. 遗传性纤维蛋白原缺乏。 4. 遗传性F、缺乏。 获得性 肝病性凝血障碍；Vk缺乏症；尿毒症 性凝血异常。 四.抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性疾病。如肝素使用过量，香 豆素类药物过量，敌鼠钠中毒，抗F、 抗体形成，蛇咬伤，水蛭咬伤和溶栓药 物过量等。 五. 复合性止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病（ vWD）。 获得性：DIC。 出血性疾病的临床表现 出血性疾病出血原因不同，临床表现的 出血形式就不一样。 常见出血性疾病的临床特点 项目 血管性疾病 血小板疾病凝血障碍性病 性别 女性多见 女性多见 男性多见 诱因 自发较多 自发较多 外伤多见 阳性家族史 较少见 罕见多见 紫癜 瘀点 常见 多见 罕见 大片瘀斑 罕见 多见 可见 肌肉出血 罕见 罕见 常见 关节出血 罕见 罕见 多见 手术后迟 发性出血 无 无 多见 月经过多 少见 多见 少见 眼底出血 罕见 常见 少见 内脏出血 偶见 常见 常见 疾病过程短暂反复 短暂反复发作常为终身性 出血性疾病的诊断 出血性疾病的诊断，必须根据病史，临 床表现和实验室检查结果，综合分析才能 肯定。 一. 首先确定是否属于出血性疾病,出现下 列情况则考虑： 不能单纯用局部原因来解释的出血，如 严重的牙龈出血，鼻出血而局部只有轻微 炎症。 有可以引起出血的基础疾病，如肝 脏病，尿毒症和结缔组织病等。有化 学毒物药物长期接触史，过敏史等。 以往有出血史，尤其是自幼就有出 血史。 有家族出血史及近亲出血性疾病史 。 多发性出血 二.根据病史及临床出血特点，大致判断是血 管、血小板异常还是凝血障碍，或为其它疾病 （抗凝异常，纤溶亢进等）所致。 三. 实验室检查 对确定出血性疾病的病因尤为重要。 筛选试验 主要包括毛细血管脆性试验、出血时间、血小 板计数、凝血时间、PCT、APTT、PT、TT这 八项。 （ 筛选试验可能出现的结果和临床意义） 毛细血 出血 血小板 凝血 APTT PT TT 临床意义 管脆性 时间 计数 时间 + 正常 正常 正常 正常 正常 正常 血管性紫癜 + 延长 减少 正常 正常 正常 正常 血小板减少 可疑 延长 正常或 正常 正常 正常 正常 血小板功 增多 能缺陷病 - 延长 正常 正常 延长 正常 正常 vWD - 正常 正常 可延长 延长 正常 正常 内凝系统 因子缺 陷 - 正常 正常 正常 正常 延长 F缺陷 可疑 正常 减少 正常 延长 延长 延长 DIC 或延长 或延长 - 正常 正常 延长 延长 延长 延长 血中有肝 素或肝素样 抗凝物质 筛选试验 初步归类诊断 检查项目 血管性疾病 血小板疾病 凝血性疾病 出血时间 正常或延长 延长 正常 毛细血管脆性试验阳性 多为阳性 正常 血小板计数 正常 减少或正常 正常 血块收缩试验 正常 不良 正 常 凝血时间 正常 正常 延长 部分活化凝血活酶时 间(APTT)或(KPTT)延长 延长 延长 延长延长 凝血酶原时间(PT)正常 延长 延长 延长延长 凝血酶时间(TT) 正常正常 正常 延长 延长 延长 纤维蛋白原 正常 正常 减少 减少 FDP 正常 正常 正常 阳性 纤溶酶原 正常 正常 正常 减少 检查项目 凝血酶原 生成障碍 凝血酶生 成障碍 纤维蛋白 形成障碍 纤溶亢进抗凝物质 凝血异常 凝血与抗凝血异常实验室诊断 确诊试验 血管异常：毛细血管镜，血VWF测定等。 过敏性紫癜有发生部位对称，瘀点、斑高于皮面， 为渗出及出血的混合，不需特殊检查既可确诊。 血小板异常 血小板量的异常 骨髓穿刺涂片，骨髓病理学检查。 血小板寿命测定。 血小板相关免疫球蛋白(PAIg)测定和补体(PA- c)测定等。 血小板功能异常 血小板粘附试验（PAdT）。 血小板聚集试验(PAgT)。 血小板第3因子测定(PF3aT)。 血小板释放产物测定，血小板膜糖蛋白 GPb、GPa、GPb测定等。 血小板无力症GPb/GPa缺陷。 巨血小板综合症GPb缺乏。 凝血异常 1.纠正试验 凝血活酶生成及纠正试验 血友病甲 血友病乙 F缺乏 患者血浆 延长 延长 延长 患者血浆+正常 纠正 不纠正 纠正 吸附血浆 患者血浆+正常血清 不纠正 纠正 纠正 凝血酶原时间纠正试验 凝血酶原缺乏 FV缺乏 F、缺乏 患者血浆 延长 延长 延长 患者血浆+正常血清 不纠正 不纠正 纠正 患者血浆+正常 吸附血浆 不纠正 纠正 不纠正 注：蝰蛇毒时间鉴别、因子何种缺乏。蝰蛇毒在钙离子 存在时可直接激活因子，故能被蝰蛇毒纠正者为因子缺 乏，不能纠正者为因子缺乏。 正常吸附血浆含因子、。 正常血清含因子、。 凝血酶时间（TT）是测定纤维蛋白原转化为纤维蛋白所 须时间。TT增高提示纤维蛋白原减少或有抗凝物质存在（ FDP、类肝素物质。） 甲苯胺蓝试验：可中和肝素及类肝素物质所致的TT延长。 2.凝血因子抗原含量及活性测定：F、 、等。 3.凝血因子活化标志物测定：凝血酶原片段1+2 （F1+2）测定； 纤维蛋白肽A(FPA)测定等。 抗凝异常 AT-抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物 (TAT)测定。 PC及相关因子测定。 F:C抗体测定。 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定。 纤溶异常 t-Pa或u-PA测定。 纤溶酶原（PLG）测定. 鱼精蛋白副凝试验（3P试验） 优球蛋白溶解试验（ELT）。 FDP：血、尿FDP测定，D-二聚体（D- dimer）测定。 原发性纤溶D-二聚体不增高,继发性纤溶其 活性明显升高。 四.先天性或遗传性疾病还应进行蛋白结构 分析；氨基酸测序；基因分析及免疫病理学 检查。 出血性疾病的防治 一. 病因防治 原发性疾病的防治 避免使用可加重出血的物质及药物 二.止血治疗 补充血小板和相关凝血因子 止血药物使用 1. 收缩血管降低毛细血管的通透性的药 物：安络血、芦丁、糖皮质激素、Vc等。 2. 合成凝血因子所需药物：Vk1;Vk3;Vk4等。 3. 抗纤溶药物：氨基己酸;氨甲苯酸;止血芳