新《中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南》解读要点课件

新版新版中国非酒精性脂肪中国非酒精性脂肪 肝病诊疗指南肝病诊疗指南解读解读 河北医科大学附属以岭医院 平阳 2015.06 前言 n 随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性 肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一 ，严重危害了人体健康。为了进一步规范 NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2 月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性 肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础 上，按照循证医学的原则，制定了中国非 酒精性脂肪性肝病诊疗指南（以下简称 指南），2011年对指南进行修订 。 非酒精性脂肪性肝病的命名和定义 n脂肪性肝病是临床常见的疾病之一，但很多人认 识有误区，认为无所谓。实际肝脏是一个强大脂 肪贮存库，它与高血脂，高血压，糖尿病等多种 心脑血管疾病密切相关，因此，引起人们对脂肪 性肝病高度重视和重新认识。 n2002年，美国肝病学会召开了脂肪性肝病的命名 研讨会，根据组织学命名，将脂肪性肝病（FLD) 分为脂肪肝和脂肪性肝炎；根据病因命名，将其 分为酒精性和非酒精 性脂肪肝病(NAFLD) 。 非酒精性脂肪性肝病的命名和定义 n非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是由胰岛素抵 抗、代谢紊乱、营养不良、药物、病毒、减重和 遗传等多种因素所引起肝脂肪变，但是由胰岛素 抵抗、代谢紊乱导致的脂肪肝已占多数。 n目前，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）定义为 ：除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥 漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理 综合征。即：是一种与胰岛素抵抗（ IR）和遗 传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤。 n其疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精 性脂肪性肝炎（NASH）以及NASH相关肝硬化 和肝细胞癌。 背景：国际指南 n美国指南：2012年2月22日（AASLD）（ACG）（AGA） Hepatology2012， 世界胃肠病学组织（WGO）指南: （J Clin Gastroenterol. 2014 Jul;48(6):467-73. ） n 日本指南：2015年2月日本胃肠病学会(JSGE) NAFLNASH 背景：中国脂肪肝纪事 n20世纪90年代中后期，我国开始出现一些有关脂肪肝的流行病学调 查、临床病例报导和动物实验研究，但它真正引起我国医学界普遍关 注是在2000年之后。 n2001年，起草了中国非酒精性脂肪性肝病诊断标准（草案）; n2002年，全国脂肪肝和酒精性肝病组修改诊断标准草案； n2003年中国非酒精性脂肪性肝病诊断标准正式制定； n2005年，第二届全国脂肪肝和酒精性肝病专题学术研讨会召开; n2006年，中华肝病学会和脂肪肝酒精性肝病学组制定了非酒精性脂 肪性肝病诊疗指南; n2010年，中华肝病学会和脂肪肝酒精性肝病学组修定了非酒精性脂 肪性肝病诊疗指南; n 2014年6月，中华医学会第三届肝病与代谢学术会召开； n2015年6月266月27日，中华医学会第四届肝病与代谢学术研讨会 在上海召开。 推荐意见的证据等级 n指南从循证医学的角度，将推荐意见的证据 分为3个级别5个等次。其中，级证据最可靠， 但指南中推荐治疗所具备的级证据很少， 大多数是级证据，还有一部分是级证据。 nI 随机对照试验 nII一1 非随机对照试验 nII一2 分组或病例对照分析研究 nII一3 多时间系列，明显非对照实验 nIII 专家、权威的意见和经验，流行病学描述 指南说明 n新指南只是帮助医师对NAFLD的诊断和治 疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包 括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。临 床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病 的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑 患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知 识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD 的研究进展迅速，指南仍将根据学科进展和 临床需要不断更新和完善。 编写专家 n顾问组成员：上海交通大学医学院附属仁济医院上海市消化疾病研究 所（曾民德）；北京大学医学部微生物学系（庄辉）；北京中日友好 医院内分泌科（杨文英）；北京中日友好医院病理科（王泰龄） n写作组成员：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科（范建高） ；北京友谊医院肝病中心（贾继东）；香港中文大学威尔士亲王医院 肝病中心（陈力元）；浙江大学附属第一医院消化内科（厉有名）； 中国医科大学附属第一医院消化内科（王炳元）；上海交通大学附属 第一人民医院消化内科（陆伦根）；浙江中医药大学附属第六医院肝 病科（施军平）；重庆医科大学附属第二医院消化内科（沈薇）；吉 林大学附属第一医院感染科（牛俊奇）；河北医科大学附属第三医院 感染科（赵彩彦）；北京天坛医院消化内科（徐有青）；复旦大学附 属中山医院内分泌科（高鑫）；广州市第一人民医院消化内科（李喻 元）；上海交通大学医学院附属仁济医院上海市消化疾病研究所（茅 益民）；重庆医科大学病毒性肝炎研究所、中华肝病杂志编辑部（袁 平戈） 1流行病学 指南主要内容 2 2 3 3 4 4 治疗对策 5 自然转归 诊断策略 监测与随访 流行病学显示： n普通成人NAFLD患病率为20%33%，其中，2 型糖尿病患病率28%55%和高脂血症患者患病率 为27%92%。肥胖症患病率为60%90%。 n随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年 亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势。 n死因主要为动脉硬化性心血管疾病和肝硬化、恶 性肿瘤，。NAFLD已成为 21世纪全球重要的公 共健康问题之一，严重威胁人体健康。 NAFLD的危险因素： n高脂肪、高热量膳食结构； n多坐、少动的生活方式； n胰岛素抵抗（IR）； n 高血压、血脂紊乱和2型糖尿病 ； n肥胖症； 自然转归 nNAFL1020年肝硬化发生率0.6%3%; nNASH1015年内肝硬化发生率15%25% nNASLD失代偿期肝硬化和肝细胞癌呈上升趋势 ； nNAFLD患者预期寿命缩短； n死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾 病、肝硬化； NASLD诊断标准 n临床上，凡具备下列第14项和第5或第6项中任何一项者 即可诊断为NAFLD： （1）无饮酒史或饮酒量男性每周 140 g，女性每周70 g；（2）除外病毒性肝炎、药物性 肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特 定疾病（3）有体重超重和（或）内脏性肥胖、血糖增 高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；（4）血 清转氨酶和GGT水平有或无轻至中度增高； n（5）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标 准；（6）肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的 病理学诊断标准。 。 非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）诊断标准 n凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任 何一项者即可诊断为非酒精性单纯性脂肪肝 （NAFL） ： n（1）具备临床诊断标准13项； n（2）肝生物化学检查基本正常； n（3）影像学表现符合脂肪肝诊断标准； n（4）肝组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断 标准。 非酒精性脂肪性肝炎（NASH） n凡具备下列第13项或第1项和第4项者即可诊断 为非酒精性脂肪性肝炎： n（1）具备临床诊断标准13项； n（2）存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平 升高持续4周以上； n（3）影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准； n（4）肝组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 NASH相关肝硬化和肝癌 n凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项 者即可诊断NASH相关肝硬化： （1）具备临床诊断标准13项； （2）有多源代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史； （3）影像学表现符合肝硬化诊断标准 （4）肝组织学表现符合肝硬化诊断标准， nNASH相关肝硬化基础上发生肝癌，影像学诊断 和肝组织学诊断符合相关标准。 诊断中的相关问题 n临床上，诊断为NAFLD后，要进一步进行分级诊 断，即明确是单纯性脂肪肝，还是非酒精性脂肪 性肝炎，以及是否存在相关肝硬化和肝细胞癌。 n对过量饮酒（男性420 g/w、女性 280 g/w） 的脂肪肝应属于酒精性肝病的范畴，少量饮酒（ 男性每周140 g，女性每周70 g）要考虑为非 酒精性脂肪肝病，饮酒量介于两者之间的患者， 其肝脏损伤的原因难以确定,处理这类患者时须考 虑酒精和代谢因素并存的可能。 诊断中的相关问题 n对于不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升 高者,若影像学提示脂肪肝，且存在代谢危险因 素、未过量饮酒，其ALT异常的原因最有可能 是NAFLD引起。 n诊断NASH之前,须排除所有常见的药物、乙型 肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病、以及感 染、胆道疾病、肝脏恶性肿瘤等疾病引起的肝 损害； n对于乙肝表面抗原(HBsAg)阳性者, 若肝酶异常 ，但血清HBV-DNA滴度低于104 拷贝/ml，且 存在代谢危险因素,则肝酶异常考虑是由脂肪肝 所致； 诊断中的相关问题 n代谢综合征是NAFLD诊断标准之一，目前推荐改良的 2005年国际糖尿病联盟标准，只要符合以下5项条件中3项 者可诊断为代谢综合征。 （1）肥胖症：腰围90cm (男性)，80cm (女性)，和（或 ）BMI 25kg/m2。 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L，或已诊 断为高TG血症。 （3）高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C）降低：HDL- C1.03mmol/L (男性)，1.29mmol/L (女性)。 （4）血压增高：动脉血压130/85mmHg（1mmHg 0.133kPa）或已诊断为高血压病。 （5）空腹血糖（ FPG）增高：FPG5.6mmol/L或已诊断为 2型糖尿病。 诊断中的相关问题 n对于影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者，常 规检查:身高、体质量、腰围、血压、血脂、血 糖、血清酶学指标等，明确诊断。 n腹部B超和CT诊断检查，可以帮助判断有无脂 肪肝及其程度，提示是否存在肝硬化、肝占位 和胆道病变。但不能区分单纯性脂肪肝和脂肪 性肝炎，且难以检出小于30的肝细胞脂肪变 ，出现假阴性。 诊断中的相关问题 n 诊断NAFLD是否需要做肝活检，目前存在很大 争议。支持者认为此项检查有助于进一步明确诊 断，反对者认为临床上有时可能不需肝活检就能 明确NAFLD的诊断； 多数专家认为肝活检仅适用于部分有肝活检的 指征病例：（1）通过改善IR后肝功能仍持续异 常者；（2）存在肥胖、糖尿病、高脂血症和高 血压等进展性肝病的众多危险因素者；（3）存 在慢性肝病征象或病人强烈要求了解疾病严重程 度时。 诊断中的相关问题 n诊断 NAFLD后，需进行病情评估。评估项目 包括：（1）是单纯性脂肪肝或脂肪肝炎以及 炎症和纤维化的程度；（2）肥胖、糖尿病、 血脂紊乱、血糖等异常程度；（3）相关器官 病变状态；（4）家族史、环境因素、生活方 式等方面情况。 治疗目标： n首要目标:改善IR，防治代谢综合征及其相关 终末期器官病变； n次要目标：减少肝脏脂肪沉积，阻止肝病进展 ，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生 ; 治疗原则： n以基本治疗为主，药物治疗为辅，肝 移植为终末期肝病替代原则。 治疗措施： n（1）健康宣教，改变不良的生活方式； n（2）控制体重，减少腰围，降低血糖和血压，调 整血脂； n（3）保护肝脏，控制脂肪性肝炎和相关性肝硬化 ； n（4）终末期肝病可行肝移植。 肥胖治疗 n代谢综合征的主要矛盾是肥胖，特别是腹型 肥胖，而正常肝脏之所以会发生脂肪沉积， 最重要的机理是胰岛素抵抗。所以，只有治 疗肥胖和胰岛素抵抗，才能治疗疾病的根 本。 肥胖治疗 1、饮食调整： n饮食方案包括能量摄入、膳食结构及食物选择。一般能量 摄入维持在25kcal/kg/d，成人肥胖者每日能量摄入应减 少5001000千卡；膳食结构中各成份所占比例应为蛋白 质1520、碳水化合物5060、脂肪30，每 日单双糖摄入应少于10克，饱和脂肪酸均应10，胆固 醇量低于300毫克。提高膳食中的可溶性纤维及天然抗氧 化剂食物，如粗粮和蔬菜等，因水果含有糖分，不宜多食 ，可用黄瓜、西红柿和胡萝卜代替，一日三餐要合理分配 ，重点要控制晚餐，摄入量要降为2030，这样有利 于防止内脏脂肪储积。 肥胖治疗 2、运动疗法 n 进行中等强度的有氧运动，因为有氧运动代谢产 物为水和二氧化碳，而无氧运动时乳酸产生会增 加，运动强度可采用简便3、5、7方案进行运动 ，即3000米/30分钟、5日/周、心率为170年 龄。坚持每天锻炼热量消耗300千卡，4个月可减 重4.5kg。 肥胖治疗 3、行为治疗 n纠正心理和生活方式的偏差，纠正不良行为 的基本要求包括戒酒、戒烟、避免滥用药 物、纠正不良饮食行为、生活行为和调整心 态。 肥胖治疗： 4、减肥药物 n肥胖患者如果改变生活方式612个月体质量未 能降低5%以上，建议谨慎选用减肥药物进行二级 干预(-1，-2)。 n目前临床上使用的减肥药物主要有两大类，一类 抑制摄入，如西布曲明；另一类抑制肠道脂肪吸 收，如奥利斯他。研究表明用减肥药物治疗脂肪 性肝炎患者6月之后，患者肝脏的脂肪变性和纤维 化都有了明显改善，但是，关于长期用药的安全 性目前还缺乏证据。 肥胖治疗 5、减肥手术 n在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥 手术 (-1)。但除外存在肝功能衰竭、中重 度食管-胃静脉曲张，但是最有效的减肥措施 以及减肥药物的安全性和如何防止体质量反 弹都有待进一步探讨。 改善胰岛素抵抗 n 改善胰岛素抵抗的治疗目的是为了防治糖脂 代谢紊乱和脂肪性肝病。改善胰岛素抵抗的治 疗措施包括减肥和使用胰岛素增敏剂，其中减 肥（包括减肥药物）是最好的治疗措施。胰岛 素增敏剂包括针对肝脏胰岛素抵抗的二甲双 胍、针对外周胰岛素抵抗的格列酮类药物。胰 岛素增敏剂也存在一些不良反应，如潜在的肝 脏毒性，可导致ALT升高。 调节血脂 n使用调脂药物的目的是为了防治心脑血管 事件，而不是为了促进肝脏脂肪消退和降 低转氨酶。虽然脂肪肝患者使用调脂药物 较为安全，但是到目前为止，还没有足够 证据可以说明调脂药物能够减少肝脏脂肪 沉积，有效降低肝脏炎症坏死和转氨酶， 调整血脂 n临床上，在治疗原发疾病、控制饮食、增加运动3 6月后，若化验TC6.46 mmol/L、TG 2.26mmol/L，LDL-C4.16 mmol/L、HDL-C 0.90mmol/L、即可选择应用下列药物： n （1）他汀类，适用于高LDL-C和低HDL-C， 如阿托伐他汀； n （2）贝特类，适用于TG增高为主的混合性高 脂血症，如吉非