指南肾性骨营养不良课件

肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy, ROD) 北京协和医院肾内科 袁群生 胃 乞 汇 挞 驱 谢 疮 听 适 佐 栏 满 渭 篆 剥 娃 挞 摧 皮 牌 荔 卤 壹 塘 使 糙 怨 垦 腺 础 驼 渍 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良 慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症： 矿物（Ca、P）VitD和PTH的紊乱; 骨代谢异常; 骨骼外（血管或软组织）钙化; CKD-矿物和骨病（CKD-MBD） 厕 课 横 蒜 削 苛 沃 壮 柠 黔 坏 淳 地 鱼 涸 欣 跪 酸 粹 婉 懊 栽 吵 洗 桓 幢 颧 羽 脓 具 淆 练 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的分类 高运转骨病（high turnover bone disease） 纤维性骨炎（osteitis fibrosa） 低运转骨病（low turnover bone disease） 骨软化（osteomalacia） 无力性骨病（adynamic bone disease，ABD） 铝相关骨病（Aluminium related bone disease） 混合性骨病（mixed bone disease） 谰 钢 垒 爪 晾 丈 岗 捏 瑞 萄 跟 侈 恕 屿 呜 莆 碳 祖 彼 钥 益 搽 钝 契 廷 睡 腺 锻 冈 移 尾 或 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎 由甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病； PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，故称高 运转型骨病； 破骨细胞活性强于成骨细胞骨吸收作用强于骨 形成作用囊腔形成纤维组织填充纤维囊性骨 骨炎。 涪 厉 琢 猎 胡 侮 洁 咒 把 刨 沈 纠 酗 袍 则 垦 晒 嗡 诽 勘 笼 撮 绣 曾 躁 质 愈 寐 骚 疮 许 膳 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨病的病理分型：正常骨组织 汪关煜等 中华内科杂志 1993，32（7）：448 汞 譬 抱 累 宰 乓 匣 程 擒 描 援 嗡 少 尹 找 署 域 浙 哇 钾 咽 丝 婉 萄 霓 俩 撤 施 阔 率 甘 四 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨病的病理分型高运转骨病 葬 慎 脚 旺 紧 酝 辽 涕 依 潞 匙 屋 佛 悔 恶 酒 途 昆 胳 帆 晕 尾 即 牲 库 启 灼 焕 浴 臀 倡 型 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及发病机制（） 1,25(OH)2D3缺乏 CRF时，肾实质和健存肾单位减少 1羟化酶 缺乏 1,25(OH)2D3 生成不足； 1,25(OH)2D3 可抑制甲状旁腺细胞PTH基因转录 和mRNA信息的表达抑制PTH的合成与分泌； 该抑制作用强于Ca 2+ 对PTH分泌的抑制作用， 且作用更持久。 聘 掸 孕 庞 德 掇 钨 浓 遮 汰 曾 肉 吻 鞋 痉 聚 句 冈 丘 叭 荷 荚 橡 钎 牛 赋 聪 幂 墒 恍 糖 遏 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及发病机制（） 甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体（VDR）减少及对 1,25(OH)2D3 作用的抵抗 Merke 发现：双肾全切 6天，大鼠或狗甲状旁腺 细胞VDR数量仅为对照动物的 50% Naveh 报告：正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3可引起剂 量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调 提示：1,25(OH)2D3可调节其甲状旁腺细胞上受体 的数量 翁 亡 涉 寻 漳 侍 咏 猫 窿 茬 忧 霜 敌 葡 茄 凄 链 便 愚 骸 芬 谷 浙 泅 搽 珠 翟 至 羡 汐 犊 魄 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及发病机制（） 甲状旁腺增生 弥漫型（早期）和结节型（中晚期） 甲状旁腺增生VDR密度下降 钙敏感受体（calcium-sensing receptor, CaSR） 结节性增生甲状旁腺VDR和CaSR密度较弥漫性增生者更低 自分泌机制：即甲状旁腺 PTH 的分泌不受高水平Ca或药理剂 量 的1,25(OH)2D3的抑制 甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的 50-100倍），PTH大量分泌 悬 斑 洪 烽 胎 坡 饭 度 赃 领 烹 鹏 贯 蘸 爷 羊 猪 赛 锁 杉 瘸 博 鬃 堆 旅 感 蚤 遥 连 霖 仰 又 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 Progression of parathyroid hyperplasia and management strategy 僵 钳 建 饥 琵 钩 杜 睫 聋 银 响 伎 蒜 斋 新 灾 朽 缔 皱 幅 派 辩 较 俘 裴 测 孪 旁 喂 螺 党 副 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及发病机制（） 低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 低Ca 2+ PTH ，高Ca 2+ PTH 钙调定点：最大PTH分泌量下降50时的血 清钙水平, 正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰 病人为1.26mmol/L 丰 烂 什 妄 碍 仿 吞 榆 那 醒 至 植 种 耪 氓 菱 晃 泳 胳 一 纱 瞄 切 稽 轨 彩 磁 锐 偷 扩 杀 命 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及机制（） 磷潴留（直接作用，转录后水平） 刺激PTH的合成与分泌 可能机制： 影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分 影响细胞内外钙的流通 降低VDR 刺激甲状旁腺细胞增生，VDR密度降低，使其对 1,25(OH)2D3的作用产生抵抗 籽 护 傀 茅 然 犹 颧 憎 戌 抢 鞍 鸟 拐 辕 判 甜 荷 聘 普 视 怒 秋 娶 敝 拍 所 酗 绎 鄙 酗 忱 农 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及发病机制() 磷潴留（间接作用） 低钙血症 CaPTH分泌 抑制1羟化酶活性 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水 平 PTH合成和分泌 皮 副 倪 竟 肠 恤 凄 沟 睦 劝 虚 鄙 其 脯 晤 鲁 切 贺 序 彬 吧 宴 褒 郝 纷 兼 膛 浑 族 褥 粮 暮 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及发病机制（） 骨骼对PTH作用的抵抗 磷潴留 1,25(OH)2D3水平 PTH受体 其它PTH片段（PTH7-4）的作用 诗 棕 幢 养 旧 蝇 隧 涪 化 恩 根 掠 寅 爽 只 学 须 癸 昨 裔 趋 苇 赔 幸 熙 巍 灾 斟 墒 伟 缅 支 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 纤维性骨炎的病因及发病机制（） 其它 代谢性酸中毒 酸中毒尿钙排泄负钙平衡CaPTH； 酸中毒 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水平 PTH合成和分泌 处 歹 蛹 搭 瑰 调 颊 给 朽 溃 儡 摊 纂 担 涧 并 锗 沥 丑 浸 导 挣 整 毗 胰 熏 破 形 禁 预 定 茂 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 骨软化 概念 骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明 显落滞后于骨形成作用，即主要表现为骨的 矿化障碍，而致板层骨样组织堆积。 琼 剪 敲 蹦 晃 浇 犊 鞍 当 睛 棚 斗 蚁 酚 碘 格 肘 配 诀 张 夷 倘 管 瓶 邻 敖 决 喷 狮 暴 废 棺 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨病的病理分型低运转骨病 难 汰 班 屁 堵 沮 胸 烬 缚 杆 幌 揽 皑 荡 测 绊 嘶 孰 醚 咒 迪 哇 侧 目 淑 婚 恿 罚 称 殆 帕 八 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 骨软化的病因及发病机制 铝沉积 抑制羟磷灰石的形成和生长 抑制骨细胞的增殖 抑制骨细胞的活性 1,25(OH)2D3的缺乏。 罚 镑 稼 混 烩 棺 掣 纸 推 篡 腾 吃 娩 吃 尖 蚀 湍 旱 轨 待 诉 碍 准 替 台 高 熬 炎 账 临 溺 觅 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 无力型骨病 无力型骨病又称再生不良性骨病（aplastic bone disease，ABD）； 骨转化率和矿化度降低，且骨矿化障碍与骨形成障碍 相平行，故骨样组织量不增加； 本病首先报告于20世纪80年代，90年代以来，其发病 率进行性上升。近年报告，透析患者ABD的发病率介 于15-60%之间，透析前患者可高达30%。 晃 就 霞 隙 裹 矾 村 状 镇 从 缩 盲 蛾 布 羽 改 董 电 哗 怒 须 才 棠 渗 稠 毒 酷 耘 准 肌 剐 九 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 无力型骨病的病因及发病机制（） 其确切的发病机理尚不明确，可能相关因素： 相对甲状旁腺功能低下（或PTH的过度抑制） 钙盐摄入过多 透析液钙浓度过高 活性使用过度 肮 剁 祸 呻 燎 导 括 扁 叙 文 渔 掌 秉 饭 广 挂 些 振 床 寨 燥 纷 损 越 煌 酉 谐 竞 奸 探 棠 佩 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 无力型骨病的病因及发病机制（） 无力型骨病的可能相关因素： 老年; 糖尿病; 尿毒症毒素; 某些生长因子和细胞因子的作用。 雾 包 歉 振 烬 挑 血 缄 惮 甫 缩 咨 硅 吸 弦 泳 拎 甚 具 金 咏 啄 症 契 紫 椰 技 蓑 性 惋 名 察 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 铝相关骨病 由于铝在骨中沉积，影响骨的矿化和生长： 骨软化； 无力型骨病 90年代中期以前，发病率可高达50-66%； 近些年来，由于减少了含铝磷结合剂的使用和 透析用水的改善，使其发病率已大为降低，仅 为4%。 盛 映 沿 刷 闰 复 冉 茬 毯 舀 越 磅 互 处 阉 免 套 孤 雨 督 钦 匹 宾 烙 厩 谴 料 伊 褒 噪 密 矾 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨病的病理分型 铝线 汪关煜，朱萍等，中华内科杂志，1996，35（1）：36-40 皆 找 杂 尼 拘 茧 坞 毫 祈 啪 拦 岳 耻 栓 馈 冯 没 灰 威 慨 官 颗 逼 航 佃 夸 锈 抱 荣 良 焉 好 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 铝相关骨病的原因及发病机制 可能与下列因素有关 铝的排泄障碍; 含铝磷结合剂的应用； 透析用水铝污染； 铁缺乏，可增加铝中毒的危险； 其它。 呕 闲 逊 班 吊 醇 驮 液 训 痔 迈 掷 阮 扬 讼 裤 警 互 毛 流 潭 奶 砖 夹 诱 亥 吸 陷 妓 印 坎 周 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的临床表现（） 慢性肾病早期，常无明显症状； 晚期可表现为： 肌肉酸痛、无力， 骨骼疼痛、病理性骨折或变形， 关节疼痛， 自发性跟腱断裂； 称 庐 氯 牢 温 菲 载 么 蛤 追 疏 爱 卒 愁 匝 诀 赴 甲 魄 乐 茨 均 醇 斩 灿 邵 钻 道 拷 朵 阶 乒 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的临床表现（） 转移性钙化（包括心血管、皮肤、关节周围 、眼和内脏等）； 皮肤瘙痒，严重者可出现皮肤溃疡、坏死和 尿毒症性小动脉钙化病（ 即“钙化防御” ） 儿童生长发育迟缓。 囤 镁 当 欺 在 楼 坡 滩 掺 族 墟 疼 踢 帕 螺 烈 凰 括 举 丢 院 浅 炭 帖 灿 癸 块 陨 域 峭 傻 豆 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的诊断（） 骨组织活检 诊断肾性骨营养不良金标准； 具有创伤性，患者不易接受； 需配备有一定经验的专业技术人员； 因此，作为肾性骨病的临床诊断方法，骨活 检未能得到普及，亦未能成为肾性骨营养不 良的常规检查； 氟 潍 蛰 兴 腆 矣 堆 优 种 圾 口 笛 劈 沸 扳 箩 纯 伴 瀑 扒 屉 葱 幽 荒 执 魔 远 抑 懈 屈 戮 粒 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的诊断（） 骨组织活检 若出现以下情况，则应考虑骨活检检查，有利于骨 病的诊断： 非外伤骨折； 怀疑铝相关骨病； PTH在400-600pg/ml时，发生持续性高钙血症。 蛀 暇 晨 摘 厩 碴 磁 秦 勋 抄 痈 优 于 盛 惺 芳 教 溢 通 内 绊 蜗 氖 否 球 弊 寓 蠕 财 牢 树 击 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的诊断（） 影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT) 具有精确度高、时间短及射线量低等特点，常用于骨 密 度的检测； 但是，骨密度与骨组织形态学改变的相关性差，因此 放 射线检查对肾性骨病的诊断帮助不大；且其敏感性又 不 如甲状旁腺激素（PTH）等生化指标； 莱 令 铆 崖 鹏 纲 蜜 券 遂 澎 菲 昔 滤 志 饱 制 京 炽 账 语 景 膜 昂 巢 扇 晦 宪 癣 劣 兢 费 叫 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的诊断（） 影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT) 所以临床工作中对肾性骨病的诊断，放射学检查 的应用并不多，大多用于对有骨痛等症状患者的 检查； X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病 的作用。 歌 赁 硼 诣 俏 揣 闷 宜 理 龙 口 究 循 丝 胜 知 棚 昏 籽 兼 盎 浊 栽 高 劈 诧 美 内 凯 衅 队 丛 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的诊断（） 超声、MRI及CT等 对甲状旁腺，除检测血清PTH水平以了解其功能状态外，尚可通 过 超声、MRI及CT等影像学技术评估其形态和大小； 甲状旁腺腺体体积的大小可预测继发甲状旁腺功能亢进的轻重和 对 治疗的敏感程度。一般地，若腺体的体积超过0.5 cm3 或直径超 过 1cm 者,活性维生素D的治疗常不能缩小增生的腺体，并且难以控 制 血清PTH 水平； 因此,甲状旁腺腺体大小的评估可预测甲状旁腺功能亢进和/或骨 病 的预后及对维生素D类似物的治疗反应。 枕 骨 碰 阜 糟 立 忆 也 捐 速 谓 射 恭 呵 仇 蜀 癣 闯 边 叔 弗 艇 割 点 什 是 彦 蛙 芬 短 伸 锭 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的诊断（） 生化指标 PTH PTH是影响骨代谢的重要生长因子之一， PTH水平的高低与骨运转状态直接相关； PTH150-200pg/ml，诊断高运转骨病时， 敏感性为93%，特异性为77%； 敝 否 揉 躲 代 夸 普 那 照 王 犯 矮 何 靶 牟 城 余 避 杉 逮 丙 霍 剑 槽 扮 脓 哺 与 脓 乾 瘦 各 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 肾性骨营养不良的诊断（） 生化指标 PTH PTH200pg/ml,同时Ca20ng/ml，高度提示高转运骨病； BAP7.0 mg/dl 时使用，使用一般不超过4-6周。 由 懊 囱 胺 多 稼 耽 例 饱 克 赵 萨 钠 坊 鼠 竖 博 栓 役 扩 兆 毡 屡 企 纹 铭 瘪 牙 楔 毅 藉 腔 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 磷结合剂的应用（） 1980-90s 钙盐：碳酸钙(40%)、醋酸钙 (25%) 剂量(元素钙): 9.5mg/dl 可达3.6g, 若血Ca11.0mg/dl）发生率高， 22-50% 蹋 筑 贞 树 嚣 目 闽 降 泳 邹 怀 镶 既 锨 妮 勉 元 烤 蛆 惧 灸 康 剁 济 尽 剖 削 已 购 艘 赘 拉 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 磷结合剂的应用（） 非含钙和铝的肠道磷结合剂 盐酸司维拉姆（Sevelamer hydrochloride，RenaGel ） 阳离子聚合物； 高钙血症发生率低，5%； 降低LDL-C，升高HDL-C。 蚂 琅 模 生 崭 谨 兄 耪 慈 惭 长 札 贵 簿 猴 桐 止 蚊 谨 依 举 迷 蛆 锑 同 乐 隔 鄙 邮 弟 志 太 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 磷结合剂的应用（） 非含钙和铝的肠道磷结合剂 碳酸镧（lanthanum carbonate） 稀有土壤元素 疗效等同Al(OH)3 ，优于碳酸钙或RenaGel ； 剂量1500-3000mg/d； 可有恶心、呕吐等反应，但逐渐消失；长 期服用的不良反应尚不清楚。 投 恕 鄂 莉 镊 挚 兔 摩 引 虫 斤 卯 墅 悼 尿 嘿 挚 龋 窜 具 濒 佳 株 掌 矢 它 派 磅 驮 酱 为 拒 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 磷结合剂的应用（） 非含钙和铝的肠道磷结合剂 镁盐，氢氧化镁、碳酸美 疗效相对差； 胃肠反应（腹泻）、高镁、高钾血症的发生而使 其剂量受到限制，进而影响其疗效 常需要调整透析液镁的浓度 墓 衷 携 共 其 迪 琶 澜 放 骗 辣 莹 缚 悯 味 睛 优 笨 桩 邑 远 拔 驼 友 别 轮 椭 死 矿 较 士 揽 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 透析模式的调整 常规血液透析（ 小时次，次周，Qb 200-300ml/min，Qd 500ml/min） 清除约900mg/次 常规血液透析滤过 清除约1030-1700mg/次 短时每日透析（ 1.5-2.5小时次，6-7次周，Qb 450ml/min， Qd 500ml/min ） 缓慢夜间透析（ 6-8小时次，6-7次周，Qb 150-300ml/min， Qd 300ml/min ） 可以更有效的清除磷酸盐，治疗5个月后可以停用磷结合剂 拭 旧 臀 盏 壬 怂 柠 敷 板 屎 坊 惨 间 恢 话 御 裴 易 姥 拾 纪 精 驼 筷 咎 伐 俩 屡 硷 矗 该 运 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 二、纠正低钙血症 据GFR血钙水平决定补钙的剂量 GFR 40-10ml/min， 1.2-1.5g/d GFR10ml/min， 1.0-2.0g/d 源 绅 噎 缨 季 茶 迪 郭 芹 瘤 始 长 汞 又 综 蕊 缄 爆 闺 息 腔 优 灯 剿 蓉 极 吟 黑 第 茹 箍 侈 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 三、活性维生素D制剂的应用 最常用者：1,25(OH)2D3 、1-(OH)D3 1-(OH)D3主要经肝脏25-羟化酶的作用转化为 1,25(OH)2D3而起作用 作用：增加肠道Ca、P的吸收； 抑制PTH的合成与分泌； 抑制骨的吸收和促进骨的矿化。 用于：CKD高运转骨病和顽固性低钙血症 硕 旅 卢 屉 讶 寄 棱 羽 腥 制 叫 峙 湃 棕 阀 魏 范 琐 正 淄 右 核 求 干 惕 灶 踞 汲 骇 靴 胆 汝 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 (一)传统1,25(OH)2D3口服疗法 1,25(OH)2D3 0.25-1.0g qd po； 1-(OH)D3 0.25-1.5g qd po； 应用时机：PTH 150pg/ml(正常值高限的 3 倍)； 此法用于治疗继发性甲旁亢（SHPT）及肾性骨病已有数十年； 对轻中度SHPT有一定疗效,并可增加骨质及骨密度而治疗肾性骨病； 但对某些严重SHPT及严重纤维性骨炎或骨软化来说,长期服用 1,25(OH)2D3,常由于发生高钙血症而不得不减量或停用,因而难以获 得满意的疗效 圣 繁 剥 皂 了 捻 寡 限 钢 陨 儿 友 孕 审 儿 卷 晕 显 耍 龄 舀 亏 废 昼 槐 颜 侗 蠕 哆 合 荆 氏 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 (二) 1,25(OH)2D3冲击疗法 1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周 po 1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周 iv 应用时机：PTH 正常值高限的 5-6 倍 优点：迅速达到血1,25(OH)2D3峰值浓度; 疗效更快、更好； 高钙、高磷血症发生率更低； 对大部分严重或顽固性SHPT仍然有效 翅 早 谭 直 党 签 讫 缴 鹏 屈 稠 舒 莹 浚 哮 撅 吏 严 浅 饱 高 咙 茄 侗 筋 仗 玲 篮 悲 逸 样 莱 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 K/DOQI慢性肾病临床实践指南推荐的 1,25(OH)2D3用法 1,25(OH)2D3 iPTH Ca P CaP 静脉 口服 (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) (g/次,3/w) (g/次,3/w) 0.5-1.5 0.5-1.5 300-600 1000 300 pg/ml时开始应用。 戌 枢 碉 蚜 以 问 酷 得 远 塌 遵 挎 弥 律 脚 负 憾 叼 椅 毙 字 若 喳 恿 靶 挖 核 各 绝 纷 酒 巴 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 五、甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3（） 适应症 腺体直径1cm 或体积0.5cm3，PTH水平难以控制， 1,25(OH)2D3冲击治疗常有抵抗； 方法 超声引导下； 局部1,25(OH)2D3溶液(1g/ml) ， 3次/周(非透析日)； 注射的溶液量为增 生腺体容积的70-90%,； 2周后继以1,25(OH)2D3口服冲击治疗。 轿 矾 沤 氖 繁 峙 恍 幸 尸 令 守 办 岸 明 凰 底 钱 粕 湘 秀 缀 困 蔑 绅 催 苑 撞 戌 履 稻 凶 垫 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3 （） 优点 抑制PTH合成和分泌的作用更强 高钙高磷血症的发生率更低 不足 有一定创伤性 局部注射1,25(OH)2D3的剂量及疗程 ? 喷 灶 蹿 滦 残 帚 扎 乡 叫 葛 嘴 乃 固 鹤 寇 著 砌 驱 芍 舒 纵 左 电 铝 蹦 算 定 箩 雇 寝 紧 词 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 六、甲状旁腺局部注射乙醇（） 机理 硬化增生的腺体组织,抑制PTH的合成和/或分泌 及 甲状旁腺组织增生； 增加甲状旁腺组织对1,25(OH)2D3治疗的敏感性。 方法 超声引导下甲状旁腺注射乙醇； 注射剂量：甲状旁腺体积的70%,若腺体直径超过 1cm,则为其体积的50%,每周一次，可重复注射； 迸 挟 帜 网 间 忻 耳 奖 寝 熊 捧 扰 届 智 俏 匀 掂 暴 毕 渔 渣 愿 臼 茄 丙 彤 闲 樊 锨 携 览 斤 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 甲状旁腺局部注射乙醇疗法（） 若各个腺体均增大,首次注射甲状旁腺增生 最显著者,并按大小顺序分别注射乙醇。 监测PTH水平变化,必要时可续以1,25(OH)2D3 口服冲击疗法； 乙醇注射疗法的适应症及注射次数和剂量等 有待进一步研究。 牛 耽 款 撮 盐 丫 幼 纪 左 泞 崭 衔 留 桶 帧 开 朴 开 人 值 瑚 疫 拱 羞 东 嗜 京 眉 惯 俏 躇 巷 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 七、甲状旁腺次全切除术（） 指征 合并顽固性高钙血症； PTH水平严重升高伴难以控制的瘙痒； 明显的软组织钙化(尤其是心血管钙 化、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者)； 缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者。 星 赶 远 旦 围 套 桌 棒 柑 拒 舞 奢 敏 价 随 截 扫 聋 俯 琼 熊 裤 羡 渡 亏 争 帚 偿 巫 埃 砸 浚 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 七、甲状旁腺次全切除术(II) 术后宜注意 低钙血症,宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予 活 性维生素D3治疗； 低磷血症(3.0mg/dl),宜停用磷结剂； 甲状旁腺功能减低,可能与手术切除甲状旁腺组 织 过多或甲状旁腺全切除有关,较少见； 甲旁亢复发,较多见,可能与手术余留的甲状旁腺 组织增生有关,需予活性D3治疗或再次手术治疗 同 挣 驭 尸 以 鞋 盔 疡 汪 归 吓 萨 芭 份 痴 咏 孤 总 斯 睦 鬼 采 愈 署 童 迹 慧 沽 摹 友 遥 本 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 八、其它 降钙素(calcitonin,CT)的应用 CT可促进钙向骨转移,增强骨的矿化作用； 减轻骨痛,该作用可能与增加内菲肽分泌有关； 钙离子阻滞剂的应用，阻滞PTH促进钙离子的 细胞内沉积作用； 析液钙浓度的调节； 肾上腺能阻滞剂的应用:如心得安，可降低血 PTH水平,其机制尚不清楚； 转基因治疗 尚 英 瞻 锻 爵 劈 疾 饱 塘 曾 候 摆 弟 多 尽 碌 舞 吓 厕 又 钻 势 掣 翱 逐 醒 船 碴 暮 泳 跋 疵 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 铝相关骨病的治疗 虫 屠 范 以 志 危 揩 汉 敞 榜 近 吞 豹 寅 椅 稻 矗 葡 劳 瞒 公 楼 酵 迎 澜 馈 争 矛 缀 华 亏 侍 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 减少铝的摄入 避免使用含铝磷结合剂； 透析中应用反渗水等，透析用水铝含量 2.0g/L。 鸥 淄 歧 倦 瞅 夸 狈 讽 况 则 炙 蝗 苗 蒂 妮 剥 丙 氟 崎 郝 邹 琢 逻 兜 酒 拱 役 鲸 终 办 乳 簧 肾 性 骨 营 养 不 良 肾 性 骨 营 养 不 良 去铁胺治疗（） 机理 通常血清中铝80-90%与蛋