出血性与血栓性疾病诊断和治疗课件

出血性与血栓性疾病 的诊断和治疗 Hematology : the diagnosis, treatment, prevention, and investigation of disorders of the hematopoietic, hemostatic and lymphatic systems and disorders of the interaction of the blood and blood vessel wall. 血液学研究: 从事造血、止血和淋巴系统疾病以及 血液与血管壁相互作用异常性疾病 的诊断、治疗、预防研究 Hmatologie Clinique （临床血液学） Hmatologie Biologique （实验血液学） 初期止血机制 TXA2 ADP 纤维蛋白原 凝血酶 PF4 -TG PDGF 纤维蛋白 PGI2 聚集 白色血栓 释放 粘附 v WF EC SE Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313. Xa II VIIa 组织因子 Ca2+ XIa 内源性途径 外源性途径 X IX XIIIa XI XIIXIIa 可溶性 纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白凝块 Xa Va PL Ca2+ VII 凝血酶 IIa IXa VIIIa Ca2+ PL 二期止血 (凝血过程) 凝血瀑布中-因子Xa的核心作用 XaXa因子：核心因子因子：核心因子 连接两个凝血途径连接两个凝血途径 XaXa因子作用于凝血连锁反应的诱导因子作用于凝血连锁反应的诱导 水平和放大水平水平和放大水平 1 1个分子个分子XaXa因子产生因子产生18001800个凝血酶分子个凝血酶分子 血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能 活化 聚集 粘附 （Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞） 粘附 SZ 1 GPIX 中国科学1986, Blood 1987 SZ 2 GPIb 中国科学1986, Blood 1987 聚集 SZ 21 GPIIIa Thromb. Hemostas. 1987 中华内科杂志 1987 SZ 22 GPIIb Thromb. Hemostas. 1987 中华血液杂志 1987 活化 SZ 51 GMP140 ( P-Selectin ) Nouv. Rev. Fr. Hematol.1990 （一）遗传性血管壁功能异常： 遗传性毛细血管扩张症、艾-唐氏综合症（Ehlers-Danlos综合症） (二） 血小板异常： 血小板减少: 先天性纯巨核细胞生成障碍 血小板功能异常: 巨大血小板综合征(BSS, GPIb-IX-V缺乏) 血小板无力症（GT, GPIIb-IIIa缺乏） 血管性血友病（VWD, VWF异常） (三) 遗传性凝血功能异常： 血友病A、血友病B、(血管性血友病) 因子V缺乏症、因子X缺乏症、因子VII缺乏症、 先天性低（无）纤维蛋白原血症、因子XIII缺乏症等 (四) 遗传性纤维蛋白溶解亢进： 遗传性2-PI缺乏症、先天性纤溶酶原活化抑制物缺乏症 遗传性出血性疾病 血小板无力症(GT) GPIIb-IIIa content（SZ-21） DFFND: daughter F: father N: normal Normal allele Met Ala Phe Leu Arg ATG GCC TTC CTT CGA Mutant allele Met Ala Phe Leu Stop ATG GCC TTC CTT TGA 血小板无力症的基因缺陷 病例 类型 受影响的 缺陷 GPIIb-IIIa 亚单位 含量 UCSF I型 GPIIIa 插入（7.2Kb） 无 Iraqi-Jewish I型 GPIIIa 丢失（11Kb） 缺如 Milwankee I型 GPIIIa 丢失（13Kb） 缺如 Suzhou I型 GPIIb 无义点突变 无 （C1751-T）（IIb：Arg584-终止码） Guamanian 变异型 GPIIIa 错义点突变 正常 （G373-T） （IIIa：Asp119-Tyr） Paris I 变异型 GPIIIa 错义点突变 50% （T2259-C） (IIIa：Ser752-Pro） Ruan C, et al: 25th Congress of ISH, La Rev. Invest. Clinica 1994, Suppl: 153-162 血小板无力症分子基础 血小 板 GPIIbGPIIIa 29 种 GPIIb 基因缺陷 21 种 GPIIIa 基因缺陷 R584X Hot spot 国际血栓与止血大会资料 国内湖南、法国、日本、印度等随后证实该突变 血管性血友病 l病例1 女，7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5年余。 lWBC 6.11109/L，RBC599109/L，Plt 402109/L。 lAPTT 58.1s，PT 11.6s，TT 18.9s，Fg 2.18 g/L； lF:C 2%，:C 83% l诊断：甲型血友病（轻型） lAPTT 76s，PT 13.7s，TT 16.9s，Fg 2.6 g/L； lF:C 2%; vWF:Ag 2% lBT 20 min。 l血小板聚集：ADP 90%，Risto 1%。 l诊断：血管性血友病（3型） 血管性血友病概述血管性血友病概述 v 血管性血友病是由于VWF质或量异常导致的一类 遗传性出血性疾病 v 发病率： 23110/百万人口 v 出血原因：血小板黏附功能降低、或凝血因子 VIII浓度降低 v 出血症状具有异质性 v VWF是由血管内皮细胞和巨核细胞合成， VWF 多 聚体分子量大小500 kDa到20,000 kDa，血浆浓 度为 7-10 g/ml v VWF 介导血小板黏附于损伤的血管壁. v VWF 是凝血因子VIII载体，稳定和保护因子VIII. VWFVWF结构和功能结合区结构和功能结合区 血管性血友病分型血管性血友病分型 vv 1 1型型, , VWFVWF 量部分缺乏量部分缺乏 (75%), (75%),病例2 vv 2 2型型, , VWFVWF 质异常质异常 (25%) (25%) vv 3 3型型, VWF , VWF 完全缺乏完全缺乏 (5%) (5%), 病例1 2A 2A型型, ,血浆中缺乏大中分子量血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物，血小板黏附 能力下降 2B 2B型型, ,血浆中缺乏大分子量血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIbGPIb的的 结合能力结合能力增强增强 2 2M M型型, ,血浆中血浆中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 2N 2N型型, ,血浆中血浆中VWF多聚物分布正常，与因子与因子VIIIVIII结合能力结合能力 明显明显下降下降 血管性血友病血管性血友病各型的发病率各型的发病率 (1992-1995) (1995-1999) 1型 75% 41.2% 61.5 % 2型 20-25% 38.8% 28.6% 3型 20分钟 ，APTT 44.7， PT 11.7，TT15.2 ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8 Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3 (2.5) 48.3 51.6 53.9 vWF:Ag 21.7% ,血浆中存在各种分子量的多聚物。 VWD临床表现特征 1. 自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现为瘀点、淤斑 、 鼻出血和牙龈出血，女性月经增多；关节、肌肉血肿少 见；重者可发生内脏出血。 2. 可有自发性出血或外伤、手术后过度出血。 3. 不同的病理类型，出血程度不一致。 4. 有或无出血表现家族史，符合常染色体显性或隐形遗传 规律。 女性月经增多从月经初潮时即有此现象并可导致缺铁性贫血。有报道，13%月 经过多妇女的病因为VWD。 部分女性VWD患者发生出血性卵巢囊肿或黄体破裂出血，引起急腹症 。 VWD妇女出血、流产的发生率增高，尤其是妊娠头三个月。 20%-25%的VWD产妇可发生延迟性产后出血过多。 VWD实验室检查 1出血筛选检查 1.1 全血细胞计数 1.2 APTT/ PT 1.3 血浆纤维蛋白原测定 2 VWD诊断实验 2.1 血浆VWF 抗原测定（VWF:Ag） 2.2 血浆VWF 瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCo） 2.3 血浆因子VIII凝血活性（FVIII:C） 3 VWD分型诊断实验 3.1 血浆VWF多聚体分析 3.2 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA） 3.3 血浆VWF胶原结合试验（VWF:CB） 3.4 血浆VWF因子VIII结合活性（VWF:FVIIIB） 我院近年来已发现了150例VWD患者，（1 型vWD 占62.6%），与同期诊断的血友病 患者数相比约为0.8:1。 vWF定量测定(SZ-29,-34) vWF多聚体凝胶电泳(SZ-29) vWF与因子的结合试验 vWF与胶原的结合试验 血浆VWF多聚物凝胶电泳图 血浆中缺乏大中分子量血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 N 2B 2A VWD治疗 VWD治疗原则是： 刺激血管内皮细胞释放VWF的药物； 替代治疗使用血源性或重组VWF制剂； 其他止血药物和促进伤口愈合药物。 1， 1-去氨基-8-右旋-精氨酸血管加压素（DDAVP） 2， 选用血源性含VWF制剂或重组VWF制剂， 如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆 。 3， 抗纤溶药物 6-氨基己酸和氨甲环酸（tranexamic acid） ， 局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶 血栓性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) VWF裂解紊乱 l经典五联症: 微血管性溶血性贫血 血小板减少性紫癜 l如未及时抢救,病死率90% l血浆置换治疗,病死率可20% l妊娠可诱发本病。 近年来发现，TTP的发病与vWF裂解蛋白酶（ ADAMTS13）活性严重降低有关。 l发病率: 约4/100万 l多见于成年人,尤以女性多见 l 中枢神经系统症状 肾脏损害 发热 VWF裂解蛋白酶 (VWF-CP,ADAMTS13) CUBCUBS MM PCysCys D D SpacerSpacer 1 1 2 2 3 3 4 45 5 6 6 7 7 8 8CUBCUB Metalloprotease Disintegrin Thrombospondin 1 A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin-1 repeats 在ADAMTS家族中该酶排于第13位 遗传性TTP： ADAMTS13基因突变。 继发性TTP： 发生于造血干细胞移植后、或有药物服用、 中毒、妊娠、流产、感染及自身免疫病等病史。 获得性TTP： 产生抗ADAMTS13自身抗体。 Exon/Intron mutation type mutation position AA domain Exon 6 missence 577CTR193WMetalloprotease Intron12 insertion1435+2GTSplice Cysteine-rich Exon 21 missence2708CTS903LTSP1-5 Exon 25 missence3283CTR1095WTSP1-8 The ADAMTS13 mutation discovered in JIH 诊断要点 1. 有微血管病性溶血的临床及实验室证据； 2. 有血小板减少与出血倾向，骨髓中巨核细胞正常或增多； 3. 有神经、精神异常； 4. 有肾脏损害的表现； 5. 发热。 典型者具备以上五连征。 具备前三项且能除外DIC等疾病时，应高度怀疑本 病，需与 HUS、DIC、妊高症等鉴别。 我们已经开展血浆ADAMTS13活性及其抑制物测定，有助于 临床诊断。 TTP治疗 1. 治疗原则 本病较凶险，死亡率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻 型或重型都应尽快开始积极治疗。轻型患者可首选药物和新鲜冰冻 血浆输注，重型患者除药物治疗外应尽早行血浆置换等疗法，以降 低死亡率。 2. 治疗方案 （1）血浆置换疗法：为首选治疗，应采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆 作血浆置换。 （2）免疫抑制治疗：口服泼尼松或静脉滴入氢化可的松或地塞米松 。也可以静注或静脉滴注长春新碱，或选用其他免疫抑制剂。 （3）静脉滴注免疫球蛋白：不作为第一线疗法，适用于血浆置换无 效或多次复发的病例。 （4）脾切除：用于血浆置换无效或多次复发的病例。 血流改变血流改变 血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流 血管损伤血管损伤 血小板因素：血小板因素：血小板增多、血小板活化血小板增多、血小板活化 凝血因素：凝血因素： 纤溶因素：纤溶因素： 纤溶活性降低纤溶活性降低 胶原、微纤维暴露胶原、微纤维暴露 血小板活化血小板活化 凝血因子释放凝血因子释放 血血 栓栓 形形 成成 血栓形成机制血栓形成机制 血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果 抗凝功能减弱抗凝功能减弱 促凝功能增强促凝功能增强 凝血因子活性增高凝血因子活性增高 抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷 血液成分改变血液成分改变 内源性凝血途径 外源性凝血途径 共同凝血途径 接触激活 FXI FXIa FXIIaHMWK FIX FIXa 组织因子 PL FVIIa TFPITFPI Ca2+ PL *FVIIIa AT-III FX Ca2- PL AT-III FII FIIa Fg FM FXIII FXIIIa cFb Ca2+ Ca2+ AT-III AT-III 二期止血 (凝血过程)示意图 FXa *FVa * Pc, Ps 动脉血栓 l定义 (病理生理学): 在动脉粥样硬化血管内形成一个富含 血小板的血栓 l临床后果: 累及多处动脉血管床 (如, PAD患者发 生心梗和中风的危险性增高) 导致心肌梗死、缺血性中风、血管性 死亡的主要原因 动脉血栓: 病理过程 阻塞阻塞 急性事件急性事件 栓塞栓塞 慢性缺血慢性缺血 动脉粥样动脉粥样 硬化斑块硬化斑块 斑块产斑块产 生裂隙生裂隙 或完全或完全 破裂破裂 血栓与粥血栓与粥 样斑块融合样斑块融合 血栓形成血栓形成 稳定性斑块稳定性斑块 动脉粥样硬化血栓形成*是 全世界的主导死因1 1. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001. 死亡率 (%) *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋) 血栓栓子血栓栓子 血管壁损伤血管壁损伤 血小板附着血小板附着 血小板激活血小板激活 血小板聚集血小板聚集 动脉血栓栓子的形成 抗血小板药物 药物 作用环节 第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 Ticlopidine ,波立维 ADP活化抑制剂 临床应用 第二代 Reopro,PLAT GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用 第三代 JAQ1, SZ118 GPVI受体抑制剂 动物实验 AjvW2, SZ-2 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验 82D6A3, SZ123 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验 肾上腺素胶原凝血酶ADP 花生四稀酸 血栓烷A2 GPIIb-IIIa受体 GPIIb-IIIa拮抗剂 (Reopro) 第一、第二代抗血小板药物的作用机制 噻氯吡啶 氯吡格雷阿司匹林 SZ 1 GPIX Science in China 1986, Blood 1987 SZ 2 GPIb Science in China 1986, Blood 1987 SZ 21 GPIIIa Thromb. Hemostas. 1987 普莱 (PLAT)单抗 中华内科杂志 1987 SZ 22 GPIIb Thromb. Hemostas. 1987 Chinese J of Hematology 1987 SZ 51 GMP140 ( P-Selectin ) Nouv. Rev. Fr. Hematol. 1990 普莱单抗(PLAT,SZ-21)对 CFRs的抑制作用 普莱单抗 (mg/Kg) CFRs抑制率 “十一五” 863计划生物和医药技术领域重大项目 疫苗与抗体工程 抗体临床研究项目(11项) 1. 肿瘤抗体药物 2. 心血管疾病抗体药物 抗血小板糖蛋白IIb/IIIa抗体 (2006AA02A247) 3. 自身免疫病抗体药物 抗自身免疫病拮抗剂 抗血小板药物 药物 作用环节 第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 Ticlopidine ,波立维 ADP活化抑制剂 临床应用 第二代 Reopro,PLAT GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用 第三代 JAQ1, SZ118 GPVI受体抑制剂 动物实验 AjvW2, SZ-2 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验 82D6A3, SZ123 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验 静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症定义： 由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传 性分子缺陷或存在获得性血栓形成危险因素引发静 脉系统血栓栓塞性疾病。 静脉血栓栓塞症（VTE）形式表现，包括深静 脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。 DVT and PE= DVT and PE= a unique a unique thromboticthrombotic processprocess VTEVTE 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表 现 VTE的危险因素 遗传性遗传性 1） 抗凝血酶III 缺乏 7）凝血酶原20210A基因突变 2）先天性异常纤维蛋白原血症 8）XII因子缺乏 3）蛋白C缺乏 9）纤溶酶原缺乏 4）蛋白S缺乏 10）纤溶酶原不良血症 5）V因子Leiden突变 11）纤溶酶原激活物抑制 （活性蛋白C抵抗） 12）抗心脂抗体综合征 6）高同型半胱氨酸血症 There are remarkable difference in inherited risk factors between Caucasian and Chinese VTE patients. Anticoagulant deficiency Other/ Unknown Other/ Unknown Anticoagulant deficiency APC-R (Genetic defect?) FV Leiden Prothrombin G20210A In Chinese VTEIn Caucasian VTE VTE的危险因素 继发性 创伤/骨折 外科手术后 脑卒中 肾病综合征 中心静脉插管 吸烟 妊娠/产褥期 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肥胖 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 高龄 遗传性易栓症遗传性易栓症 无无症状症状 血栓事件血栓事件 获得性易栓症获得性易栓症 获得性易栓症获得性易栓症 获得性易栓症获得性易栓症 获得性易栓症获得性易栓症 遗传性易栓症遗传性易栓症 获得性易栓症与遗传性易栓症的关系获得性易栓症与遗传性易栓症的关系 获得性易栓症往往是 遗传性易栓症患者血 栓事件的诱发因素 几种获得性 易栓症并存 易发生血栓 VTEVTE在中国并不少见在中国并不少见 l骨折创伤患者的DVT发生率：12.4% 1606例骨科住院患者DVT的总体发生率在20%以上 。 PE其实如此多见 Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics) China 3,103,863 1,298,847,624 India 2,545,205 1,065,070,6072 Japan 304,288 127,333,0022 Hong Kong 16,381 6,855,125 国内国内VTEVTE的的诊治实际情况实际情况 n“多发而少见”: 高漏诊率, 高误诊率 漏误诊率几达九成 首诊漏诊或误诊后, 多次复诊仍误诊 n不规范诊治现象依然存在: 抗凝不足,溶栓过滥 虽然较前已有明显改观 n未能积极开展预防 药物类型 给药途径 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射时疼痛且 不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱 导的血小板减 少症 出血发生率高 长期应用有导 致骨质疏松的 风险 治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物、食 物之间存在相互 作用 注射时疼痛且 不方便 能引起肝素诱 导的血小板减 少症 长期应用有导