相关性血管炎的诊治进展课件

ANCA相关性小血管炎的 诊治进展 浙江大学医学院附属第一医院 韩 飞 血管炎病 指一组异质性由于血管壁发生炎症 （炎性细胞浸润和/或血管壁坏死） 而引起的疾病。血管炎是以血管为 原发部位。 ANCA相关性小血管炎 韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG） Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS） 显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA) 局限于肾脏的血管炎（renal limited vasculitis，RLV） 这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉 ）易受累；合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免 疫球蛋白沉积）相似；还有相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA 阳性。 ANCA相关性小血管炎的肾脏病理 肾脏病理主要表现为寡免疫复合物沉积 组织学特点：局灶或者弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾 炎 免疫荧光：呈现阴性或小颗粒免疫球蛋白沉积 此外毛细血管外坏死性肾小球肾炎也可以出现在抗肾小 球基底膜抗体肾炎、紫癜性肾炎和IgA肾病中。 Kidney Int 2002,62(5):1732-42. J Am Soc Neprol. 2006 ,17(8): 2264-74. 我国ANCA相关小血管炎的特点 显微镜下型多血管炎占70-80% （西方人中WG+CSS 19.8/百万人 口，MPA为5-7/百万人口） 肾受累：96.4-100% 肺受累：76.6-82% 早期大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高 辛岗等。中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33 于峰等。中华儿科杂志 2003;41(11):831-834 Xin et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(3):559-62 Wang et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-5 65y以上65y以下 MPO阳性94.8%80% MPA79.8%50.4% WG18.2%37.8% RLV0%11.1% 肺部浸润病变47.5%31.9% 肺间质纤维 化37.4%18.5% 需机械通气9.1%1.5% 治疗反应较差 继发感染较高 Zhao MH, et al. Medicine (Baltimore) 2008;203-9 ASN 2008 MP冲击适应症 新月体性肾炎 纤维素样坏死 肺出血 血浆置换适应症 合并抗GBM抗体 肺出血 ARF依赖透析 诱导缓解-强化免疫抑制治疗 激素+CTX传统、一线方案 强的松1mg/kgd，4-6周， 10-15mg/d 维持 CTX 口服2-3mg/kg d；静点0.5-1.0g/m (CYCLOPS trial) 激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等） 血浆置换、免疫吸附或IvIg 单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等） MEPEX研究 欧洲多中心 血肌酐 500 umol/L Pred 1mg/kg.d+CTX 2.5mg/kg.d PE*7（n=70）vs MP 3000mg（n=67 ） 主要终点：3个月内 不需透析比例；次要 终点：1年人、肾存 活率 Jayne, et al. JASN 2007;18:2180-8 3月时， PE 69% ，MP 49%不需 透析 (p=0.00 8) 1年人存 活率，PE 76%， MP 73% (p=0.68) (p=0.00 8) PE相比于MP冲击可减少24%1年后CRF发生，两者副反应无差异（约50% ，其中中到重度感染25%） Jayne, et al. JASN 2007;18:2180-8 骁悉治疗复发或CTX抵抗 ANCA相关性血管炎 12例不存在威胁生命情况的复发或CTX 抵抗ANCA相关性血管炎 PR3阳性9例，MPO阳性3例 复发6例，抵抗6例 骁悉 0.5 bid，渐加至1.0 bid Joy, et al. NDT 2005;20:2725-32 MMF vs CTX in Chinese 活动性ANCA相关性血 管炎 血肌酐小于500umol/L MP 0.5*3, Pred 0.6- 0.8mg/kg.d MMF组18例：1.5- 2.0g/d CTX组17例：0.75- 1.0g/m2/m, iv 随访6月 Hu WX, et al. NDT 2008;23:1307-12 6月时，MMF组BVAS分数较低(0.20.89 vs 2.61.7, P65岁（肺部病变发生率高，继 发感染多） 是否需透析 高滴度ANCA阳性，BVAS分值23 肾脏病理慢性化指数高 神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预 后差。 如出现无法解释下列情况应考虑血管炎 的可能： 多系统损害； 进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN