型糖尿病围手术期管理课件

围手术期高血糖的管理 福医大附二医院内分泌科 李良毅 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 主要内容 什么是围手术期 围手术期是围绕手术的一个全过程 ，从病人决定接受手术治疗开始，到手 术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手 术中及手术后的一段时间，具体是指从 确定手术治疗时起，直到与这次手术有 关的治疗基本结束为止，时间约在术前5 7天至术后712天。 住院患者高血糖分类 院内高血糖标标准：住院期间任意时点的血浆 葡萄糖水平 7.8 mmol/L 应激性 高血糖 已知DM 中华医学会内分泌学会. 中华内分泌代谢杂志 2013. 29(3):189-195. 药源性 高血糖 新诊DMDM前期 妊娠期 显性DM 和GDM 30年回首，糖尿病发展迅速 1980年 30万全人群 兰州标准 0.67% 1994年 21万 2564岁 WHO1985 2.28% 2002年 10万 18岁 WHO1999 城市4.5% 农村1.8 % 糖尿病患病率 2007-08年 4.6万18岁 WHO1999 接近10% 1. 中国2型糖尿病防治指南，2007 2. Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 20%的非糖尿病患者围手术期出现高血糖2 禁食 (导致机体分解代谢旺盛) 、麻醉和手术创伤可造成围手术期血 糖急剧升高，大型手术带来的代谢应激可能导致应激性高血糖1 约25%糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术 随糖尿病患病率的增加，需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加1 1. 中华医学会内分泌学会. 中华内分泌代谢杂志 2013. 29(3):189-195. 2. Mahid SS, et al. Ann Surg. 2008;247:380-388. 需接受手术的住院患者高血糖 发生比例高 1、糖尿病与手术 我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9240万 糖尿病者需要手术的机会大于非糖尿病者，25% 50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中30 50% 为糖尿病患者 糖尿病患者手术所造成的并发症几率达2030%, 较非糖尿病病人高45倍。主要并发症为感染和 心血管事件。术后感染率高10倍左右, 死亡率高 出23 倍。 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗 力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高 因此必须加强围手术期血糖管理 2、糖尿病患者接受手术 血糖控制不良会导致 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 主要内容 （一）手术的应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温 、创伤 应激的影响 n胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、 胰高糖素等水平升高） n胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 n胰岛素需要量增加 n胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素 的清除在应激时加速 应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 n一般中、小手术血糖升高20mg/dl左右，大手术血糖 升高6080mg/dl。加剧血糖波动 n诱发糖尿病急性并发症 n麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状 态的心、肾功能加重 （一）应激状态 （二）代谢率升高 应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加1015 有感染者可增加2045 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 （三）致酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限 制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 主要内容 血糖每升高1 mmol/L， 围手术期患者病死率增加19%3 术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控糖， 其术后死亡率较正常人群高18倍2， 术前已确诊糖尿病者 其术后死亡率较正常人群高2.7倍2 围手术期高血糖危害1,2 住院时间延长 感染 伤口延迟愈合 死亡 1. 李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-784. 2. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982. 3. Noordzij PG, et al. Eur J Endocrinol. 2007;156;137-142. 高血糖直接影响围手术期患者 预后 （一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显，因而延误治疗 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 血糖水平升高，免疫功能下降和感染（全 身、局部） （二）糖尿病增加手术并发症 （二）糖尿病增加心血管病并发症 微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心 律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血 等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等 禁食、术前严格控制血糖，胰岛素剂量调整不当 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、 昏迷 （三）低血糖 高血糖 低血糖 高 低 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可 能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 主要内容 术前管理原则 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到 良好控制。 术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖 10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时 血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急 诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损 害、自主和外周神经损伤、增殖期视网 膜病变 （一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况 和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术 后） （二）手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造 影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不 需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内 固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉 ，需禁食，胃肠道或非无菌手术 全身麻醉：对糖代谢影响较大 局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小 麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L n麻醉药物对血糖的影响 n轻度增高 氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠 n中度增高 安氟醚、氟烷、环丙烷 n明显增高 乙醚、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯 n镇静、止痛药、阻滞剂心得安宜小量使用（抑制低血糖反应的保护机 制） （三）麻醉和麻醉剂 （四）术前检查 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查 肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 （五）血糖控制 控制血糖的目的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 n择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在710 mmol/L； n急诊手术时患者的随机血糖应低于14 mmol/L； n眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制 在5.86.7 mmol/L。 （五）手术前血糖控制 住院患者血糖控制目标 住院患者血糖控制目标 非重症患 者 大部分患者餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖10mmol/L 根据临床情况调整血糖目标 对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标 进一步调低 终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者， 可调高目标范围 为了避免低血糖，血糖值5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗 ，血糖值3.9mmol/L必须调整治疗方案 重症患者 血糖10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L， 不建议血糖控制目标6.1mmol/L 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66 n急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须 纠正，生命体征稳定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中 应用胰岛素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌 腺体或功能）更需密切监测血糖 （五）血糖控制 （六）术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者 n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 n单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹 血糖在8.3mmol/L以下 n手术类别为小型手术（手术时间1 h，局部麻醉 ，无需禁食） 处理 n术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效 的口服降糖药 n术前术后监测血糖，调整口服降糖药剂量 2.需要用胰岛素者： n病程长，病情重，有急、慢性并发症 n空腹血糖在8.3mmol/L以上 n手术类别为中、大型手术 胰岛素应用的重要性 n解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量 增加） n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 n防止糖尿病急性并发症 n保证能量需要保证 n利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合*处理 （六）术前糖尿病治疗选择 （七）胰岛素应用方案的选择 n原口服降糖药者：停口服降糖药改胰岛素 n原用胰岛素者：继续胰岛素治疗 a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素 晚餐前 b短、速效胰岛素早、午、晚餐前，中、 长效睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量， d.禁食期间停止应用餐前胰岛素。 围手术期患者需要灵活、有效的胰岛素治疗方案 由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为 灵活 需接受手术的住院高血糖患者需根据血糖水平，综合考虑身体情况择期手术 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择 Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3 (Suppl 5):17-28 围手术期ICU 住院期间 饮食成分和饮食量变化极 大， 饮食时间不固定， 需要灵活方便的给药 基础-餐时胰岛素治疗方案的优势： 更为精细、灵活，可安全、有效、快速达到目标 4:0016:0020:00 24:004:00 早餐午餐晚餐 8:0012:008:00 基础胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素餐时胰岛素 血浆胰岛素 胰岛素强化治疗：餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，剂量调整更灵活，更为 精细、灵活、安全的达到目标 胰岛素强化治疗：更接近生理性胰岛素分泌模式，易于平衡强化降糖效果和低血糖 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35 (6): 1364-79. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. 中国2型糖尿病防治指南.2013年版. *示意图 地特胰岛素 +门冬胰岛素 : 更好的模拟生理性胰岛素分泌 Owens et al. Lancet 2001; 358: 73946 地特胰岛素 和门冬胰岛素 作用时间曲线 地特胰岛素 门冬胰岛素 NPH胰岛素和可溶性人胰岛素作用时间曲线 NPH胰岛素 可溶性人胰岛素 生理性胰岛素分泌 凌晨0点246810 中午12点246810凌晨0点 黎明现象 时间 （小时） 门冬胰岛素 + 地特胰岛素 起始治疗简单方便 n未应用过胰岛素治疗者：0.5 U/Kg体重/天 n正在应用其他胰岛素治疗方案者：全天总胰 岛素剂量不变 起始剂量 早餐前* 午餐前* 晚餐前* 睡前 门冬胰岛素 ：全天总剂量的 20% 门冬胰岛素 ：全天总剂量的 20% 门冬胰岛素 ：全天总剂量的 20% 地特胰岛素 ：全天总剂量的 40% * 如需要可餐后立即使用 剂量分配 潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社. 2005; 5: p684 门冬胰岛素 + 地特胰岛素 剂量调整简单易行 ，满足个体化治疗需求 按照前一天24小时检测的血糖调整： Guillermo E, et al. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97 (1): 1638 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范. 第1版. 以下推荐方案是根据餐前血糖值进值进 行调调整，以减少低血糖风险风险 空腹/餐前血糖水平 (mmol/L) 4.44.4 - 6.16.2 - 7.87.9 - 10.0 10.0 剂量调整 (单位)-20+2+4+6 早晨空腹血糖水平高，睡前增加地特胰岛素 的 剂量 三餐前血糖水平高，在上一餐餐前或餐后增加门 冬胰岛素 的剂量 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 主要内容 （一）原口服降糖药不需变更者 手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时 可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗 术后监测血糖 手术当日早晨停用皮下胰岛素 用胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血 糖监测临时追加 术中宜输注 5% 葡萄糖液 100- 125ml/h （GIK） ，以防止低血糖 忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖？ ） 血糖宜控制在5.011.0 mmol/L 术中血糖监测每2小时1次 （二）需要用胰岛素者 手术中使用GIK方案的理由 n 术中如不能用葡萄糖代谢提供能量 ，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中 游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒； n 胰岛素持续输注既安全又容易调整 剂量； n 葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内 移动，需补钾 n GIK方案的配方 n 5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。 每小时输入100ml。RI用量按每24g葡萄糖 给RI1U的比例加入。 n 根据血糖监测结果调整胰岛素用量。 n BG 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U； n FBG 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制 到前述水平再改用GIK液 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 主要内容 （一）术后血糖控制 恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮 食后可予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血 浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注 而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内。 一 般的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适 中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间 在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进 食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛 素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等） 需改胰岛素治疗 （二）术后胰岛素应用 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于 200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增 加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养 （三）维