心电图对心脏性猝死的预测价值评估 李义波课件_1

聊城市人民医院西区大楼心脏中心 心电图对心脏性猝死的预测 价值评估 李义波 聊城市人民医院心内科 前言： n 资料显示， 在中国每年心脏性猝死（ SCD）超过50万人。每天猝死的人数在1500 人左右，约每1分钟就有1人猝死。 50%的 冠心病患者的死亡是突然的或不可预见的。 n SCD人群1/3者生前被归为猝死高危者 ，2/3被归为中低危或无危人群，其中1/3猝 死者为患者的首发临床事件。因此，寻求简 单、易行的预警技术迫在眉睫。 *4 心脏性猝死的概念心脏性猝死的概念 国际疾病分类第10次修订稿（2011年）对 心脏性猝死的定义:是指在院外、急诊科发生的 以及到达医院时已告知死亡的任何心脏疾病死亡 的病例，而且死亡必须发生在症状出现后1h内 。其原因可能是室速、室颤、心脏停搏及非心律 失常原因。 美国心脏病协会（2009年）对心脏性猝死作出定义：院外死亡发生在症状出 现后1h内； Virmani等在其他几项研究中，允许症状出现后6h内，而世界卫生 组织和其他作者允许症状出现后24h内。 目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1 1小时内。小时内。 心电图是常规评定室性心律失常的手段， 为ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性 猝死预防指南首要的I类推荐。 标准12导心电图不仅有助于识别各种与先天性心 脏病相关的室性心律失常和SCD的高危患者，如长 QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、 Brugada综合征、ARVC，同样也可发现其他情况如 电解质异常、器质性心脏病导致的束支传导阻滞、房 室阻滞、心室肥厚、心肌梗死或浸润性心肌病的Q波 等。 12导联心电图 主要内容 p静息心电图 p运动试验 pT波异常电交替 p晚电位 p心率变异 p心率震荡现象 p连续心率减速力 静息心电图 nScottish Heart Health 研究结果提示： 心电图异常与心脏性猝死（SCD）（未校正 的）相对风险如下: Q波 4.0； 左室肥厚 1.6； ST段下降 3.5。 n Manitoba研究 n 观察体表心电图对SCD的预测意义 n4000例，随访30年 nSCD定义：急性突发事件发生至24小时以内的死 亡。（与WHO定义相同） n结果： SCD的患者中： 70%既往无心脏疾患；31%有明显的ST-T波异常 ； 16%伴有室性早搏；13%有左室肥厚；7%有LBBB 6%明显电轴左偏 （无预测意义） 均为SCD的预测因素，1个以上异常预测意义 更增加。 静息心电图 静息心电图 n Framingham研究 n入选：4545人 n 男性 2011例 女性 2534例 n目的：评价静息心电图异常与心源性猝死风 险的相关性。 n结论： 男性中风险最高的指标为ST段下移伴左室 肥厚（相对风险比5.0）， 女性中风险最高的指标为室内传导阻滞 （相对风险比7.3）； SCD猝死的预测价值短期风险(2年)好于 长期风险(28年) 室性早搏（PVCs） n30年前由Lown 和Wolf提出“PVCs学说” CAST和CAST II试验对此学说提出挑战，抗 心律失常治疗使PVCs减少，但死亡率未见 减少，有的药物反见死亡率增加。 n正常人室早100次/24h，或5次/h。 n复杂性PVCs：Lown分级3级及3级以上，成 对室早、短阵室速、多形性室速、持续性室 速（30秒）。 Massing 研究 室性早搏与心源性猝死的关系 15000例正常人受试者记录2分钟体表心电图， 观察10年 室早者8.2% 发现，有室早一组其死亡者比无室早者 高出3倍。 Engel 研究 45万人的12导心电图， 发现12年后在心源性死亡的患者中，有室早组 占20%，无室早组为8%。 伴室早病例其死亡率较同龄组无室早者高 出一倍。 室性早搏（PVCs） 心率、室早与心血管死亡 不论有否室早，心率越快死亡率越高。 伴有室早的病例其死亡率较同龄组无室早者高出一倍。 QRS时限-失同步-猝死与CRT-D n随着心室再同步化（双室起搏）治疗的进 展，人们再次对QRS时限产生了兴趣。心 力衰竭时的双室起搏，纠正患者室内传导 延迟所致的心脏机械性失同步。 n现今ICD植入指南包括了既往心梗病史、 左室EF值低于30%和QRS时限大于120 ms的患者。 QRS时限 nGreco等也观察到 QRS时限在STEMI 10年存活 者中,55% QRS时限140ms。 42%猝死者有明显的QRS时限延长 。 nDasai 报道，在一般病人中，QRS时限是强烈 的心源性死亡的独立预测因子，QRS时限每增 加10ms,心源性死亡率增加18%。 Electrocardiographic Arrhythmia Risk时限与生存率 QT 间期 nStraus等观察到 在55-68岁年龄组心脏 性猝死与QT间期相关，男性450ms, 女性470ms，是独立的心脏性猝死预 测指标，三分之二的猝死者显示有明显 的QT间期延长。 nMozaffarian等研究，经常食用金枪鱼及 其他鱼类者，心率较低，房室传导时间 较慢，其QT间期较短。 长QT间期 n长QT间期综合征是心脏性猝死的常见病因，学 者们建议无论有无症状，都应长期监测QTc，一 旦发现QTc500ms, 常导致严重高危的室性心 律失常。 nLQT1型、LQT2型，两型发生室性心律失常的机 理可能不同，应用受体阻滞剂对LQT1型有效， 可见其T波降支时程缩短，其波幅的相关比值也 减小。作者认为，这是代表复极离散及心室早期 后除极的减轻，这也是受体阻滞剂的作用并使 LQT1型病人的心血管事件减少的机制。 短QT间期 Giusetto等首先报道短QT间期致心脏 性 猝死伴家族性房颤史现象。 现已证实，有三种心脏基因及离子通道 异常(KENH2,KCNQ1,KCNJ2), QT间期常 在300-320ms之间。心率增快时，QT间 期也未见变化。 电生理检查心房、心室有效不应期缩短 ，多能诱发室性心律失常。 治疗主要应用ICD，药物中奎尼丁疗效 最好，可能为ICD的辅助用药。 QT离散度（QTD） p 方法：Lay于1990年提出应用体表12导心电 图测定QT离散度。标准12导ECG中，选择8个QRS波 群，测量最长QT和最短QT的差值，即QTD。基础值 4060ms，100ms以上或超过基础值1倍，认为是危 险信号。药物、缺血等在原有心脏病基础上使离散 增加，可诱发致命性心律失常。 p质疑：但这一技术一直被质疑。一则认为：QT间期 的T波终末部分不易判定，认为T环终了在各导联上 的投影时限应该相同，QT间期不应有实质上的差异 ；近年来用Carto技术，证明心腔内单相波测得的 QTD与体表心电图测得的并不相符。因而，以体表 ECG来判断QTD目前已被摒弃。 遗传性心律失常型心肌病 p心脏异常 心律失常性右室心肌病 肥厚性心肌病 扩张性心肌病 p原发的电功能紊乱 长QT综合征 Brugada综合征 进行性心脏传导异常(Lengre病) 儿茶酚胺性多型性室速 短QT综合征 p以上均是发生心脏性猝死的临床类型 Brugarda 综合征 动态心电图 n 目前认为对于明确诊断（如：心律失常、 QT间期改变、T波或ST段改变、对于评估风 险或者诊断性治疗很有价值（I级推荐 A类证 据） n记录到事件并明确与症状之间的关系（I级推 荐 B类证据） n当常规动态心电图检查不能发现问题时，植 入式长程记录仪可以发现晕厥等症状发生时 的心电活动，并发现异常（I级推荐 B类证据 ） 运动试验指征 n 临床表现疑诊冠心病，同时合 并室速的成年患者 （I级推荐 B类证据） n已知症状由运动所诱发者 （I级推荐 B类证据） n对于已经确定室性心律失常系由 运动诱发者，对药物或者消融治 疗效果进行评价时 （ IIa级推荐 B类证据） n对于有运动试验禁忌症的患者不 主张应用（III级推荐 B类证据） 运动试验 p心脏变时性功能障碍 研究发现运动后最大心率值100次/小时室早是MI后VT的独立预 测因子，其LPs与心律失常的相对风险为7.7 预测VT n最近MUSTT试验，其中1925例缺血性心肌 病，LPs中QRS大于114ms是预测心律失常 死亡、SCD、心源性死亡的独立于临床症状 以外的预测因子。 n1990、1996美国心源性猝死指南指出LPS是 MI出现室性心律失常性晕厥危险分层的依 据。 n很多研究者已证实早年Simson的研究结果 ，LPs最常见于心梗后室速患者，LPs阳性对 于室速和SCD的患者有相当准确的识别能力 ，虽然其预测VT和SCD敏感性不甚高，但却 有很高的特异性。 LPs的临床应用评价 心率变异性心率变异性 应用心率变异性分析，定量的判断 自主神经平衡或失平衡状态已有公 认。 阵发性房颤、变异性心绞痛等发作 显著受自主神经的影响，但发作前 到底是何种自主神经兴奋性增高却 未有定论。 nDr.Tan观察了变异性心绞痛发作前的WT转 换的HRV1，每10秒1次，或每分钟1次。在 变异性心绞痛发作，ST段抬高之前30分钟 至15分钟开始记录，在发作前510分钟， 交感神经（LF）张力降低，而在发作前4分 钟，迷走神经张力增高，前2分钟交感神经 张力增高，且LF/HF比值增大，同时伴有RR 缩短（心率增快）。 心率变异性 在发作前510 分钟，交感神 经（LF）张 力增高，使冠 脉扩张 心率变异性心率变异性 在发作前4分 钟，迷走神经 张力增高，前2 分钟交感神经 张力增高，且 LF/HF比值增 大，同时伴有 RR缩短（心率 增快）导