疮痈肠痈浸淫疮脉课件

疮痈肠痈浸淫病脉证并治 第十八 广州中医药大学金匮教研室广州中医药大学金匮教研室 刘晓玲刘晓玲 学习要求 1、掌握肠痈的辨证论治 2、熟悉本篇对痈肿的辨证。 3、了解痈肿、肠痈、金疮、浸淫病的概念。 4. 背诵条文：3、4。 概说 一、各病的概念 1、疮：也称创，包括一切金属所伤所引起的疾病及其 继发的化脓性疾病。 2、痈：一种毒疮,有内痈与外痈之分。 发于体表肌肤者，为外痈，又名痈肿。 发于体内脏腑者，为内痈，内痈根据所生的部位不同 而分为多种，本篇所论肠痈，是重点。 3、浸淫疮：是因热毒和湿邪内盛，引起皮肤肌肉生疮 痒痛，并有分泌物流出，使疮面由小变大逐渐漫延全 身的疾病。 二、合篇意义 均属外科范围，故合为一篇讨论。 内容简介 一、痈肿 （一）痈肿初起时的脉症 原文1 诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶 寒，若有痛处，当发其痈。 内容简介 脉 浮主表 发热（较重） 外感 数主热 恶寒（较轻） 反洒淅恶寒 卫气被遏不能畅行，恶寒重，脉症不尽符。 若有痛处，当发其痈热毒壅塞，营卫阻滞。 内容简介 一、痈肿 （一）痈肿初起时的脉症 关于当发其痈”发”字，注家有二种解释： 一者认为是当发生痈肿，如尤怡、吴谦，心典云 ：“若有痛处，则营之实者已兆，故曰当发痈。”； 二者作治法，或发散结气，或流痛营卫，或托毒外出 等，如徐彬论注云：“明是有雍之毒，致卫气为内 热所搏，不行于表，而外反洒淅恶寒，自当发散结气 ，则痈自开故发字尽之。” 内容简介 （二）辨别痈肿有脓无脓的方法 原文2师曰：诸痈肿，欲知其有脓无脓，以 手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。 热（感）有脓（热聚肉腐） 手掩痈肿 不热（感）无脓（热未聚肉未腐） 【临床应用思路】 痈是一种化脓性病变，也称疽、疔、发 等。病变初起，常有恶寒、发热、食欲 减退等全身症状，患处局部疼痛。继之 局部开始红、肿、发热。上有粟粒样脓 头，以后肿块渐大，疼痛剧烈，脓头增 多，最后脓头之间皮肤坏死液化，形成 较大溃疡。 辨别痈肿是否化脓，除是否发热外，还 应从痈肿的软与硬、陷与起、皮色变与 不变等方面综合进行诊断。 医宗金鉴外科心法要诀痈疽辨脓歌 “按之坚硬无脓象，不热无脓热有脓 ；大软应知脓已熟，半软半硬脓未成； 按之即起脓已有，不起无脓气血穷；深 按速起稀黄水，深按缓起坏污脓；实而 痛甚内是血，内是气兮按不疼；轻按即 痛知脓浅，重按方疼深有脓；薄皮剥起 其脓浅，皮不高阜脓必浓”。 内容简介 二、肠痈 生理特点 （）退化的肠管； （）“淋巴器官” 急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 内容简介 二、肠痈 （一） 脓未成证治 原文4肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋 ，小便自调，时时发热，自汗出，复恶 寒。其脉沉紧者，脓未成，可下之，当 有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。 大黄牡丹汤主之。 肿痞：指肠痈之形肿于外而满痞于内 。 内容简介 二、肠痈 （一） 脓未成证治 少腹肿痞，按之即痛如淋热毒内聚，营血瘀 结在肠，经脉不通。 小便自调病在肠中，未及膀胱。 发热，自汗出，复恶寒热聚于里，营血郁滞 ，卫气不畅行，正邪相争。 脉沉紧，脓未成热伏血瘀，脓未成。 治法：可下之破瘀逐血泻下。 内容简介 二、肠痈 （一） 脓未成证治 当有血泻下恶血 脉洪数，脓已成，不可下热聚肉腐，脓已成 ，慎用破瘀逐血泻下法 方：大黄牡丹汤 大黄、芒硝荡涤实热，宣通壅滞 桃仁、丹皮、大黄凉血逐瘀 冬瓜仁排脓消痈 内容简介 二、肠痈 （一） 脓未成证治 历代医家对大黄牡丹汤的适应症有不同看法， 一是认为本方治疗肠痈未成脓者，其根据是条文所讲的“脓未 成，可下之”，“脓已成，不可下也”。 二是认为肠痈脓未成、脓已成皆可用之。如尤怡等，因方后注 云：“有脓当下，无脓当下血”。 实际本方有脓无脓皆可用，只是要注意完全化脓的病人要慎 用攻下法，此时肠壁较薄弱，强力攻下会有肠壁穿孔之虞。 三是认为本方适用于已成脓之肠痈，如高学山认为，脓未成可 下之，方为大承气、桃核、抵当之类，而大黄牡丹汤系方后注“有 脓当下”之方。 【临床应用思路】 大黄牡丹汤临床常用治急性阑尾炎，包 括急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾 炎、急性阑尾炎合并局限性腹膜炎以及 阑尾周围脓肿等。还可用以治疗急性肝 脓疡、盆腔炎、胆囊炎、血栓性外痔等 有本条证机者。 现代研究 现代药理研究，大黄牡丹汤对多种致病菌 有显著的抑制作用，如白色葡萄球菌、变形杆 菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等。本方还明显加 速白细胞吞噬金黄色葡萄球菌的作用过程。可 增强机体全身和局部网状内皮系统的防御能力 。动物实验证明，方中大黄、丹皮、芒硝都能 引起阑尾蠕动增强，大黄和桃仁还能增大阑尾 的容积，丹皮则先使阑尾容积缩小，后略增大 。全方能增强阑尾的蠕动，促使血液运行，从 而纠正病理状态。 内容简介 二、肠痈 （二）脓已成的证治 原文3肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之 濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为 肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡仁十分 附子二分 敗醬五分 上三味，杵爲末，取方寸匕，以水二升，煎減半 ，頓服，小便當下。 内容简介 二、肠痈 （二）脓已成的证治 身甲错营血郁滞，肌肤失养。 腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚 痈脓内结，气血郁滞。 身无热热聚脓成，病变局限于肠。 脉数数而无力，阳气不足，正不胜邪。 肠痈 脓未成： 脉迟紧，寒热，触诊痞硬 脓已成： 脉数而无力，无热，触诊濡软 内容简介 二、肠痈 （二）脓已成的证治 治法排脓消肿，振奋阳气。 方：薏苡附子败酱散 薏苡仁开壅泄浊除湿排脓 附子振奋阳气，辛热散结 败酱草破瘀排脓解毒 【临床应用思路】 薏苡附子败酱散是治疗肠痈痈脓已成，主要以消痈排脓为主 。现临床常用于治疗慢性肠痈，多是未化脓者。腹痛明显者加芍 药、元胡、川楝子等；发热者，加银花、地丁、蒲公英等；瘀血 明显者，加桃仁、红花、当归等；大便干者加大黄、芒硝等；腹 胀明显者加枳实、厚朴、炒莱菔子等；受凉则加重，寒象明显者 可加肉桂。 服用本方以药末煎煮，每服方寸匕（约6g），1次顿服，旨在 集中药力，尽快而高效地发挥治疗作用。因属慢性疾病，故用散 剂，服药时间要长。 薏苡附子败酱散常用以治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿，也用于 治疗腹腔、盆腔内多种慢性化脓性炎症，如慢性肠炎、克隆病、 慢性盆腔炎、慢性附件炎、卵巢囊肿、精囊炎、前列腺炎等。还 有用本方治疗肝脓疡、支气管胸膜瘘、慢性骨髓炎、慢性肾盂肾 炎、慢性胆囊炎等有本条证机者。 异位阑尾 坏疽性阑尾炎穿孔（标本） 临床表现 一、主要症状 1.转移性右下腹疼痛 2.胃肠道症状 3.全身症状 内容简介 三、浸淫疮 （一）预后 原文7浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢 流来入口者，不可治。 浸淫疮：从口流向四肢，可治 病邪由内向外，易治 从四肢流来入口，不可治 病邪向内攻，难治 内容简介 三、浸淫疮 （二）治疗 原文8浸淫疮，黄连粉主之。方未見。 成因：湿热火毒。 黄连泻心火，清热燥湿解毒。 内容简介 三、浸淫疮 素问至真要大论篇：“诸痛痒疮，皆 属于心”。本条所论之浸淫疮病因湿热火 毒，治当清心泻火，燥湿解毒。用黄连 粉治疗。黄连粉方虽未明确记载，肯定 以黄连为主药。黄连性味苦寒，入心胃 大肠经，清心泻火，清热燥湿，外敷疮 疡局部或冲服均可。 【临床应用思路】 黄连有多种功效，以清热泻火，燥湿 解毒杀虫为主。治时行热毒、热盛心烦 、痢疾、热泻、吐衄下血、消渴、咽喉 肿疼、火眼、口疮、痈疽疮毒、湿疹、 呕逆痞满、疳积、蛔虫等。历代医家认 为黄连为阳证通用之药。一切热毒实火 、湿热蕴结者皆可应用。 内容简介 四、金 疮 【原文】 問曰：寸口脉浮微而澀，法當 亡血，若汗出。設不汗者云何？答曰： 若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。（5 ） 病金瘡，王不留行散主之。（6） 内容简介 王不留行散方： 王不留行十分（八月八日採） 蒴藋細葉十分 （七月七日採） 桑東南根白皮十分（三月三 日採） 甘草十八分 川椒三分（除目及閉口， 去汗） 黃芩二分 乾薑二分 厚朴二分 芍藥二 分 上九味，桑根皮以上三味，燒灰存性，勿令灰 過；各別杵篩，合治之爲散，服方寸匕。小瘡 即粉之，大瘡但服之，產後亦可服。如風寒， 桑根勿取之。前三物皆陰乾百日。 内容简介 四、金 疮 金疮是指刀斧、枪弹等金属器械所伤的外 科疾患。由于经脉肌肤断伤，营卫气血运行受 阻，其病理变化可出现以下三种情况：一者疮 口部位出血，如出血不止可导致亡血；二者伤 口局部出现肿胀瘀血；三者伤口进一步可腐败 化脓。此时如疮口较小且症状较轻者，可用王 不留行散外敷。疮口较大且症状较重者，可内 服王不留行散。王不留行性味苦平，主行血止 血，通经消肿。 四、金 疮 王不留行散不仅治疗伤科、疡科，也可 治疗妇科病证。现代临床报道除治疗金 刃所伤、虫兽咬伤外，又用以治疗肌肉 损伤、肌肉疼痛、肋间神经痛、肋软骨 炎、产后胎盘滞留、子宫内膜炎、附件 炎、月经不调等病机属于血瘀气滞者。 病案： 孙某，女，41岁，农民，已婚。近4天来自觉 左下腹胀痛剧烈，向会阴部放射，伴寒战，高 热，口干不多饮，小便黄赤，肛门坠胀，大便 干结未行，带下频多，色黄有腥臭味。在当地 诊所用庆大霉素，复方氨基比林未效，遂来住 院。体检：发热痛苦面容，舌苔黄，厚腻，脉 弦滑数。左下腹疼痛拒按，可触及包块，边缘 欠清，移动度差。WBC 28*10e9/L。B超示盆 腔脓肿。 病案： 诊断：癥瘕（湿热瘀滞） 治则：清热破瘀，散结消肿 方：大黄10（后下），丹皮10，桃仁10，冬瓜 子30，芒硝10，郁金15，败酱草15，银花15， 黄连6，赤芍10，白花蛇舌草30，蒲公英30。 3剂，寒热退尽，大便通，腹痛稍减。 上方去黄连，大黄减至5，又服16剂。复查B超 脓肿消失。 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九 目的要求 1、了解本篇各病的概念。 2、掌握蛔虫病的辨证论治。 3、熟读原文6、7、8。 一、概说 趺蹶：足背强直。 手指臂肿：手指和臂部肿胀疼痛。 转筋：四肢突然发生痉挛掣痛。 阴狐疝：阴囊时大时小，时痛时止。 蚘虫：同蛔。腹部剧烈疼痛，甚至吐蛔 阴狐疝 原文4阴狐疝气者，偏有小大，时时上 下，蜘蛛散主之。 偏有小大 阴囊两侧大小不同。 时时上下 行动则出少腹，入囊中 卧则入少腹。 阴狐疝 原文4阴狐疝气者，偏有小大，时时上 下，蜘蛛散主之。 病机；寒气凝结肝经 治则：泄结气，温阳散寒。 方：蜘蛛散 蜘蛛泄下焦结气 桂枝温散寒邪 蛔虫病的脉证 原文5问曰：病腹痛有虫，其脉何以别 之？师曰：腹中痛，其脉当沉若弦，反洪 大，故有蚘虫。 寒性腹痛脉沉弦 腹痛 蚘虫腹痛脉洪大，蚘动气逆 蚘虫病的证治 原文6蚘虫之病，令人吐涎，心痛，发 作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。 吐涎吐清水。 “虫动则胃缓，胃缓则廉泉开。” 虫证 心痛发作有时上腹部痛， 蚘动则痛，蚘静则痛止。 用杀虫药而痛不止。 治疗：安蚘缓痛 甘草粉蜜汤 甘草、蜜虫喜甘。甘以缓之。 米粉 粉 铅粉能杀虫， 通过甘草、蜜诱使虫食而杀之。 蛔厥证治 原文7蚘厥者，当吐蚘；令病者静而复时 烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止， 得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐 蚘。 原文8蚘厥者，乌梅丸主之。 伤寒论338条：伤寒，脉微而厥，至七、八日肤冷，其人躁无 暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘，今病者 静而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食 而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主 之。又主久利。 蛔虫 蛔厥证治 蛔厥：蛔虫病患者，腹痛剧烈时而致四 肢厥冷。 心烦：蛔虫上扰 复止：蛔虫入胃暂安 又烦：虫闻食物而复动 厥阴脏寒蚘动 脘腹痛脏虚有寒，不适于虫生活， 蚘动于内。 吐涎、吐蚘 脏虚寒蚘动。 时复烦 得食而呕，又烦蚘闻食臭出 蛔厥证治 蛔厥的诊断 1、四肢虽厥，而周身皮肤不冷； 2、有吐蛔史； 3、病者时静时烦，得食而呕又烦。 治疗：温胃散寒安蚘，和胃止呕。 乌梅丸 乌梅安蚘，止呕安胃，蚘得酸致则静。 细辛桂枝，附子干姜散寒，暖肝胃。 蜀椒温中杀虫。蚘得辛则伏 人参、当归补气调血，舒肝健脾 连柏苦寒清热，蚘得苦则下 蛔厥证治 许某，男，17岁，中学学生。自一周