修第七章脊髓疾病（护理系）课件

脊 髓 疾 病 (Diseases of the spinal cord) 西南医院神经内科 张映琦 教学目标 n了解脊髓的应用解剖； n熟悉脊髓损害的临床表现； n掌握急性脊髓炎的临床表现，诊断和治疗 原则。 第一节 概 述 （Page 109） 一、脊髓的解剖生理（了解） 1、脊髓的组成 脊髓属于中枢神经系统，是从脑干向下 延伸的部分。由含有神经细胞的灰质和上 、下行传导束的白质组成。在脊髓的横断 面上，中央区为灰质，呈“H”型，其中心 有中央管，外面为白质。 白质 灰质 脊髓呈微扁圆柱体，脊髓全 长4245cm，椎管内，其上端 在枕骨大孔水平与延髓相连 ，下端形成脊髓圆椎，止于 第一腰椎下缘或第二腰椎上 缘水平。 2、脊髓的外形和位置 3、几个重要结构 （1）31对脊神经：脊髓自上而 下共发出31对脊神经，包括颈 段8对，胸段12对，腰段5对， 骶段5对，尾神经1对；每一对 脊神经相应的脊髓为一个节段 ，因此，脊髓也相应分成了31 个节段，脊髓各节段的位置较 相应的脊椎高。 与 椎骨序数【脊髓节段】 的 对应关系 一对脊神经根丝所一对脊神经根丝所 连的那一段脊髓叫连的那一段脊髓叫 一个脊髓节段。一个脊髓节段。 C C3 3 C3 C C 1 1 C C4 4 C1C4 C C7 7 C6 C C 5 5 C C8 8 T T 1 1 T T4 4 CC5 5CC 8 8 T T 1 1 T T4 4 1 1 T T6 6 T4 T T 5 5 T T8 8 T T 5 5 T T8 8 2 2 T T 10 10 T7 T T 9 9 T T 1212 T T 9 9 T T 12123 3 全部 L L T T 10 10 T T 1212 全部S S、C COO L L 1 1 颈膨大： 由颈5-胸2(C5-T2)脊髓组成 发出支配上肢的神经根 腰膨大： 由腰1-骶2(L1-S2)脊髓组成 发出支配下肢的神经根 （2)两个膨大：颈膨大和腰膨大 （3）脊髓圆椎：由第3、4、5骶节和 尾节组成，末端位置相当于第一腰椎 下缘水平。圆椎下端伸出一根终丝， 终止于第一尾椎骨膜的背侧。 （4）马尾：圆椎以下的腰骶神经根 称马尾。马尾由腰2至尾节共10对神经 根组成。 （5）三层被膜：脊髓由三层结缔组织的被 膜包裹：由外向内依次为硬脊膜、蛛网膜、 软脊膜。 脊椎骨膜 硬脊膜 蛛网膜 软脊膜 硬膜外腔（内有静脉丛和脂肪组织） 蛛网膜下腔（其间充满脑脊液） 硬膜下腔 图：脊髓的被膜 （6）灰质主要结构： 灰质前联合、灰质后联合：位于脊髓中央管前后 前角：内含运动神经细胞，属下运动神经元 后角：内含传递痛、温觉和部分触觉的第二级感 觉神经细胞。 侧角： 颈8到腰2的侧角内主要是交感神经细胞，支配和 调节内脏和腺体的功能。 骶2到骶4的侧角为脊髓副交感中枢，支配膀胱、 直肠和性腺的功能。 （7）白质主要结构： 白质内主要有上、下行有髓纤维组成的传导束 上行束下行束 薄束、楔束 脊髓小脑前、后束 脊髓丘脑前束 脊髓丘脑侧束 皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束 行于后索，传导深感觉至丘脑 传导本体感觉至小脑 传导触觉至丘脑 传导痛、温觉至丘脑 属锥体路纤维束， 支配骨骼肌随意运动 图：脊髓横断面感觉运动传导束的排列 4、脊髓的血液供应 n脊髓前动脉：起源于两侧椎动 脉颅内段，供应脊髓横断面前 2/3，系终末支易发生缺血。 n脊髓后动脉：供应脊髓横断面 的后1/3。 n根动脉：分为根前动脉与根后 动脉，分别与脊前动脉与脊后 动脉吻合。 图：脊髓的动脉供应 5、脊髓的功能 传导机能：沟通周围神经与脑的联系。 反射机能：是神经系统的初级反射中枢。 深反射 躯干四肢 本体感觉 精细触觉 起止起止 行程行程 交叉交叉 肌、腱、关节 上肢、 躯干上部 下肢、 躯干下部 传入神经传入神经 周围突周围突 后根后根 中枢突中枢突 脊神经节脊神经节 薄束 楔束、薄束 后索 外 内 T45 内侧丘系交叉 中线旁中线旁 下橄榄核下橄榄核 之间之间 楔 薄 束核 内侧丘系 传导路传导路 中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部 丘脑腹后 外侧核 丘脑 中央辐射 内囊后肢内囊后肢 红核红核 背外侧背外侧 损伤损伤: : 感觉性共济失调感觉性共济失调 躯干四肢 痛温粗触觉传导路 起止起止 行程行程 交叉交叉 损伤症状损伤症状 上升上升 1212节段节段 痛温 粗触 传入神经传入神经 周围突周围突 后根后根 中枢突中枢突 脊神经节 边上升边上升 边交叉边交叉 后角 层 白质前连合 交叉 脊髓丘脑束 (前束)(侧束) 下橄榄核下橄榄核 背外侧背外侧 脊髓丘系 中央后回中上2/3和中央旁小叶后部 丘脑腹后丘脑腹后 外侧核外侧核 内囊后肢 丘脑 中央辐射 内侧丘系内侧丘系 的外侧的外侧 锥体束 上肢下运动神经元性瘫痪上肢下运动神经元性瘫痪, , 下肢上运动神经元性瘫痪下肢上运动神经元性瘫痪 上肢不受影响上肢不受影响, , 下肢上运动神经元性瘫痪下肢上运动神经元性瘫痪 下肢下运动神经元性瘫痪下肢下运动神经元性瘫痪 二、脊髓损害的临床表现（熟悉） n运动障碍 n感觉障碍 n括约肌功能障碍 n自主神经功能障碍 （一）脊髓横贯性损害（掌握） n平面以下运动障碍、 n感觉障碍、 n大小便功能障碍 n自主神经功能障碍。 n早期呈脊髓休克，2-6周后逐 渐转变为中枢性瘫痪。不同 节段损害临床表现不同。 脊髓受损节段的判断： n节段性症状：节段性肌萎缩、相应节段腱 反射消失、根痛或根性分布的感觉障碍节 段 n感觉障碍的平面：对病变节段定位也有极 大的帮助 1、高颈段(C14)： n损害平面以下各种感觉缺失 n四肢呈上运动神经元性瘫痪 n括约肌功能障碍 n其他：C35损害可出现膈肌瘫痪、呼吸 困难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面 部痛温觉丧失等。 2、颈膨大(C5T2)： n双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性 瘫痪 n病变平面以下各种感觉缺失 n括约肌障碍 n上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及 上肢根痛 nC8T1侧角受损时产生同侧Horner征 3、胸髓(T312)： n双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫) n病变平面以下各种感觉缺失 n出汗异常，大小便障碍 n伴相应胸腹部根痛或束带感 n病变在T10时，可出现Beevor征 4、腰膨大(L1S2)： n受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪 n双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障 碍 n损害平面在L24时膝反射消失；在S12 时踝反射消失；S13受损出现阳痿 5、脊髓圆锥(S35和尾节)： n无下肢瘫痪及锥体束征 n肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈 鞍状分布 n髓内病变可有分离性感觉障碍 n肛门反射消失和性功能障碍 n圆锥病变可出现真性尿失禁 6、马尾： n损害症状及体征可为单侧或不对称 n根痛多见且严重，位于会阴部、股部或 小腿 n下肢可有下运动神经元性瘫痪 n大小便功能障碍常不明显或出现较晚 （二）不完全性脊髓损害 1、脊髓半侧损害：引起脊髓半切综合征（ Brown-Sequard syndrome）（掌握） n病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪 n同侧深感觉障碍； n病变对侧痛温觉减退或丧失，触觉保留； n病变侧血管舒缩功能障碍 （二）不完全性脊髓损害 2、中央管附近损害 3、前索损害 4、后索损害 5、侧索损害 6、前角损害 7、后角损害 8、侧角损害 常见不完全性脊髓损害综合征 常见不完全性脊髓损害综合征 第二节 急 性 脊 髓 炎 (acute myelitis) (Page 114) 一、概念： 是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病 变或坏死，导致急性横贯性脊髓损害，也称 急性横贯性脊髓炎，以病损水平以下肢体瘫 痪，传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特 征。 二、病因 n病因不清，可能为病毒感染后诱发的异常 免疫应答。 三、病理 n可累及脊髓的任何节段，但以胸段(T35) 最为常见 n肉眼观察受损节段脊髓肿胀、软脊膜充血 或有炎性渗出物；镜下可见软脊膜和脊髓 内血管扩张、充血，白质中髓鞘脱失、轴 突变性，病灶中可见胶质细胞增生 四、临床表现（掌握） 1、急性横贯性脊髓炎： （acute transverse myelitis) n见于任何年龄，青壮年较常见； n病前数天或12周常有发热、感染症状，或 有过劳、外伤及受凉等诱因； n急性起病，首先出现双下肢麻木无力； n病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障 碍,具体如下： n运动障碍：早期呈脊髓休克表现，截瘫肢体肌张 力低、腱反射消失、病理反射阴性、浅反射消失 。多持续24周，肌张力逐渐增高，腱反射活跃 ，出现病理反射，肌力逐渐恢复。 n感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，在感觉 消失平面以上有一感觉过敏带。 n自主神经功能障碍：早期大小便潴留，呈无张力 性神经原性膀胱，可出现充盈性尿失禁。随着脊 髓功能恢复，逐渐出现反射性神经原性膀胱。损 害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑、指甲松脆、 角化过度。 n脊髓受累节段呈上升性； n起病急骤，病变常在12天甚至数小时内上 升至延髓； n瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群， 出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚 至可致死亡。 2、上升性脊髓炎 (acute ascending myelitis) 3、脱髓鞘性脊髓炎 (demyelinative myelitis) n为急性多发性硬化(MS)脊髓型； n进展较缓慢，并请常在13周达到高峰，多 为不完全横贯性损害； n诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位病灶 。 五、辅助检查 n腰穿脑脊液检查 n电生理检查 ：视觉诱发电位；体感 诱发电位、运动诱发电位；肌电图； n影像学检查：脊柱X线、脊髓MRI 病史摘要：女性，50岁，主诉：双下肢无力2周，二便困难1周，病前 有发热史。体征：双下肢肌力级，颈3以下痛觉减退，脑脊液细 胞数增多。 MRI表现：图A平扫矢位T1WI颈髓较丰满，稍显增粗，颈34髓 内有斑点状异常信号；图B平扫矢位FLASH上述病灶呈长T2改变。 AB 病例：脊髓炎 六、诊 断 n急性起病 n病前感染病史 n迅速出现的脊髓横贯性损害 n脑脊液和MRI检查 七、鉴别诊断 n急性硬膜外脓肿 n脊柱结核及转移性肿瘤 n脊髓出血 n可以导致四肢瘫的常见神经系统疾病： 急性脊髓炎、格林-巴利综合征、周期 性麻痹、重症肌无力、脑干血管性疾病 病史摘要：男性，6岁。主诉:外伤后双下肢活动受限1天。体征：左 下肢肌萎缩，双下肢肌力级。 MRI表现：图A增强矢位T1WI颈髓内不均匀条索状强化；图B为增强冠 位。 AB 病例：颈髓髓内肿瘤 病例：脊柱结核 病史摘要：男性，57岁。主诉:急起左侧肢体无力，右侧肢体麻木15 天。体征：四肢腱反射亢进，左侧肢体肌力级，右侧级。 MRI表现：图A平扫矢位T1WI颈4椎体呈楔形压缩，局部软组织向后突 出，并向前方及两侧形成软组织块影，病灶呈等T1改变，锥间盘受 累，颈髓受压；图B平扫矢位FLASH上述病灶呈长T2改变。 A B 八、治疗（掌握） 原则：早期治疗、精心护理、预防并发症、早期 康复训练。 n1、药物治疗：皮质类固醇激素，免疫球蛋白 ，抗生素，维生素B族等神经营养剂，-甲基 酪氨酸； n急性上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎可发生呼吸 肌麻痹，需监护，必要时气管切开，呼吸机辅 助呼吸。 n2、护理：极为重要。 n3、康复治疗：早期进行。 常用护理措施包括： n心理护理： n饮食指导： n预防并发症： 勤翻身、拍背，吸痰； 瘫痪肢体保持功能位； 骶尾部足跟骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥清洁； 已发生褥疮者应勤换药并加强全身营养，促进愈合，忌 用热水袋以防烫伤； 排尿障碍行无菌导尿，留置尿管，注意冲洗观察尿色； 吞咽困难者放置胃管； 九、预后 n通常36个月可基本恢复 n肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失 神经改变，MRI显示病变范围广泛者预后 不良 n合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情 恢复，部分病人可死于合并症 n上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于 呼吸循环衰竭 小 结 n1脊髓病是神经科疾病中的难点之一，症状特征 多变，定位、定性复杂。应首先掌握脊髓内、外 部解剖结构，束性损伤和节段性损伤的