非肌层浸润性膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术课件

Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten Lecture Speaker Presentation location, DD.MM.20YY 2014年爱尔博（上海）医疗器械公司年会 2014年第四季度代理公司市场销 售技术会议 第三届爱尔博(中国)培训中心营销 学院及政管学院高级培训 时间：2014年12月26日 地点：江苏天目湖涵田度假村 部门：科研部 姓名：黄晨 非肌层层浸润润性膀胱肿肿瘤内镜镜黏膜下剥离 术术（BT-ESD） Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten内容 非肌层浸润性膀胱肿瘤 - 流行病学 - 诊断 - 治疗 - 存在问题 BT-ESD技术 -灵感来源 -使用设备 -患者选择 -操作步骤 -手术应用 -使用经验 -优势一览 市场活动和材料 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten非肌层浸润性膀胱癌的流行病学 3 膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta 、T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。 膀胱肿瘤发病率居恶性肿瘤的第十一位， 在男性排名第七位，女性排名第十位之后 ，男性是女性的3.3倍。 大约70%的膀胱肿瘤病人属于非肌层浸润 性膀胱肿瘤，其中Ta占70%、T1占20%、 Tis占10%。 原位癌(Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胧 癌，但一般分化差，向肌层浸润性进展的 几率较高，属于高度恶性的肿瘤。因此， 应将原位癌与Ta 、T1 期膀胱癌加以区 别。 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten非肌层浸润性膀胱癌的诊断 4 血尿 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） - 重要诊断方法和主要治疗手段 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten非肌层浸润性膀胱癌的治疗 5 术后3个月行膀胱镜检查 立即化疗一次 二次电切 Tis原位癌直接化疗 Ta和T1期肿瘤 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten非肌层浸润性膀胱癌的治疗 6 膀胱肿瘤的确切病理分级、分期需要首次TURBT后的病理结果 肿瘤切除后，建议进 行基底部组织 活检 治疗 直径小于1cm的肿瘤 整片切除 较大的肿瘤 分片切除 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten非肌层浸润性膀胱癌的治疗 7 Disease-appropriate therapy is predicated on accurate staging. Despite continued attempts to improve clinical staging, however, a significant percentage of patients are understaged. With the lack of accurate noninvasive clinical staging modalities, efforts should be focused on acquiring a definitive tissue diagnosis. EAU Guidelines on non-muscle invasive bladder tumor, 2013 病理的重要性！ Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten分片切除存在的问题 8 分片切除 残余 复发 高二次电切率 破坏了组织结 构的完整性，解剖层次不清晰 电灼肿瘤组织 导致焦痂形成而难以辨认层 次 输尿管开口处的肿瘤更易损伤输 尿管壁段而 导致尿液返流等 是否有新的替代方法？ 无完整病理 无法判断有无肌层浸润进展和复发 误认为 有肌层浸润过度治疗 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten内容 非肌层浸润性膀胱肿瘤 - 流行病学 - 诊断 - 治疗 - 存在问题 BT-ESD技术 -灵感来源 -使用设备 -患者选择 -操作步骤 -手术应用 -使用经验 -优势一览 市场活动和材料 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 灵感来源：消化内镜 - 内镜黏膜下剥离术（ESD） EMR分片切除 ESD整片切除 R0切除 ! ESD! Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 灵感来源：消化内镜 - 内镜黏膜下剥离术（ESD） 黏膜层 粘膜下层 肌层 肿瘤 注水隆起，形成水垫 黏膜层和肌层之间形成水垫，利于整片切除 提高组织 病理分期、分级的准确性 膀胱和胃组织结 构的相似性 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 经尿道膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术 （Bladder Tumor Endoscopic Submucosal Dissection, BT-ESD） 12 海博刀手柄 硬质膀胱镜 非肌层浸润性膀胱肿瘤 I 型海博刀 T型海博刀 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten手术应用 13 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten ERBE泌尿外科超级工作站 ERBEJET 2 APC 2 泌尿外科电外科应用一站式解决方案 VIO 300 D 14 ERBE VIO 超级工作站 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 软性探针 手柄 水电结合的完美产品 2.3 mm, 长度 1.9 m 15 I 型海博刀 T 型海博刀 海博刀 4个步骤一把器械 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten BT-ESD配套器械 16 l 膀胱镜 多用30 镜 工作通道直径2.3mm（7F ） l 腔内超声（可选）l NBI（可选）l 标本袋/网兜 内径1.8-2.0mm或2.4mm l 甘露醇灌冲液 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten BT-ESD配套器械 膀胱镜 17 海博刀插入位置 要求直径2.3mm (7F) 镜桥 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten BT-ESD配套器械 输尿管碎石镜 18 海博刀插入位置 要求直径2.3mm (7F) 镜鞘 观察镜 工作通道 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten患者的选择 19 适应证 1）膀胱镜、影像学或细胞学诊断的非肌层浸润性（Ta、T1期）膀胱癌 2）直径1-4cm（2-3cm最佳） 不适宜情况： 1）直径5个； 3）膀胱前壁肿瘤，操作难度较大； 4）巨大病变而无法从尿道中完整取出。 禁忌使用： 1）原位癌（Tis）； 2）肿瘤侵犯肌层； 3）明显的膀胱纤维 化等手术禁忌症。 pT2 pT1 pTa X X Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 1.硬膜外麻醉，截石位，经尿道置入膀胱镜操 作镜鞘，膀胱冲洗液为5%甘露醇 2.行腔内超声判断肿瘤浸润的程度，确定非肌 层浸润性膀胱肿瘤 3.利用窄带光成像(NBI)技术确定肿瘤 边界和范围 有条件者可行第2、3步 操作步骤 20 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 21 腔内超声 腔内超声器械介绍 腔内超声 - 陕西省人民医院程永毅主任 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 22 NBI NBI - 陕西省人民医院程永毅主任 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 23 插入海博刀 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 4. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤1：标记病变 24 FORCED COAG 强力电电凝（效果3，功率70瓦） 快速标记病变 标记点距离病变5mm以上 标记间隔尽可能小 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 注射靛胭脂染色的生理盐水分离粘膜层和肌层 压力 35bar 尽量一开始形成较大水垫 4. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤2：隆起 25 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 4. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤3：切割/剥离 26 DRY CUT 无血电电切（ 效果3，功率70瓦） 建议剥离侧壁时使用，以 减少闭孔神经反射 HIGH CUT 高能电电切 （效果3，功率100瓦） Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 强力电凝对毛细血管出血的电凝 4. 利于海博刀行膀胱肿瘤切除 步骤4：止血 27 FORCED COAG 强力电电凝（效果3，功率70瓦） 快速有效电凝 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 28 海博刀具体操作 外景 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten操作步骤 29 5. 再次利用窄带光成像(NBI)技术确定肿瘤边界及有无遗漏小的病变 （可选） 6. 膀胱标本的取出 7. 基底部肌层组织 活检 （目前指南要求） 8.标本的处理：肿瘤组织取出后，立即将肿瘤组织粘膜面向上，用 大头针平展固定于泡沫（如图），置于福尔马林溶液固定 整片切除标标本肉眼观观 保证肿瘤完整，为病理检查 提供整片标本，并降低种植转移风险 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten膀胱标本的取出 30 早期 未使用标本袋（网兜） 改进 使用标本袋（网兜） Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten手术应用 31 手术视频 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten使用经验 32 漏水 工作通道：检查 塞子的完好，可换用较大尺寸的塞子，或者放一块纱 布 或 棉塞塞住 打水垫由远及近，有利于保证清晰的手术视 野 较大病变的处理：先远端对侧 切开，后从近端按层次剥离 膀胱切除标本的取出：在标本与基底层 完全分离之前，用标本袋（网兜）将 标本装入，通过机械牵拉使其分离 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 有利于病理学评估：整片切除，肌层保留完整，解 剖层次清晰 安全：降低闭孔神经反射和穿孔风险；有效保护输 尿管，防止狭窄、闭锁的发生 实惠：减少二次电切率 操作简单易掌握：术中无需更换器械，集四大步骤 于一把器械；学习曲线短 有可能减少远期复发可能：研究进行中 优势一览 33 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten优势一览 34 VS.VS. BT-ESD病理 整片切除，无焦痂，层次清晰 传统TURBT病理 分片切除，明显焦痂，层次不清 BT-ESD与传统TURBT病理的比 较 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 本技术的优势： 对于医生：准确的病理分析，提供准确诊断和及时治疗，改善患者 的预后，同时安全，闭孔神经反射少 对于患者：治疗及时，能够及早地恢复，同时减少二次电切可能的费用 除了BT-ESD以外，水刀的另外两个适应证： 1）保神经前列腺癌根治术：精细分离神经，提高患者生活质量 2）无阻断肾部分切除术：无需阻断肾门，最大程度保留肾单位 推广建议 35 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 推广建议 - 配套器械 36 l 膀胱镜 多用30 镜 工作通道直径2.3mm（7F ） 积极改进 l 腔内超声（可选）l NBI（可选）l 标本袋/网兜，如Alton 内径1.8-2.0mm或2.4mm l 甘露醇灌冲液 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten内容 非肌层浸润性膀胱肿瘤 - 流行病学 - 诊断 - 治疗 - 存在问题 BT-ESD技术 -灵感来源 -使用设备 -患者选择 -操作步骤 -手术应用 -使用经验 -优势一览 市场活动和材料 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 38 市场活动 - 学习班 第一届BT-ESD学习班：2014.11.20-21，西安 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 39 市场活动 - 学习班 2015年BT-ESD学习班（两种形式） 1）学习班：2届 2015.4.24-25；2015.11.30-12.1 2）手术日临时观摩 机动、灵活，是对学习班的补充 德国总部学习