流行性脑脊髓膜炎 广州医学院课件

流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis 广州医学院从化学院 General Description l流行性脑脊髓膜炎简称流脑，属化脓性 脑膜炎的一种。 l其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐 、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有 休克及脑实质损害。 脑脊液呈化脓性改 变。 l本病多见于冬春季。 病原学 l奈瑟菌属，专性需氧菌，营养要求高巧克力 血琼脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6） lG-双球菌，肾形或豆形。 l按菌群多糖体抗原不同分成不同的血清群： A,B,C占90%(共13个血清群) l发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血 液、脑脊液、皮肤瘀点中。 l多在中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。 病原学 l致病因素：能产生毒力较强的内 毒素 l抵抗力：对外界抵抗力弱，对消 毒剂敏感，有自溶酶，送标本需 注意 Epidemiology Patients Carriers 咳嗽、喷喷嚏 密切接触 Susceptible 特别别是5岁岁以下儿童 60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型， 典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。 发病机制 一、一、普通型普通型 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 无症状携带者无症状携带者 隐性感染隐性感染 上呼吸道炎症上呼吸道炎症 上感期上感期 血液血液 败血症败血症 败血症期败血症期 菌血症菌血症 脑脊髓膜脑脊髓膜 脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 脑膜炎期脑膜炎期 细菌被清除细菌被清除 炎症吸收好转炎症吸收好转 恢复期恢复期 发病机制 二、暴发型流脑二、暴发型流脑 1 1 休克型休克型 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 小血管痉挛小血管痉挛 微循环障碍微循环障碍 DICDIC 休克休克 出血出血 2 2 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 细菌繁殖 内毒素 脑血管痉挛脑血管痉挛 水肿水肿 充血、出血充血、出血 脑疝脑疝 形成形成 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 病理改变 l上呼吸道感染期 局部炎症 l败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血 栓形成、血管周围出血出血点、瘀班 l脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出 血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损 害；颅内压升高 脑膜脑炎型 l脑实质损害、脑疝形成 右侧脑室扩张右侧脑室扩张 临床表现 临床类型 l普通型 约占90%左右 l暴发型 l轻型 l慢性败血症型 临床表现 普通型普通型 uu上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 uu败血症期败血症期 uu脑膜炎期脑膜炎期 uu恢复期恢复期 潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 2 3 3日。日。 由于起病急、进展快、临由于起病急、进展快、临 床分期常难以划分。床分期常难以划分。 临床表现 普通型普通型 uu上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 uu败血症期败血症期 uu脑膜炎期脑膜炎期 uu恢复期恢复期 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 （1 12 2天）天） 大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有： uu低热、咳嗽、咽喉疼痛、低热、咳嗽、咽喉疼痛、 鼻咽粘膜充血及分泌物增多鼻咽粘膜充血及分泌物增多 uu容易误诊容易误诊 uu鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性 临床表现 普通型普通型 uu上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 uu败血症期败血症期 uu脑膜炎期脑膜炎期 uu恢复期恢复期 败血症期败血症期 uu感染中毒症状：感染中毒症状：寒战、高热、头寒战、高热、头 痛和呕吐，神志淡漠痛和呕吐，神志淡漠 uu皮疹皮疹( 70%( 70%） 皮肤粘膜皮肤粘膜瘀点或瘀斑瘀点或瘀斑、重者可形、重者可形 成成坏死或大泡。坏死或大泡。 部位多见于咽部部位多见于咽部 、四肢和躯干、呈不对称分布、四肢和躯干、呈不对称分布、 大小形态不一。大小形态不一。 临床表现 uu流流脑脑脑脑典典 型的出型的出 血性皮血性皮 疹疹 临床表现 普通型普通型 uu上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 uu败血症期败血症期 uu脑膜炎期脑膜炎期 uu恢复期恢复期 脑膜炎期（持续脑膜炎期（持续2 25 5天）天） uu多与败血症期症状同时出现多与败血症期症状同时出现 uu发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 uu中枢神经系统症状中枢神经系统症状: : 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕 吐吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、 BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 （婴幼儿可无）（婴幼儿可无） 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障 碍碍 临床表现 普通型普通型 uu上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 uu败血症期败血症期 uu脑膜炎期脑膜炎期 uu恢复期恢复期 恢复期恢复期 uu体温下降；体温下降； uu瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈 合；合； uu颅高压症状、脑膜刺激征、颅高压症状、脑膜刺激征、 脑实质损害征象好转；脑实质损害征象好转； 临床表现 暴发型暴发型 uu休克型休克型 uu脑膜脑炎脑膜脑炎 型型 uu混合型混合型 uu多见于儿童。多见于儿童。 uu起病急骤、病情凶起病急骤、病情凶 猛，如不及时抢救猛，如不及时抢救 可于可于2424小时内死亡小时内死亡 。 临床表现 暴发型暴发型 uu休克型休克型 uu脑膜脑炎脑膜脑炎 型型 uu混合型混合型 休克型休克型 uu严重毒血症严重毒血症 uu大片坏死性紫癜；大片坏死性紫癜； uu顽固性休克顽固性休克 uu弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）；）； uu脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如, ,脑脊液多脑脊液多 正常；正常； uu血培养阳性。血培养阳性。 临床表现 uu坏死性紫癜坏死性紫癜 炎性血管内炎性血管内 血栓形成血栓形成 皮肤深部皮肤深部溃疡溃疡溃疡溃疡 临床表现 暴发型暴发型 uu休克型休克型 uu脑膜脑炎脑膜脑炎 型型 uu混合型混合型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 uu脑实质损害严重：昏迷脑实质损害严重：昏迷 uu脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝, ,天天 幕裂孔疝幕裂孔疝 uu呼吸衰竭呼吸衰竭 uu局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征 uuCSFCSF改变改变 临床表现 暴发型暴发型 uu休克型休克型 uu脑膜脑炎脑膜脑炎 型型 uu混合型混合型 混合型混合型 uu严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 uu顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 uu脑实质损害：抽搐、昏脑实质损害：抽搐、昏 迷、呼衰，脑疝迷、呼衰，脑疝 uu预后极其严重预后极其严重 临床表现 轻型与轻型与 不典型不典型 uu轻型流脑轻型流脑 仅有瘀点瘀斑仅有瘀点瘀斑 uu儿童流脑儿童流脑 不典型不典型 uu老年流脑：老年流脑： 上呼吸道症状多、病程长上呼吸道症状多、病程长 、病情重、并发症多，预、病情重、并发症多，预 后差，病死率高，后差，病死率高，WBCWBC可不可不 高。高。 临床表现 慢性败慢性败 血症型血症型 uu少见，多为成人少见，多为成人 uu病程迁延数月病程迁延数月 uu以间歇性发热、皮疹或以间歇性发热、皮疹或 瘀点、多发性关节疼痛瘀点、多发性关节疼痛 为特征。为特征。 uu血培养可阳性。血培养可阳性。（多次（多次 ） 临床表现 慢性败血症型慢性败血症型 皮疹皮疹 散在分布散在分布 的斑疹、丘的斑疹、丘 疹、瘀点疹、瘀点 诊断与鉴别诊断 诊诊 断断 依依 据据 uu流行病学史流行病学史: : 冬春季节，儿童多见冬春季节，儿童多见 uu临床特征临床特征: : 实验室检查实验室检查 血象血象: : 白细胞白细胞1010201020109 9， ，中性占 中性占 808090%90%； CSF:CSF:呈化脓性改变：呈化脓性改变： 外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力200mmH200mmH 2 2O O ，白细胞，白细胞110110 9 9 ，蛋白明显增高，蛋白明显增高 ，糖和氯化物降低。，糖和氯化物降低。 诊断与鉴别诊断 诊诊 断断 依依 据据 细菌学检查细菌学检查 瘀点或瘀点或CSFCSF涂片革兰染色检涂片革兰染色检 查细菌查细菌( (重要性重要性) ) 血或血或CSFCSF培养；培养；确诊方法确诊方法 抗原抗体检查抗原抗体检查 特异性抗原抗特异性抗原抗 体检测体检测 核酸检测核酸检测 用用PCRPCR方法方法 诊断与鉴别诊断 中枢神中枢神 经系统经系统 感染的感染的 诊断诊断 uu感染？感染？ uu中枢神经系统疾患？中枢神经系统疾患？ uu脑膜或脑实质感染？脑膜或脑实质感染？ （如与其它化脑、结脑、病（如与其它化脑、结脑、病 脑、中毒性菌痢等的鉴别）脑、中毒性菌痢等的鉴别） uu如何确定？如何确定？ 治疗：普通型 一般治疗 1.按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断， 及时发现病情变化； 2.做好护理，预防并发症； 3.保证足够的液体量及电解质。 4.对症治疗 降温、镇静、脱水降颅压。 病原治疗 青霉素： 首选 l高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10% 30%，需大剂量，成人每日20万U/Kg / 日，儿童2040万U/Kg/日，连续 57 天。尤适于败血症患者。 l为什么需大剂量？ 病原治疗 氯霉素： l抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障 （为血药浓度的30%50%）。 l成人24g/d,儿童50mg/kg/d, 分别加入葡萄糖 中静脉滴注，症状好转后口服。 l疗程57days。 l不良反应：骨髓抑制、再障 l不作首选！ 如何观察氯霉素不良反应？ 病原治疗 磺胺药 l磺胺嘧啶（SD) + TMP l成人首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2 次每次分别为1.2g及0.15g 儿童剂量每 日分别为76mg100mg/kg及510mg/kg l复方新诺明（SMZ+TMP），剂量同上 病原治疗 头胞菌素 l杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小； l头胞噻肟或头胞曲松，成人2g/d，儿童50 100mg/kg/d，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h； l缺点：价格昂贵； l适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药 的病人。 对症治疗 l高热：物理降温及退热药； l颅高压：脱水降颅压 20甘露醇 12g/Kg/次，儿童0.25g/Kg/次， 每46小时1次。 暴发型流脑休克型的治疗 l尽早抗菌药物治疗（青霉素等或联合）。 l抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654 -2，0.3-0.5mg/kg/次，甚至1.0 mg/kg/次， 1015分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激 素（重症短期使用3天以内） l抗DIC治疗：（出血明显、血小板减少）肝素 每次0.5-1mg/kg，46小时重复一次。 l保护重要脏器：如强心 暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗 l尽早抗菌治疗（青霉素、磺胺、三代头孢等） l减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20% 甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素（重症短期 使用DXM），1020mg/d，儿童0.2-0.5 mg/kg/d，iv。 l呼吸衰竭： 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼 吸兴奋剂 l高热及惊厥： 物理降温与药物降温，及使用镇 静剂。 预防 l l 隔离治疗病人隔离治疗病人 l l 搞好环境卫生，保持室内空气流通搞好环境卫生，保持室内空气流通 l l 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A A群多糖菌苗。群多糖菌苗。 l l 药物预防：对密切接触者药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,SMZco2g/d, 儿童儿童 5050100mg/kg/d3100mg/kg/d3天天; ; 常用抗菌药物的脑脊液通透性 易透入易透入 炎症时可达炎症时可达 炎症时可达炎症时可达 不易透入不易透入 有效浓度有效浓度 一定浓度一定浓度 氯霉素氯霉素 青霉素类青霉素类 万古霉素万古霉素 两性霉素两性霉素 SD SMZ SD SMZ 喹诺酮类喹诺酮类