心脏大血管超声影像解剖学2011

心脏大血管超声影像解剖学 超声心动图动图 （echocardiography） 超声心动图：非侵入性、无创伤。图像 清晰、分辨率高，能全面、系统评价心 脏形态、结构和功能。 目前大部分心血管疾病的诊断，超声心 动图已经成为临床上首选的检查方法。 最常用有M型超声心动图 、二维超声、多 普勒血流显像。 M型显示心血管各个界面随心动周期的运动轨 迹，适宜观察心血管运动及各种径线的测量 。 二维超声所得到的主要是心血管各切面的二维 图像，适宜于观察心血管的形态、结构、大 小等。 频谱多普勒和彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging, CDFI），它们所得到 的主要是血流速度和性质方面的信息。 心脏脏超声解剖 心脏位于胸腔中纵隔内，有两个轴心，即心脏 长轴与短轴。心脏长轴与躯干长轴呈45相交 的夹角。心脏短轴是与心脏长轴垂直相交的一 个轴心，同样与心脏长轴呈45夹角。 心脏的二维解剖是心脏三维结构在二维空间中 的表现，反映心脏三维结构的基本二维切面是 心脏的三个正交位，即心脏长轴水平切面、心 脏长轴前后位切面与心脏短轴切面（图4-6-1 ）。实际应用中常常在三个正交位切面间获得 众多过渡性切面，才能形成对心脏结构的立体 性认识。 图4-6-1 心脏三个正交位切面示意图 A：心脏水平位长轴 切面 B：心脏前后位长轴 切面 C：心脏短轴切面 二维超声心动图（切面超声心动图） (Two-dimensional Echocardiography) 将超声探头置于胸壁上，顺序扫描心脏结 构，从而获取心脏各个部位的切面回声， 可观察不同断面上的解剖轮廓、结构形态 、空间方位、连续关系、房室大小及室壁 和瓣膜的运动。除了经胸壁超声心动图， 还有经食管、经心脏表面、血管内超声。 常用切面有 胸骨旁左室长轴 切面解剖 将探头置于胸骨左缘3、4肋间，声束方向平行 于右肩至左肋膈角连线，略作调整，可以得到 标准化的左室长轴切面。切面右侧为心底部 结构由前向后依次为胸壁、右室前壁、右室流 出道、主动脉根部前壁、主动脉腔、主动脉根 部后壁和左房前壁、左心房、左房后壁。切面 的左侧为心尖部，其结构由前向后依次为胸 壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、左 室后壁。切面中部结构由前向后依次为胸壁、 右室前壁、右室腔、室间隔与主动脉根部前壁 的移行部、左室流出道、二尖瓣前叶、左房室 口、二尖瓣后叶、左室后壁与左房后壁的移行 部。 图4-6-2 胸骨旁左室长轴 切面示意图 RVAW:右室前壁 RVOT:右室流出道 IVS:室间隔 AV:主动脉瓣 AMV:二尖瓣前叶 LA:左房 PMV:二尖瓣后叶 LV:左室 LVPW:左室后壁 胸骨旁右室两腔心断面 （右室流入道长轴断面） 胸骨旁右室两腔心断面的探查是在胸骨旁 左心室长轴断面基础上将探头声束向右倾 斜并稍作逆时针旋转，避开心底大血管后 得到，该断面显示的主要结构为右心房、 右心室及三尖瓣前瓣和后瓣。 胸骨旁右室流出道长轴断面 胸骨旁右室流出道长轴断面的探查是在胸 骨旁左心室长轴断面基础上将探头声束稍 向上倾斜并作顺时针旋转3045避开主动 脉后得到。该断面显示的主要结构为右室 流出道置至主肺动脉全程和肺动脉瓣、二 尖瓣、左心房、左心室、室间隔等。在该 断面取样可得到M型超声心动图肺动脉瓣波 群。 胸骨旁四腔心断面 胸骨旁四腔心断面的探查部位一般在胸骨左缘第 34肋间，使探头指向右肩和左腰，并向头侧倾 斜获得。要点是使房间隔尽量与声束垂直。该切 面是观察室间隔（膜周、小梁部）和房间隔的理 想切面，也常用于评价房室瓣和肺静脉的异常。 房室瓣结构形态显示清晰，并可见左房后壁的肺 静脉结构。在该断面取样可得到M型超声心动图 三尖瓣、二尖瓣波群。 主动脉根部水平短轴切面： 主动脉根部水平短轴切面的探查部位一般在胸骨左缘第 34肋间，声束大致与左肩右腹的连线平行（在胸骨旁左 室长轴切面基础上将探头顺时针 旋转90，可以得到主 动脉瓣水平短轴切面。此切面内结构特征是主动脉口呈 圆形位于图像中央，其内部的三个半月瓣关闭时呈“Y” 字形。图中央的主动脉口前方是右室流出道，右前方是肺 动脉瓣及主肺动脉，左前方是右心室，左侧是三尖瓣， 左后方是右心房、正后方是左心房。 还可显示左心耳、 房间隔及肺动脉瓣和三尖瓣等结构形态及活动情况。在该 断面取样分别可得到M型超声心动图肺动脉瓣波群和三尖 瓣波群。若将探头稍作旋转和弧形扫查，还可得到左、右 冠状动脉的图像。 图4-6-4 主动脉瓣水平短轴切面示意图 RVOT 右室流出道 RA 右房 AV 主动脉瓣 LA 左 房 PA 肺动脉 主肺动脉长轴切面 主肺动脉长轴切面的探查是在主动脉根部 短轴切面基础上，将探头声束向上倾斜并 稍作顺时针旋转得到。该断面可实时显示 的主要结构为右室流出道、主肺动脉、直 至分叉为左、右肺动脉和肺动脉瓣、升主 动脉及降主动脉短轴切面等。在该断面取 样可得到M型超声心动图肺动脉瓣波群。 胸骨旁二尖瓣水平短轴切面 将探头置于胸骨左缘3、4肋间，调整方向， 使声束扫查平面由左室长轴平面顺时针 旋转 90，可以得到经二尖瓣水平的左室短轴切面 。切面内结构由前向后依次为胸壁、右室前壁 、右室腔、室间隔、左室腔、左室后壁。室间 隔凸向右室腔，左室横断面呈圆形结构。腔内 可见前内侧的二尖瓣前叶和后外侧的二尖瓣后 叶，前后叶之间为左房室口，舒张期开放呈 鱼口状。 A. 二尖瓣水平 B. 乳头肌水平 C. 心尖水平 D.扫查切面方向 图4-6-3 左室短轴切面扫查方向及切面解剖示意图 左心室乳头肌水平短轴切面： 左心室乳头肌水平短轴切面的探查是在二 尖瓣口水平短轴切面基础上将探头沿左室 长轴向下移行得到。该断面可实时显示的 主要结构为左室两组乳头肌（3点和7、8点 处分别可见前外侧乳头肌和后内侧乳头肌 ）、左、右心室腔，室间隔、左室壁等。 若将探头声束稍向上扫查可得到位于二尖 瓣口至乳头肌之间的腱索水平左心室短轴 断面图像。 左心室心尖水平短轴切面： 左心室心尖水平短轴切面的探查是将探头 沿左室长轴由左心室乳头肌水平再向下移 行得到。该断面可实时显示的为左、右心 室心尖部心肌、心腔的结构、形态及活动 情况。它适宜观察心尖部室壁运动及附壁 血栓。 心尖四腔切面解剖 心尖四腔切面是最重要的标准切面之一 。将探头置于心尖，调整方向，使声束 指向右肩胛部，将心脏十字结构置于中 线，作近似水平位的横切面，直到完全 显示二尖瓣和三尖瓣即可得到心尖四腔 切面。 此切面内的结构包括左右心房及左右心 室共四个心腔、房间隔、室间隔、两组 房室瓣、肺静脉。室间隔房间隔位于切 面的中部，纵向平行于切面声束方向。 心室收缩时关闭的两组房室瓣基本呈水平方 向，与房间隔室间隔形成十字交叉，其中三尖 瓣隔瓣的附着点低于二尖瓣前瓣的附着点约 0.51.0cm。 十字交叉将切面分成四部分：切面的右前方为 左心室，呈椭圆形；左前方为右心室，呈三角 形；右后方为左心房，顶部有左右上肺静脉与 之相通，呈“八”字形；左后方为右心房。 房间隔中央部为菲薄的卵圆窝。心室舒张时 房室瓣向左右心室腔内开放。 图4-6-5 心尖四腔及五腔切面示意图 RV:右心室 LV:左心室 RA:右心房 LA:左心房 AO:主动 脉 心尖五腔切面解剖 将探头置于心尖，声束扫查方向与心尖四腔切 面基本一致，在此基础上将探头轻度向前，随 即可见心内膜垫十字结构消失，左室流出道和 主动脉根部管腔出现，即为心尖五腔切面。 切面内结构及方位类似于心尖四腔切面，心尖 位于切面顶端，心室位于前方，心房位于后方 。但房间隔基本不显示，主动脉管腔夹于两 心房之间，可见主动脉半月瓣显示。主动脉 根部右侧壁与室间隔相延续，邻近部分为左 室流出道。 心尖左心室长轴断面： 心尖左心室长轴断面是在胸骨旁左心室长 轴断面基础上将探头由胸骨左缘第34肋间 移行到心尖部，探头声束指向心底，便可 得到与胸骨旁左心室长轴结构相似的声像 图。所不同的是由于探头位于心尖部，远 离心底部，所以左室心尖部朝上，心底部 朝下。整个左心及主动脉显示较完整，便 于左室心肌活动情况的观察和多普勒采样 。 心尖左室两腔心断面： 心尖左室两腔心断面的探查是在心尖左心 室长轴断面基础上将探头稍作顺时针旋转 避开主动脉后得到，该断面同样将左室显 示较完整，与心尖左心室长轴显示结构不 同之处为左室壁不是室间隔和左室后壁， 而主要为左室前壁和下壁。另外由于该断 面无主动脉及瓣膜结构，故多可用来测量 、评估左心室的容积及心功能。 剑下四心腔心断面 剑下四心腔心断面的探查是将探头置于剑 突下方，并向左侧倾斜，所获得四腔图为 位于肝脏后方的较为横置的图像。此时房 间隔与声束接近垂直，不易产生回声失落 。若将探头稍向左侧动。可得到肺静脉和 腔静默入左、右房及下腔静脉、肝静脉分 支的断面图像。 剑突下五腔心切面 探头在剑突下四腔心切面基础上继续向上 倾斜，顺时针轻微旋转探头，即可显示五 腔心切面。此切面可清楚显示左室、左室 流出道及其与升主动脉的连接。对观察心 室与大动脉的连接，判断有无大动脉的骑 跨非常理想。为诊断法四、右室双出口、 动脉干圆锥畸形的极佳切面。 剑突下腔静脉长轴切面 将探头置于剑突下脊柱的稍右侧，使之与 身体的矢状面平行并向头侧倾斜5060获 得该切面。该切面可清楚的显示上、下腔 静脉与右房的连接关系和房间隔，是诊断 腔静脉引流异常、肺静脉回流异常以及判 断房间隔缺损的类型（上腔型、下腔型、 中央型）的极佳切面。 胸骨上窝大血管断面 主动脉弓长轴断面（胸骨上窝长轴切面） ：将探头置于胸骨上窝，示标指向1点钟， 探查时探头声束自左后向右前方扫切，所 得断面的主要结构为升主动脉、主动脉弓 及其三个分支（无名动脉、左颈总动脉、 左锁骨下动脉），降主动脉和右肺动脉横 断面（主动脉弓的下方为右肺动脉）。此 切面是评价主动脉弓和降主动脉解剖，诊 断主动脉弓缩窄、离断以及主动脉窗、左 室发育不良的理想切面。 M型超声心动图(M-mode Echocardiography) M型超声心动图是根据心脏组织结构密度， 在距体表相应的深度产生不同强弱的反射 光点的一种技术，其纵轴为光点运动的幅 度，横轴为时间，主要用于心脏和血管内 径的测量，观察瓣膜及室壁的运动情况 M型超声心动图 方法：M型超声心动图的波群可在左室长轴 切面图像取样获得。图像方位：前方近区 为前胸壁，后方远区为心脏后部，图像右 侧代表心底部分，图像左侧代表心尖部分 。 常用M型超声曲线线的解剖学基础础 M型超声心动图 主要是显示心血管各个界面 随心动周期的运动轨 迹。探头置于胸骨旁 ，在左室长轴 切面上，当调节 取样线经过 不同的心脏平面时，可以获得由心尖至心 底各平面心脏结 构的运动曲线，分别命名 为区（乳头肌水平）、a区（腱索水平 ）、b区（二尖瓣前后叶水平）、区（ 二尖瓣前叶水平）及区（主动脉瓣水平 ）波群。 图4-6-6 M型超声分区波群示意图 M型超声主动脉根部曲线的解剖基础 探头置于胸骨左缘2、3肋间，主动脉M型超 声检查一般选取胸骨旁左室长轴切面，调 节取样线垂直通过主动脉右冠瓣及无冠瓣 ，转换成M型超声模式，即可得到经过主动 脉瓣的主动脉根部曲线图。切面图像由前 向后依次显示右室前壁、右室流出道、主 动脉前壁、主动脉瓣、主动脉后壁、左房 腔、左房后壁等结构随心动周期运动的轨 迹。 主动脉根部前后壁活动曲线收缩期呈向前运动形 成上升段，舒张早期向后运动形成下降段，舒张 中晚期再次低幅向前运动形成重搏波。主动脉瓣 曲线位于主动脉前后壁曲线中间，收缩期主动脉 瓣开放，呈六边形盒样曲线，前后线分别为右冠 瓣及无冠瓣的轨迹。六边形盒的高度代表主动脉 瓣开放幅度。舒张期瓣叶关闭，前后两线合拢。 此切面除观察上述各结构及其运动轨迹外，主要 还用于测量右室流出道、主动脉根部、主动脉瓣 及左房的相关径线。 图4-6-7 主动脉根部M型曲线示意图 心底波群中有两条明亮且前后同步的活动 曲线，上线代表右室流出道后壁与主动脉 前壁，下线代表主动脉后壁与左房前壁。 两线在收缩期向前，舒张期向后，多数病 人可见重搏波。曲线上各点分别称U、V、 W、V（称重搏波）。 UV段为上升支，代表心脏收缩时主动脉根 部前移。VW（或VU）段为下降支，代表 心脏舒张时主动脉根部后移。 主动脉根部前后两线之间，有时可见六边形盒样 结构的主动脉瓣活动曲线。收缩期两线分开，分 别靠近主动脉前后壁。舒张期则迅速合并成一条 直线。上方曲线代表右冠状动脉瓣（右瓣），下 线代表无冠状动脉瓣（后瓣）。收缩期主动脉瓣 开放，曲线分离处称为K点，相当于射血期开始， 心脏舒张，主动脉瓣关闭，射血期结束，前后两 条曲线闭合称为G点。 心底波群（4区） 观察右室流出道、主动脉根部内径，后壁 搏动情况，主动脉瓣六边形盒样活动曲线 形态、开放幅度、关闭情况等，以及左房 内径等。在此图像上可清晰显示右室流出 道有无增宽或狭窄，确定主动脉宽度，观 察左房大小。 M型超声二尖瓣活动曲线的解剖基础 探头置于胸骨左缘3、4肋间，在主动脉 根部曲线扫查 的基础上略向左下，使取 样线经过 二尖瓣，转换 成M型超声模式 ，即可得到二尖瓣活动曲线图 。切面图 像由前向后依次显示右室前壁、右室腔 、室间隔、二尖瓣前叶、二尖瓣后叶、 左室后壁等结构随心动周期运动的轨迹 。 二尖瓣活动曲线由二尖瓣前后叶活动形成 ，舒张期前叶曲线呈双峰状，E峰为舒张早 期左室快速充盈瓣叶迅速开放所致；A峰为 舒张晚期左房收缩瓣叶再次开放所致。舒 张期二尖瓣后叶活动方向相反，形成与前 叶曲线呈镜像的EA峰。收缩期二尖瓣前 后叶合拢，形成共同的活动曲线呈缓慢上 升的CD段。此切面观察的重点是二尖瓣的 形态及活动情况。 图4-6-8 二尖瓣M型曲线示意图 二尖瓣波群（3区）： 观察右室前壁、室间隔、左房后壁活动情 况，重点观察二尖瓣前叶活动曲线形态、 幅度、是否为双峰曲线等。 二尖瓣前叶曲线：正常人成双峰，曲线上 各段依次为A、B、C、D、E、F、G。A峰 位于心电图P波之后，相当于心房收缩所致 的心室主动充盈期；E峰位于心电图T波之 后，相当于心室舒张所致的心室快速被动 充盈期。C点二尖瓣关闭，D点二尖瓣开放 。 二尖瓣前后叶波群（2b区）： 重点观察二尖瓣前后叶运动曲线形态、幅 度、两者正常为镜向关系。 舒张期二尖瓣 前叶波形为类似字母“M”的双峰曲线（E、A 峰），二尖瓣后叶波形类似字母“W”，为前 叶曲线的倒影；收缩期二尖瓣前后叶闭拢 成一直线（CD段）。 M型超声心室活动曲线的解剖基础 探头置于胸骨左缘3、4肋间，在二尖瓣 曲线扫查 的基础上继续 向左下，使取样 线垂直经过 室间隔，转换 成M型超声模 式，即可得到心室活动曲线图 。切面图 像由前向后依次显示右室前壁、右室腔 、室间隔、左室腔、左室后壁等结构 随心动周期运动的轨迹。 室间隔活动呈一条低回声的曲线，其前为 右室腔，后为左室腔。收缩期室间隔曲线 增厚并向左室腔方向运动，舒张期变薄向 右室腔方向运动。左室后壁曲线的活动方 向与室间隔相反，收缩期增厚舒张期变薄 。此切面常用于测量左、右室腔的内径， 室间隔及左室后壁的厚度并观察其活动情 况。 图4-6-9 心室M型曲线示意图 TD:舒张期厚度 TS:收缩期厚度 DD:舒张期内径 DS:收缩期内径 心室波群（2a区腱索水平） 观察右心室前壁、室间隔、左室后壁厚度 及活动幅度，两者位向关系，以及左右心 室内径大小，有否室壁节段运动异常等。 心室腔大小、室壁厚度等均在此测量。 室间隔与左室后壁成逆向运动，舒张期心 肌变薄，收缩期变厚。 心尖波群（1区） 观察左右室内径大小、室壁厚度、活动幅 度、其内乳头肌形态、活动幅度。 肺动脉瓣波群 于胸骨左缘23肋间可见，通常为后瓣曲 线。收缩期肺动脉瓣开放，曲线向后。舒 张期瓣膜关闭，曲线向前 频谱多普勒超声心动图(Spectral Doppler Echocardiography) 根据多普勒效应，在心腔和血管中流动的 血流能以频谱的形式反映其时相、方向、 流速快慢和血流性质。如果频谱在基线的 上方，表示血流朝向探头流动，在基线下 方，则血流背离探头；主要有脉冲多普勒 和连续多普勒二种形式，脉冲多普勒可作 精确定位，连续多普勒可测高速血流，结 合心电图可判断血流出现在收缩期还是舒 张期；流速异常增高往往提示瓣膜狭窄、 返流或分流性疾病。 正常二尖瓣口血流频谱 将取样容积置于心尖四腔切面的二尖瓣左 室侧，可记录到二尖瓣口舒张期双峰图形 ，其中E峰为舒张早期左室快速充盈所致， A峰为舒张晚期左房收缩形成。 二尖瓣口血流速度 儿童 1.0 (0.8-1.3) m/s 成人 0.9 (0.6-1.3) m/s 正常三尖瓣口血流频谱 其多普勒频谱与二尖瓣口类似，流速较低 ，随呼吸变化。 三尖瓣口血流速度 儿