肾上腺疾病进展宁光课件

上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市内分泌代谢病研究所 上海市内分泌代谢病临床医学中心 宁光 Cushing 综合征的诊断和治疗 皮质醇增多症皮质醇增多症 定义：定义： 肾上腺皮质分泌过量肾上腺皮质分泌过量 皮质激素皮质激素 发病特点：发病特点： 成人、女性多发成人、女性多发 病因和病理病因和病理 1 1、垂体分泌、垂体分泌ACTHACTH过多过多( (CushingCushing病病) ) 垂体垂体ACTHACTH微腺瘤微腺瘤： 双侧肾上腺双侧肾上腺 增生增生、分泌大量皮质醇分泌大量皮质醇 2 2、原发性肾上腺皮质肿瘤、原发性肾上腺皮质肿瘤( (腺瘤和腺瘤和 腺癌腺癌) )：自主分泌大量皮质激素：自主分泌大量皮质激素 不受垂体不受垂体ACTHACTH控制控制、瘤外和对瘤外和对 侧肾上腺皮质萎缩侧肾上腺皮质萎缩 3 3、异位、异位ACTHACTH综合征综合征：垂体以外的垂体以外的 肿瘤产生肿瘤产生ACTHACTH，刺激肾上腺皮刺激肾上腺皮 质增生质增生，分泌大量皮质激素分泌大量皮质激素，、，、 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见 特征： 垂体分泌ACTH过多 垂体ACTH微腺瘤 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇 Cushing病 特征 自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩 特征 垂体外肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生 分泌大量皮质激素 肺、胸腺和胰腺癌多见 病因和病理 异位异位CRHCRH综合征综合征 其他部位的肿瘤产生其他部位的肿瘤产生CRHCRH 刺激垂体分泌大量刺激垂体分泌大量ACTHACTH 肾上腺皮质分泌大量皮质激素肾上腺皮质分泌大量皮质激素 不依赖不依赖ACTHACTH的双侧小结节性增生或小的双侧小结节性增生或小 结节性发育不良结节性发育不良 女 53岁 两次入院 第一次入院 因浮肿、脸红入院 血F昼夜节律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松试验均 不被抑制 影像学示双肾上腺增大 行右肾上腺全切术 第二次入院 一月后，症状又明显 入院查血F昼夜节律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松试验均 不被抑制 行左肾上腺切除术 01530456090120180 立卧位19.121.525.8 标准餐18.917.518.915.616.817.618.615.6 GnRH18.917.419.117.1 15.8 西沙必利18.720.121.123.3 病例二 基础2mg8mg 第二天第三天第二天第三天 血F(ug/dl)21.619.918.718.419.6 尿 F(ug/24h) 323.3545.5567.5543.8518.9 基础2mg8mg 第二天第三天第二天第三天 血F(ug/dl)18.820.722.517.814.3 尿 F(ug/24h) 543.1450.5424.7261.5514.8 0120 立卧位13.226.6 西沙必利17.911.9 立卧位+西沙必利11.621.1 肾上腺大结节增生症 135 % 125 % 202 % 182 % 异常膜受体试验 病理生理和临床表现 脂代谢障碍脂代谢障碍 脂肪动员和合成脂肪动员和合成 都加快都加快 脂肪重新分布脂肪重新分布 向心性肥胖向心性肥胖 满月脸满月脸 水牛背水牛背 病理生理和 临床表现 蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 蛋白质分解增强蛋白质分解增强 皮肤菲薄，易起淤斑皮肤菲薄，易起淤斑 、紫纹、紫纹 病理生理和临床表现 糖代谢异常糖代谢异常 促进糖异生促进糖异生 拮抗胰岛素拮抗胰岛素 糖耐量减退糖耐量减退 糖尿病糖尿病 电解质紊乱电解质紊乱 潴钠、排钾潴钠、排钾 浮肿、低血钾浮肿、低血钾 高血压高血压 抗感染能力下降抗感染能力下降 病理生理和临床表现 造血系统改变造血系统改变 刺激骨髓刺激骨髓 多血质外貌多血质外貌 性功能障碍性功能障碍 雄激素过多，促激素下降雄激素过多，促激素下降 月经不规则，多毛，月经不规则，多毛， 男性化表现男性化表现 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 神经、精神障碍 皮肤色素沉着 足灰指（趾）甲 临床表现 向心性肥胖向心性肥胖 95.195.1 高血压高血压 88.988.9 多血质多血质 80.480.4 多毛多毛 77.977.9 月经紊乱月经紊乱 76.776.7 痤疮痤疮 76.176.1 紫纹紫纹 73.2 73.2 色素沉着色素沉着 46.0 46.0 感染感染 35.5 35.5 浮肿浮肿 34.9 34.9 背痛背痛 20.4 20.4 瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料 生化检查：尿游离皮质醇 (UFC) 最有用的最初检查最有用的最初检查 方法方法 结果的判定结果的判定 正常：正常：202090ug/dl90ug/dl Cushing 150ug/dl Cushing 150ug/dl 多次多次UFCUFC正常，不太可正常，不太可 能是能是CushingCushing 并非所有临床情况下都并非所有临床情况下都 是最好的方法是最好的方法 UFCUFC升高还可见于忧郁升高还可见于忧郁 (40%) (40%) 和和PCOS (50PCOS (50) ) 生化检查：生化检查：昼夜节律消失昼夜节律消失 CushingCushing综合征的特征综合征的特征 午夜血午夜血F F更有意义更有意义 血血F 1.8ug/dl(50nmol/L)F 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性时，诊断敏感性100100 2400 0800 16002400 0800 1600 正常人正常人 2400 0800 16002400 0800 1600 库欣病患者库欣病患者 正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血F F昼夜节律昼夜节律 生化检查生化检查 午夜午夜1 1mg DXmg DX抑制试验抑制试验( (DST)DST) 最常用的排除性最常用的排除性筛查方法筛查方法 正常正常 10 Cushing 10 ugug/dl/dl 小剂量小剂量DX(2mg)DX(2mg)抑制试验抑制试验 先留先留2424小时尿和血小时尿和血F F作为对照作为对照 DX 0.5mg q6h DX 0.5mg q6h 或或0.75 0.75 mg q8h X 2mg q8h X 2天天 每天测每天测 24 24h UFCh UFC和血和血F F 正常：正常：抑制率抑制率 50% 50% 库欣：库欣：抑制率抑制率 50% 50% 肾上腺性和异位病变：肾上腺性和异位病变：抑制率抑制率 50%, 50%, 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 临床表现临床表现 生化检测生化检测 血、尿皮质醇升高血、尿皮质醇升高 昼夜节律消失昼夜节律消失 不被小剂量不被小剂量DXDX抑制抑制 影像学依据影像学依据 病因诊断 垂体性垂体性(Cushing(Cushing病病) ) 起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢 可被大剂量可被大剂量DXDX抑制抑制 垂体垂体CTCT、MRIMRI示病变示病变 双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着 腺癌：发展快，雄激素过多症状明腺癌：发展快，雄激素过多症状明 显显 血血ACTHACTH偏低或偏低或降低降低 皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量DXDX抑制抑制 CTCT和和MRIMRI结果结果 病因诊断病因诊断 异位异位ACTHACTH综合征综合征 病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型CushingCushing症状少，肿症状少，肿 瘤本身症状多瘤本身症状多 血血ACTHACTH更高更高 皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量DXDX抑制抑制 影像学检查影像学检查 鉴别诊断鉴别诊断 单纯性肥胖单纯性肥胖 类似点：类似点： 体胖、轻度向心体胖、轻度向心 性肥胖、月经紊性肥胖、月经紊 乱、腹部条纹、乱、腹部条纹、 痤疮等痤疮等 UFCUFC可升高可升高 鉴别点：鉴别点： 皮质醇昼夜节律存皮质醇昼夜节律存 在在 小剂量小剂量DXDX可以抑可以抑 制制 鉴别诊断鉴别诊断 2 2型糖尿病型糖尿病 类似点：类似点： 高血压、肥胖、高血压、肥胖、 糖耐量减退、尿糖耐量减退、尿 皮质醇偏高皮质醇偏高 鉴别点：鉴别点： 无无CushingCushing综合征综合征 表现表现 皮质激素昼夜节律皮质激素昼夜节律 正常正常 鉴别诊断鉴别诊断 酗酒酗酒 类似点：类似点： 症状相似症状相似 血、尿皮质醇升高血、尿皮质醇升高 小剂量小剂量DXDX不能抑制不能抑制 鉴别点：鉴别点： 戒酒一周，生化戒酒一周，生化 异常消失异常消失 鉴别诊断鉴别诊断 忧郁忧郁 类似点：类似点： 尿尿F F升高升高 不被小剂量不被小剂量DXDX抑抑 制制 鉴别点：鉴别点： 无无CushingCushing综合征综合征 临床表现临床表现 拟诊库欣拟诊库欣 24h24h尿尿 F F，血血F F昼夜节律，小剂量昼夜节律，小剂量DXDX抑制试验抑制试验 正常正常异常异常 确诊库欣确诊库欣 假库欣假库欣 忧郁、酗酒忧郁、酗酒 排除库欣排除库欣 进一步检查进一步检查 库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤 确诊库欣确诊库欣 垂体性垂体性 肾上腺性肾上腺性 异位性异位性 8mgDX8mgDX抑制试验抑制试验 垂体垂体CT/MRICT/MRI 肾上腺肾上腺CTCT ACTHACTH 胸部胸部CT/MRICT/MRI / / / /增生增生腺瘤腺瘤/ /增生增生 腺瘤腺瘤正常正常正常正常 库欣综合征的诊断步骤库