毒蛇咬伤的诊断与治疗课件_1

毒蛇咬伤的诊断与治疗 湖南中医药大学附属第二中西医结合 医院 急诊科 浏 阳 市 中 医 医 院 娄 振 华 蛇的活动规律 蛇是一种变温动物。它的体温常随着四季气温的 变化而变化的，体内的代谢率和活动也与体温变 化息息相关。体温高时，代谢率高，活动频繁； 体温低时，代谢率低，活动减弱。一般地说，从 春末到初冬，是蛇类活动的黄金季节，特别在骄 阳似火的夏季和天高气爽的金秋，蛇类活动最为 活跃，经常到处流窜，昼夜寻找食物，俗话说“七 横八吊九缠树“，就形象地说明了7、8、9这三个 月是蛇类活动的高峰期。 蛇的活动规律 蛇类喜热有一定限度，尤其在炎夏酷暑，喜欢在 树荫、草丛、溪旁等阴凉场所生活栖息。从秋到 冬，随气温逐渐下降，蛇体内的代谢随之降低， 当它的生理活动减慢到一定水平后，就逐渐进入 到“冬眠”期。一般毒蛇从11月下旬就已经开始 不吃不喝，不蜕皮，入洞冬眠。这时它们往往是 几十甚至成百条群集在位于高处干燥的洞穴或树 洞里蛰伏过冬，约需三个月。主要以体内贮藏的 脂肪等营养物质维持其最低限度的生活。待到翌 年春暖花开，冰消雪融时，才从蛰伏状态中苏醒 过来，并重新开始新的一年生活。 蛇的活动规律 毒蛇依其昼夜活动情况不同分为三类： 第一类：昼行性蛇类。喜欢在白天活动。 如眼镜蛇、眼镜王蛇等。 第二类：夜行性蛇类。怕强光，喜欢在白 天隐伏，夜间活动。如金环蛇、银环蛇、 烙铁头等。 第三类：晨昏性蛇类。喜欢在光线较弱的 情况下活动，多在晚上及阴雨白天活动， 耐寒性强。如五步蛇、蝮蛇等。 蛇的活动规律 温度的影响：蛇类活动受温度的影响要 比受光线的影响要大得多。 昼行性的眼镜蛇，在十分炎热的夏天， 经常在夜间出现 晨昏性的蝮蛇在低温天气，常在中午前 后阳光充足时出没，而夜间活动得很少 蛇类活动较适宜的温度是10-35之间， 其活动的最适宜温度为20-30。 蛇的活动规律：生活习性 蛇喜栖息在温度适宜，距水源较近、食物 丰富，捕食方便、易隐身的环境中生存。 多在坟丘、石缝、老鼠或田鼠遗弃的洞穴 栖息。对周围环境温度极为敏感，温度在 2030条件下，蛇活动极频繁；13以 下寻找温暖处冬眠：30以上常到阴凉处 栖息或到水中洗澡。若环境温度-5以下 或45以上，蛇类1小时之内就会死亡。 怕风怕雨：大风天或大雨天蛇几乎不出洞 蛇的活动规律 夏眠：生活在热带的蛇不单在冬季冬眠，而在 炎热干旱的夏季亦需进行休眠，动物学上称为 夏眠。因为当热带炎热干旱的季节到来时，由 于长时间不下雨，池塘、湖泊可能全部干涸， 蛇和壁虎、鳄鱼、肺鱼以及草原中的龟类等动 物一样，赖于生存的条件已变得不利。为适应 外界环境能继续生存下去，便转入地下，深居 简出，不食不动，进入夏眠状态，以求能度过 炎热干旱的夏季。 流行病学：毒蛇种类 眼镜蛇科：银环蛇，金环蛇，眼镜蛇，眼 镜王蛇 蝰科 蝰亚科：圆斑蝰（百步金钱） 蝮亚科：蝮蛇，尖吻蝮（五步蛇），烙铁 头（龟壳花蛇），竹叶青，白唇竹叶青 海蛇科：青环海蛇 银环蛇：多在水田、塘边及低洼湿地活 动，活动亦在夜间，捕食鼠类、蜥蜴、 蛙类、鱼类(泥鳅鱼最好)以及其他蛇类 银环蛇 u栖息于平原和丘陵地带多水处。在稀疏树木或小草丛的低矮山坡、 坟堆附近、山脚、路旁、田埂、河滨鱼塘旁、倒塌较久之土房子下 、石头堆下、山区住宅附近或菜园以及砾石墙脚都曾发现。 u属夜行性蛇类，白天多潜伏在田埂边或墙脚洞穴中、乱石堆下，晚 上出来捕食，常在公路上出现，深夜或黎明前才返回洞内。秋末中 午或闷热天阵雨后的白天也外出活动。 u在浙江，银环蛇于12月上旬入蛰冬眠，至翌年4月底5月初才出蛰， 常群集越冬。 u食性广，以鳝鱼、泥鳅等鱼类及蛙类、蜥蜴、蛇类和鼠类为食，尤 食泥鳅、鳝鱼为多。 u卵生，58月产卵，产卵数一般515枚，多者达20枚，约45天孵出 仔蛇，生长3年后达性成熟。 u性怯，但较敏感，人稍惊动会采取袭击动作，并善于张口咬人。 金环蛇：多在丘陵山地、水域附近 活动，以夜间活动为主，鱼类、蛙 、蜥蜴、鼠及蛇是它的美味佳肴 金环蛇 u活动于湿热地带的平原、丘陵、山地的丛林中、 近水域的塘边、溪沟边或山坡岩洞内和住宅附近 u夜行性蛇类，黄昏后出洞，捕食其他蛇类，偶尔 吃蛇卵、鱼、蛙、鼠类等。性温顺，受惊扰时， 体蟠曲，头埋于体下，不主动攻击人畜，故少见 有蛇伤病例。幼蛇性较凶猛，活跃。 u卵生，每产812枚，多产于落叶堆或洞穴内，雌 蛇有护卵习性。 青环海蛇 蝮蛇：多在颓墙、废墟及村落前后 或菜地中活动，主要食物是鼠、鸟 、蜥蜴、蛙、鱼等。 蝮蛇 多栖息于平原和丘陵地带的坟堆草丛、荒野及其附近 的稻田、麦地和小路旁。入蛰前和出蛰后一段时间多 于白天在洞口附近活动，夏秋两季则分散到稻田、麦 地、菜园、路旁活动，蛇伤多出现于510月份。 晨昏性蛇类，在热天，尤其以晚上8时到次日凌晨活动 最频繁。 食性很广，鱼、蛙、蜥蜴、蛇、鸟、鼠类均能吃食。 幼蛇吃泽蛙、蚂蚁、昆虫、鼠妇、蚰蜒等。 在南方，短尾亚种冬眠期从11月底开始，到12月上旬 基本入蛰，至翌年3月之后陆续出蛰；在北方，乌苏里 亚种10月上旬开始入蛰，至翌年5月中旬才出蛰。 卵胎生，8月中下旬至9月上中旬产仔，每产220条 五步蛇：多在树旁、阴湿石隙、杂 草中、溪旁石下活动，主要捕吃蟾 蜍、蛙、鼠及蜥蜴为生 尖吻蝮（五步蛇） 生活于海拔1001300m山区或丘陵地带，大多栖息于300800m的 山谷溪涧附近的岩石、落叶间或草丛中，在瀑布下的岩缝中、路边 杂草、茶山、玉米地及稻田均有出现，有时还进入山区住宅，盘居 在柴禾堆内，甚至在村民厨房的梁上和饭桌下也曾发现。 洞穴多在山区森林树根旁。 系广食性蛇类。以蛙类、蜥蜴类、鸟类和鼠类为食。 晨昏性蛇类，早晚活动为主，对湿度要求高，阴雨天出现率高于晴 天，6、7月份活动最频繁，且夜间多于白天，冬眠期约3个月或更短 曾见于3、5、9、11月交配，产卵期8月到9月初，产卵数1129枚。 母蛇有护卵习性，孵化期2629天，仔蛇具卵齿，初孵出的仔蛇全 长208mm左右，体重8g左右。会本能地冲击扑咬，出壳7天的仔蛇 咬新生的乳鼠，该乳鼠于3min后即死亡，伤口周围出现淤血斑，可 见其毒腺已能分泌一定的毒液。 竹叶青：多活动于丘陵山区溪边及草丛灌木中 ，早晚活动频繁，以鼠、鸟、蜥蜴、蛙类为食 饵。 竹叶青：晨昏性蛇类， 多早晨或夜间活动。生 活于山区树丛或竹林， 常栖息于山谷溪涧边灌 木杂草上或山区稻田田 埂杂草上，也发现于山 区住宅旁的瓜棚和柴堆 。 以鼠类为主，也食 蛙类、蝌蚪、蜥蜴类和 鸟类。 竹叶青 竹叶青 u生活于山区树丛或竹林，常栖息于山谷溪涧边灌 木杂草上或山区稻田田埂杂草上，也发现于山区 住宅旁的瓜棚和柴堆。垂直分布于海拔200m以 上的丘陵和山区。 u有利用树洞或竹筒作为越冬场所的特性。 u晨昏性蛇类，多于早晨或夜间活动。 u 食以鼠类为主，也食蛙类、蝌蚪、蜥蜴类和鸟类 u卵胎生，78月产仔，每产315条。 烙铁头(原矛头蝮)：多栖息 在灌木丛、竹林、溪边及山 区住宅附近柴草堆或石缝中 ，善于攀爬上树。属夜行性 蛇类，多在夜间活动，尤其 是半夜23时至凌晨1时活动最 频繁。 捕食蛙类、蜥蜴类、 鸟类及鼠类，尤以食鼠为主 。 莽山烙铁头 莽山烙铁头 烙铁头 生活于海拔200m以上的丘陵和山区，多栖息在 灌木丛、竹林、溪边及山区住宅附近柴草堆或石 缝中，曾发现随柴草进入城镇或渔船的事例。善 攀爬上树。 在12月上旬入蛰，至翌年4月上旬出蛰，冬眠期 约4个月，曾发现于树洞或毛竹洞中过冬。 一年之中活动高峰是6、7、8月份，最适气温为 2332。属夜行性蛇类，多在夜间活动，尤其 是半夜23时至凌晨1时活动最频繁。 捕食蛙类、蜥蜴类、鸟类及鼠类，尤以食鼠为主 卵生，多在7、8月产卵，每产513枚。 圆斑蝰 蝰蛇：生活在平原、丘陵或山区，主要栖息在开阔的田野中，茂密的林木区极 少发现。垂直分布可高达海拔2000m。行动迟缓，袭击目标时，躯干前部向后 屈，再猛然离地面向前袭击所咬目标物体，并有咬住不放的特性，幼蛇性更猛 。受惊扰时，身体不断地做膨缩动作，并发出“呼呼”声，持续数分钟乃至半 小时。炎热时躲在荫凉通风处，秋收时可到稻田活动，9、10月间蛇伤病例较 多。 食鼠、鸟、蜥蜴及蛇类，有时可进入住宅觅食鼠 蝰蛇 生活在平原、丘陵或山区，垂直分布可高达海拔 2000m。主要栖息在开阔的田野中，茂密的林木 区极少发现。行动迟缓，袭击目标时，躯干前部 向后屈，再猛然离地面向前袭击所咬目标物体， 并有咬住不放的特性，幼蛇性更猛。受惊扰时， 身体不断地做膨缩动作，并发出“呼呼”声，持 续数分钟乃至半小时。炎热时躲在荫凉通风处， 秋收时可到稻田活动，9、10月间蛇伤病例较多 食鼠、鸟、蜥蜴及蛇类，有时进入住宅觅食鼠类 卵胎生，67月产仔，一般产3040条，多者可达 63条 眼镜蛇：常在丘陵山坡及山脚下的灌木丛 中和平原的墙基、石缝处、坟堆、向阳山 坡活动，以捕食小哺乳动物、鸟类及其卵 、蜥蜴、蛙类、鱼类和其他蛇类为主 眼镜蛇 u 生活于平原、丘陵、山区的灌木丛或竹林中、山坡坟堆、山脚水边、 溪沟鱼塘边、稻田、公路和住宅附近。 u 食性很广,能吃鱼类、蛙类、蜥蜴类、蛇类鸟类及鸟蛋、鼠类等。夏 季暴雨后常爬进宅觅食鼠类，丘陵山区曾发现在室内被该蛇咬伤的病 例多起。 u 昼行性，主要于白天外出活动。该蛇对于高温耐受性较强，在蛇园饲 养过程中，常发现在3538.5的阳光下长时间不避开，对低温耐受 性较差，冬天低于9容易造成死亡。从野外捕获时的气温记录看， 均在1235之间，而捕获量最多的是2630之间。 u 在浙江，12月初至翌年4月初为冬眠期，洞穴多在黄土丘陵山坡、坟 堆向阳处，或在竹园和灌木丛中。 u 5、6月交配，68月产卵，产卵数719枚，孵化期50天左右。 眼镜王蛇：栖息于沿海低地到海拔1 800 m的山区，多见于森 林边缘近水处。白昼活动。主要捕食蛇，偶尔吃蜥蜴等。亲蛇 有护卵习性。 性情凶猛，会主动攻击人，咬住人后紧紧不放 。其毒液不仅毒性强烈，而且排毒量大，一次可排出毒液 400mg（干重100mg），相当于致死剂量的几倍。 眼镜王蛇 u生活于平原至海拔1000m的山区林木中，后半身能缠绕 在树枝上，前半身悬空下垂或昂起，有时在水边或桥墩 出现，或隐匿在岩缝和树洞内。与眼镜蛇一样，受惊扰 时，前半身竖起，颈部扩展呈扁平壮，发出“呼呼”响 声，激怒时喷毒力很强，可达45m远。 u 昼行性，性较凶猛，时有追捕人畜情况。 u食性较单一，主食蛇类或蜥蜴类，也能吃鸟卵及鼠类， 曾发现在稻田追逐鸭子。 u卵生，产卵于落叶堆下方，每产2140枚，多达51枚。 母蛇有护卵习性，盘伏在落叶堆上，有时雄蛇也参与护 卵。 流行病学：致伤蛇种的地域性 广东：眼镜蛇，银环蛇，五步蛇，竹叶青 广西：银环蛇 湘西：五步蛇 浙江：蝮蛇 外来蛇种：泰国、印尼产眼镜蛇，缅甸产 蝰蛇 流行病学：气候和时间 春天病例增多病情较重，秋天病例减少病 情较轻，冬天明显减少。 白天多为眼镜蛇、眼镜王蛇及蝰蛇；晚上 多为银环蛇、金环蛇及烙铁头；晨昏时分 多为竹叶青、蝮蛇、五步蛇及蝰蛇。 流行病学 性别（男女） 乡村：4-6 1 城镇：8-101 年龄：青壮年 部位：四肢为主，下肢30% 毒蛇咬伤 毒蛇的头部有毒牙、排毒导管和毒腺。 当毒蛇咬人时，借着包裹在毒腺外面的 肌肉进行收缩，迫使毒腺内的毒液经过 排毒导管沿着毒牙的沟（管）道，注入 被咬者的伤口内，再经过淋巴和血液循 环扩散，引起局部和全身中毒。 蛇毒的成分 主要由毒性蛋白质，多肽类和多种酶类组成。 性质为无色、淡黄色、金黄色或浅黄略带草绿色的透明 粘稠液体，有特殊腥味，含水量65-80。新鲜时呈微酸 性。室温时易腐败变臭，放在冰箱里也会逐渐变质。如 经过充分干燥后，密封或放在干燥容器内，其毒性强度 或抗原特性不会改变，可长期保存，但将其加热后，则 可发生絮状沉淀，部分毒力即可丧失。紫外线照射下也 使蛇毒失去毒力。蛇毒遇到重金属、乙醇、酚类等可发 生沉淀而变质。蛇毒易受氧化剂（高锰酸钾溶液、双氧 水等）、还原剂（亚硫酸氢钠）、强酸、强碱所破坏； 还易受蛋白水解酶类(胰蛋白酶、链激酶、木瓜酶、a-糜 蛋白酶等)所分解、破坏，从而失去毒力。 蛇毒的成分 神经毒：银环蛇、金环蛇、海蛇等的蛇 毒主要含神经毒。 血循毒：蝰蛇、五步蛇、烙铁头和竹叶 青等的蛇毒主要含血循毒。 混合毒：含神经毒及血循毒成分。眼镜 蛇、眼镜王蛇等蛇毒都属于混合毒。 神经毒类（NT） 毒性最强 主要存在于眼镜蛇科（银环蛇、金环蛇、 眼镜蛇、眼镜王蛇）和海蛇科（海蛇）的 毒液中 作用机理：阻断N-M接头传导骨骼肌弛 缓性麻痹、呼衰 出现顺序：头胸膈肌下肢，反向恢 复。 神经毒类（NT） NT主要含突触前神经毒类（pre-ATX）， 突触后神经毒类（post-ATX） 突触前神经毒类：毒性最强，作用于突触 前膜K+通道，促进Ach释放、抑制合成， 阻断N-M接头传导。与肉毒杆菌的毒素类 似。 突触后神经毒类：抑制运动终板突触后膜 上的Ach受体，作用与箭毒相似。 血循毒类（BCT） 主要存在于蝰蛇、五步蛇、烙铁头和竹 叶青蛇的毒液中，眼镜蛇和蝮蛇也有。 血循毒成分复杂，含出血毒（BT）、膜 毒素（MT）、凝血毒素和抗凝血毒素 主要损害心血管和血液系统凝血障碍 DIC、出血和纤溶。 Blood Vessel Injury IX IXa XI XIa X Xa XII XIIa Tissue Injury Tissue Factor Thromboplastin VIIa VII X ProthrombinThrombin FibrinogenFribrin monomer XIII Intrinsic PathwayExtrinsic Pathway Factors affected By Heparin Vit. K dependent Factors Affected by Oral Anticoagulants Fibrin polymer 因子IX ，XI ，XII 因子VII 简化的凝血过程 内源性途经 外源性途经 凝血酶原酶复合物 因子 ，X ，钙，磷脂 因子因子a 因子XIII 因子XIIIa 纤维蛋白原可溶性纤维蛋白 不可溶性纤维蛋白 血循毒类（BCT） 出血毒（BT） 主要的血循毒，含抗凝血因子和肌溶因子 特点：发展迅速 毒理作用：血管上皮损伤，血凝障碍，结 缔组织破坏和肌肉坏死 表现：血泡、渗血不止、瘀斑和疼痛，出 血（小V和毛细血管和细胞间粘合质损伤 血浆和红细胞外漏），严重广泛皮下及 内脏出血和组织坏死 血循毒类（BCT） 膜毒素（MT） 各科毒蛇均有，眼镜蛇毒含量多 是一类分子组成、结构和生理功能相似的同族蛋 白质 常以主要毒性作用命名为心脏毒、溶血毒、细胞 毒、肌溶素 毒理作用复杂： 溶血：卵磷脂酶A2（PLA2）水解红细胞膜卵磷脂 溶血 细胞毒：杀伤红细胞、白细胞、淋巴细胞 直接心脏毒：心肌细胞膜持久去极化，变性坏死 血循毒类（BCT） 凝血毒素和抗凝血毒素：常同时存在于蝰科蝰 亚科（蝰蛇）、蝮亚科（蝮蛇、五步蛇），眼 镜蛇科某些蛇（眼镜王蛇）中。 抗凝血毒：蝮蛇、五步蛇、眼镜王蛇含有；具 有抗凝血活酶和纤维蛋白溶解作用 凝血毒：凝血酶样作用和激活第因子作用 凝血酶样作用：蝮亚科蛇毒中主要成分含类凝 血酶（TLE），促凝活性不被肝素抑制，引起低 纤维蛋白原血症出血 激活第因子：在磷脂、 a和Ca+凝血瀑布 DIC 继发纤溶广泛出血。可被肝素抑制 蛇毒酶 蛇毒中含各种蛇毒酶40多种 主要有卵磷脂酶A2（PLA2）、蛋白水解酶、透 明质酸酶和胶原酶 PLA2 各科毒蛇均有，眼镜蛇科含量最高，蝰科次之 性质：耐热、煮沸15min仍有活性，不被胰蛋 白酶破坏，被脂酶抑制剂（依地酸）抑制。 与神经毒和血循毒的毒理有关 蛇毒酶 蛋白水解酶 有较强特异性，水解特定的肽链和不同的蛋白 质。 多数蛇含有，蝮蛇、五步蛇中活性最高，竹叶 青、眼镜蛇次之。 毒理：血管壁内皮细胞破坏通透性血浆 外渗局部水肿、出血和坏死引起严重出血、 局部水肿和组织坏死；释放组胺和血管活性物 质疼痛、BP中毒性休克 蛇毒酶 透明质酸酶和胶原酶 广泛存在于各种蛇毒中，又称扩散因子 毒理：水解结缔组织。溶解细胞与纤维间 质，破坏透明质酸屏障破坏了结缔组织 的完整性，细胞间质通透性 ，促使蛇毒 从咬伤局部扩散和吸收，加重病情。 毒蛇的毒性、排毒量和中毒致死量 名称一次排毒量（mg ） 人致死量（mg ） 毒素类型 金环蛇27.510神经毒为主 银环蛇4.61神经毒为主 眼镜蛇79.115混合毒（神经毒居多 ） 眼镜王蛇56.1-153.712混合毒（神经毒居多 ） 蝮蛇20.8-41.425混合毒（血循毒居多 ） 竹叶青5.1100混合毒（血循毒居多 ） 圆斑蝰44.442血循毒居多 五步蛇59-176.125血循毒居多 烙铁头不详48血循毒居多 青环海蛇不详3.5神经毒 蛇毒中毒的死亡原因 呼吸肌麻痹：银环蛇、金环蛇、海蛇、眼 镜蛇、眼镜王蛇 循环衰竭：蝰蛇、五步蛇、烙铁头（凝血 障碍）；眼镜蛇、眼镜王蛇（心脏毒） 急性肾衰：蝰蛇（溶血血红蛋白）；五 步蛇、蝮蛇、海蛇（骨骼肌肌红蛋白） 出、凝血障碍：蝰蛇、五步蛇 感染 肾上腺皮质功能衰竭 诊断：按毒蛇作用类别的临床表现 神经毒：见于银环蛇、金环蛇、海蛇 局部：仅有麻木感 全身：进展快，咬后1-4h出现全身中毒症 状：视力模糊、眼睑下垂、声嘶、言语吞 咽困难、共济失调、牙关紧闭肢体呼 吸肌麻痹：呼吸困难呼衰、惊厥、昏迷。 病程短，1-2天危险期后神经症状可消失。 诊断：按毒蛇作用类别的临床表现 血循毒：蝰蛇、五步蛇、竹叶青 局部：肿痛、明显肿胀向整个伤肢蔓延， 伴出血水肿、局部组织坏死及局部淋巴结 肿痛。 全身：发热、心悸、烦躁、谵妄、心律失 常；出血（鼻出血、咯血、呕血便血、血 尿、皮肤粘膜出血点和瘀斑、重者颅内出 血）和溶血贫血、黄疸、血红蛋白尿； 少尿无尿。严重循环衰竭、肾衰及DIC。 诊断：按毒蛇作用类别的临床表现 混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇 同时出现神经毒和血循毒的表现 诊断：按毒蛇种类不同的临床表现 蛇伤种类局部症状全身症状实验室检查 五步蛇 血循毒 伤口持续剧烈灼痛，极 少有麻木感，肿胀严重 ，出血多，附近有较多 较大的水、血泡，组织 坏死和溃烂范围大且深 。 来势猛，畏寒发热，心悸 胸闷，视力模糊，广泛出 血（牙龈出血，鼻出血， 血尿，吐血，便血，全身 散在紫癜），尿少尿闭。 死于心、肾、呼衰。 血检：RBC、Hb、PLT， BT、CT，心肌酶。尿 检：蛋白尿，血尿。ECG ：心肌损害。严重MI。 竹叶青 血循毒 伤口剧烈灼痛，肿胀发 展迅速，伤口出血少， 局部较早较多出现水、 血泡。 较少出现全身症状，有时 恶心头晕眼花，但较轻。 血检：BT/CT，PLT。 尿检：蛋白尿，颗粒管型 。 烙铁头 血循毒 伤口流血、灼痛，逐渐 肿胀，可出现水、血泡 ，但比竹叶青咬伤的要 少一些。 头痛头晕，眼花视物模糊 ，意识朦胧。严重出现五 官及内脏出血，死于肾衰 和循环衰竭。 血检：RBC、Hb，尿检 ：血尿，蛋白尿，管型尿 ，尿少， 蝰蛇 血循毒 伤口剧烈灼痛，出血不 止，肿胀迅速扩展,伤 口附近大量水、血泡瘀 斑、组坏死溃烂严重。 出血快，来势猛，病程久 。出血广，溶血黄疸，常 因失水失血（多烦渴） 休克，死于心、肾衰，死 亡率高。 血检：WBC，RBC、HB ，血胆红素、尿胆素， BT/CT，心肌酶。尿 检：血尿，尿胆原。 ECG：心肌损害。 诊断：按毒蛇种类不同的临床表现 蛇伤种类局部症状全身症状实验室检查 银环蛇 神经毒 伤口不红、不痛、 不肿。仅微痒及轻 微麻木感，感觉减 退，易耽误诊治。 一般咬后1-4h出现全身中毒症状：头晕胸 闷，全身酸痛，四肢乏力，步态瞒跚，舌 活动不灵，语言不清，流涎，吞咽麻痹， 视力模糊，眼睑下垂，抽搐瘫痪，呼吸困 难，呼吸肌麻痹窒息死亡，死前患者神志 一直清醒。 血检：WBC 。肝功异常 。ECG：窦缓 ，完全性束 支阻滞。 金环蛇 神经毒 伤口不痛或微痛。 周围轻微红肿，局 部呈鸡皮样疹。 基本同银环蛇咬伤，唯发展较慢，病情较 轻病程较长，但全身筋骨阵发性庝痛更严 重 ECG：窦律不 齐。 海蛇 神经毒 伤口仅有麻木感， 无红肿 伤后3-5h视力模糊全身肌肉弛缓瘫痪、 吞咽困难、语言障碍、呼吸麻痹，肌红蛋 白尿、肾衰。危重时神志清。 血检：K 。尿检：肌 红蛋白尿， 诊断：按毒蛇种类不同的临床表现 蛇伤种类局部症状全身症状实验室检查 眼镜蛇 混合毒 神经毒为主 伤口红肿严重，中心麻 木周围痛觉敏感（疼痛 ）出血不多，伤口易闭 会变黑，6-12小时后可 扩展到整个肢体甚至躯 干。局部有水血泡和组 织坏死，患肢可肿胀和 灯笼样透亮。 一般伤后2-6h胸闷、恶心呕吐腹 痛、全身肌肉酸痛、发热、咽喉 肿痛、吞咽困难、思睡困倦、呼 吸困难，休克。严重多在48h内因 呼吸麻痹和循环衰竭死亡 血检：WBC 。心肌酶。 尿检：蛋白， WBC，RBC。 ECG：窦速， 心律不齐。 眼镜王蛇 混合毒 神经毒为主 同上，伤口变黑，局部 红肿疼痛，但水、血泡 及组织坏死较少见 基本同上，但发病特急且更为严 重，重者可在伤后0.5h内出现全 身中毒症状，多于1-2h死亡。 同上。 蝮蛇 混合毒 神经毒为主 伤口明显肿胀、剧痛， 常伴皮下出血性瘀斑。 一般伤后1-6h出现全身中毒反应 ：复视、视力模糊、眼睑下垂。 严重吞咽困难、胸闷、全身肌肉 酸痛、呼吸促、呼吸困难、血压 、少尿无尿酱油样尿（血红蛋 白尿）。死于呼衰和肾衰亡。 尿检：RBC、 管型。 实验室检查 血、尿、便常规 血生化：电解质、肾功能（BUN、BCR）、 ABG、心肌酶、凝血功能、纤维蛋白原、3P试 验、肝功能 ECG 特殊试验 乳胶抑制试验：检测何种毒蛇咬伤，早期诊断 乳凝试验：检测血清中抗体，用于晚期蛇咬伤 病人 诊断 明确蛇伤史：局部牙痕一对或伴伤口肿 痛、出血、渗血不止和全身着症状 何种毒蛇？ 根据局部和全身症状判断为何类毒蛇伤 （神经毒、血循毒、混合毒），病情严 重程度 记录被咬时间、地点；严密观察局部和 全身症状发展 毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别 毒蛇咬伤无毒蛇咬伤 局 部 症 状 牙痕 有一对牙痕如“”或“/ ”形无毒牙痕，有锯齿状牙痕 疼痛 除神经毒蛇咬伤外，有灼热、疼痛 明显、扩展快 不明显，不加剧 肿胀 除银环蛇、金环蛇外红肿扩展迅速不明显，不扩展 出血 血循毒：出血不止，伤口瘀斑、血 疱 出血少，停止快，无瘀斑 、血疱 坏死 血循毒、混合毒：局部皮肤发紫、 溃疡、坏死 除伤口感染外，无坏死 全身症状 头昏、眼花、胸闷、心悸、畏寒、 昏迷。严重时休克，心、肾衰竭， 呼吸肌麻痹 精神过度紧张可致虚脱， 无其它全身中毒症状。 治疗原则 减少蛇毒吸收 增加蛇毒排泄 早期足量相应抗蛇毒血清 对症治疗 保护脏器 治疗方法 现场伤口局部处理 医院内处理 规范化程序治疗 抢救威胁生命的毒效应危象，保护脏器 监测并防治并发症 常规治疗 中草药 外科治疗 特殊情况治疗 现场伤口局部处理 火柴烧灼法：用于银环蛇咬伤，伤后数 分钟及时处理。 结扎：伤肢近心端扎紧，以能阻断静脉 及淋巴回流、不妨碍动脉血流为宜。每 20min放松1-2min。伤口彻底处理后 解除。一般不超过2h。 伤肢处理：伤口下垂位、周围置冰袋冷 敷，静置制动。 医院内处理：规范化程序治疗 切开冲洗，负压吸引 沿牙痕方向纵切，牙痕不清则十字切开 0.5cm，深达真皮。 NS或15 000高锰酸钾冲洗，负压吸 引彻底排毒盖敷料，持续湿敷。 医院内处理：规范化程序治疗 局封 NS 10ml+2%利多卡因5ml+甲强龙40mg （或地米10mg）+同种抗蛇毒血清1/2 支，在伤口近心端上关节处环形局封。 伤口离关节较远时在伤口周围局封。伤 口周围肿胀处20%硫酸镁湿敷。 医院内处理：规范化程序治疗 局封 还可用下列方法之一处理： 胰蛋白酶2-4mg+0.25%-0.5%普鲁卡因2-4 ml ，伤口周围皮下浸润注射，并在伤口肿胀上方 环形封闭。早期局部应用对各种蛇伤尤其对银 环蛇、眼镜蛇疗效显著。 糜蛋白酶5-10mg+NS 5-10ml，伤口周围及肿 胀部位的上方环封。 依地酸钙钠0.4g+0.25%普鲁卡因5-10ml，局 封qd2d 医院内处理：规范化程序治疗 -抗蛇毒血清 药理作用：特异抗毒，本品含有特异性 抗体，具有中和相应蛇毒的作用。 应用时机 愈早愈好：疗效取决于给药时间，2h内 给药最好 一般伤后24h应列为常规用药。 医院内处理：规范化程序治疗 -抗蛇毒血清 使用原则：早期足量 根据毒蛇的种类用相应的抗蛇毒血清 不明蛇种时 神经毒：抗银环蛇毒血清 血循毒：抗腹蛇毒血清和/或抗五步蛇毒 血清 混合毒：抗银环蛇毒血清和抗腹蛇毒血 清（或/和抗五步蛇毒血清） 医院内处理：规范化程序治疗 -抗蛇毒血清 无特异抗蛇毒血清时，选用相同亚科抗 蛇毒血清 金环蛇：抗银环蛇毒血清 烙铁头和竹叶青：抗五步蛇毒血清+抗腹 蛇毒血清 眼镜王蛇和泰国眼镜蛇：抗眼镜蛇毒血 清+抗银环蛇毒血清 海蛇伤：用抗银环蛇毒血清+抗眼镜蛇毒 血清+抗蝰蛇毒血清。 医院内处理：规范化程序治疗 抗蛇毒血清规格 抗蝮蛇毒血清 6 000U/瓶 抗五步蛇毒血清2 000U/瓶 抗眼镜蛇毒血清1 000U/瓶 抗银环蛇毒血清 10 000U/瓶 抗蝰蛇毒血清5 000U/瓶 抗蛇毒血清治疗剂量 蛇 伤抗蛇毒血清剂量(U) 蝮蛇抗蝮蛇毒血清6 000-12 000 烙铁头蛇抗五步蛇毒血清 和/或抗蝮蛇毒血清 6 000 6 000-12 000 竹叶青蛇抗五步蛇毒血清 和/或抗蝮蛇毒血清 6 000 6 000-12 000 银环蛇抗银环蛇毒血清20 000 眼镜蛇抗眼镜蛇毒血清2 000 眼镜王蛇抗银环蛇毒血清 抗眼镜蛇毒血清 30 000-40 000 3 000-4 000 五步蛇抗五步蛇毒血清8 000 蝰蛇抗蝰蛇毒血清10 000 海蛇抗银环蛇毒血清 抗眼镜蛇毒血清 抗蝰蛇毒血清 10 000 2 000 10 000 金环蛇抗金环蛇毒血清10 000 上述剂量一般能中和一条相应毒蛇的排毒量，可以根据病情酌情增加剂量 医院内处理：规范化程序治疗 -抗蛇毒血清 用法：可选下列两种方法之一 2条静脉通道，同时抗过敏和抗蛇毒血清治疗 先甲强龙125-250mg（或地米10-20mg）静滴 抗蛇毒血清，静滴 同时苯海拉明20mg，肌注 分段稀释静脉滴注法：皮注、脱敏、治疗三合一 5% GS 250 ml+抗蛇毒血清1-2支，开始30 ml/h （8滴/分）滴注，30min后无过敏反应，其余2h 内滴完（30滴/分） 抗蛇毒血清：严重不良反应 过敏性休克： 可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内 突然发生。表现为突然沉郁或烦躁、脸色 苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心 或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者昏迷 虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。 治疗：立即停用抗蛇毒血清，维持静脉通 道，输液输氧，注射肾上腺素，并使用抗 过敏药物及肾上腺皮质激素，升压药 抗蛇毒血清：严重不良反应 血清病 延缓型：一般在注射后714天发病。加 速型：在注射后24天发病。 表现：荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局 部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛， 注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。 治疗：用钙剂或抗组织胺药物，一般数 日至十数日即可痊愈。 医院内处理：抢救危象，保护脏器 毒效应危象：呼衰、心脏骤停、休克、 肺水肿、DIC、急性肾衰 EICU 气管插管，机械通气：神经毒毒蛇咬伤 后，在呼吸肌麻痹呼吸停止前出现呼吸 困难时气管插管，机械辅助通气 心脏骤停：CPR 血液净化：血浆置换、血液灌流 医院内处理：监测并防治并发症 EICU 心电监护、CVP、凝血功能 神经毒毒蛇伤：R、血气 血循毒毒蛇伤：血常规（Plt）、尿常规、 每小时尿量、肝肾功能、心肌酶（肌钙蛋 白）、凝血酶原时间（PT）、Fb、3P试 验。 医院内处理：监测并防治并发症 早期血液净化（合并凝血功能障碍，可 用无肝素透析）指征： 连续2天少尿或无尿 尿毒症症状 肌酐清除率较正常下降50%，或在原 肾功能不全基础上下降15%；BCR 442umol/L，BUN21mmol/L BCR每天升高100umol/L 医院内处理：监测并防治DIC 出血和生理性止血 出血：血管破裂，血液从血管内流出的过程 止血：出血停止。有三个过程参与生理止血： 小血管收缩 血小板血栓的形成 溶解性纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白的凝固 成块的过程。 血液的凝固：这是止血的机理之一。它是指血 液有流动状态变成不流动的凝胶状态。这是一 个非常复杂的过程。 “血栓、栓塞、纤维 蛋白原”的命名人德 国的Rudolf Virchow 教授于1856年提出血 栓形成三大要素：血 管壁损伤、血流异常 、血液成分异常。该 理论至今仍被认可。 血栓形成机制 血流因素：血流是否淤滞 血管因素：血管壁受损 血小板因素：形成血小板血栓 凝血系统：纤维蛋白形成 Blood Vessel Injury IX IXa XI XIa X Xa XII XIIa Tissue Injury Tissue Factor Thromboplastin VIIa VII X ProthrombinThrombin FibrinogenFribrin monomer XIII Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Factors affected By Heparin Vit. K dependent Factors Affected by Oral Anticoagulants Fibrin polymer 因子IX ，XI ，XII 因子VII 简化的凝血过程 内源性途经 外源性途经 凝血酶原酶复合物 因子 ，X ，钙，磷脂 因子因子a 因子XIII 因子XIIIa 纤维蛋白原可溶性纤维蛋白 不可溶性纤维蛋白 纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管修复 简化的纤维蛋白溶解 纤溶酶纤溶酶原 可溶性纤维 蛋白血栓 可溶性纤维 D-二聚体 PAI-I tPA uPA 链激酶 PAI-I=纤溶酶原激活物抑制剂，tPA=组织纤溶酶原激活物 uPA=尿激酶纤溶酶原激活物 DIC Plasminogen Activation F XII F XIIa Prekallik