脊髓压迫症讲义精要课件

脊髓压迫症 Compression of Spinal Cord 定义 机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根 机能缺陷统称为脊髓压迫症 (compression of spinal cord)。包括 椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病 变。虽然它们的组织学特性不同，但其 造成损害的病理生理、临床表现和治疗 原则很多相同，常见疾病为: 肿瘤、血 肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管 狭窄等。 病理生理 脊髓是中枢神经系统的低级 部分，位于坚硬狭小的椎管内 ，被齿状韧带、神经根、血管 等固定于椎管中央，活动空间 极小。所以。所以，脊髓对压 迫的代偿功能有限。 (一）脊髓的代偿功能包括： 早期：脊髓移位、排挤CSF及血 液，减少组织间隙水分。 晚期：椎管扩大，椎弓根变扁 ，椎体后缘受侵蚀等。 （二）影响脊髓代偿功能的因素： 包括速度、部位、组织的耐受性差异及病 变的性质、生长方式和软硬度 等。 (1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢 复差，并常有脊髓休克 ；慢性压迫,脊髓能 充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械 压迫为主。即使已表现为横贯性损害，解除 压迫后仍有恢复的可能。 (2)病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现症 状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；腰 段、马尾区间隙大，症状出现晚。 (3）病变的性质、生长方式及软硬度：恶性肿 瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性压 迫出现症状早而重。 (4)脊髓组织对压迫的耐受力：灰质白质、细 纤维 （痛温觉）粗纤维（锥体束；本体、触 觉）。缺血缺氧的耐受力？(白质灰质） （三）脊髓压迫造成损害的病理生理 ： 局部压迫造成变形、移位、软化、水 肿等。损伤局限在受压节段。 局部血液循环障碍。动脉受压引起脊 髓缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水 肿等。脊髓损害范围常超过压迫的节 段。 CSF循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿 瘤。上下压力不同，当突然用力（如 咳嗽时疼痛加剧）或腰穿可造成症状 恶化，称为脑脊液冲击征或疝入征。 一。临床表现 一. 病程的分期（以髓外硬膜下肿瘤最为 典型） 根痛期(刺激期):瘤侧神经根或脊膜的 刺激征。 。 部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症 （Brown-Sequard syndrome）。 完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以 下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神 经功能障碍。 Brown-squard syndrome： 病变水平以下对侧肢体的 浅感觉障碍和同侧肢体的运 动、深感觉和植物神经功能 障碍。 二.临床表现的特点： (1)根痛： (I）沿神经根分布区扩散，躯干 呈带状分布，四肢呈线条状分布。 （II）性质为电灼、针刺、刀切或 牵拉感。 （III）可有强迫体位、姿势性疼 痛或咳嗽、喷嚏或用力大便等加重 的脑脊液冲击征。 （IV）初期阵发性，可有夜间痛或 平卧痛，被迫坐睡。 (2)节段性分布的分离性感觉障碍 。见于髓内病变。 (3)感觉障碍进展方式有二： 髓内病变呈下行性，较早出现 双侧损害。 髓外病变呈上行性，由一侧发 展到对侧。 与脊髓丘脑束内纤维的排列顺 序有关。 上下运动神经元麻痹的区别 上运动神经元麻痹 下运动神经元麻痹 病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉 束 肌力： 广泛不完全瘫痪 节段性完全瘫痪 肌张力： 增高（痉挛性） 减低或丧失（驰缓性） 肌容积： 晚期可能有广泛性废用 有明显限局性萎缩 性萎缩 肌束颤动： 无 有 腱反射： 亢进 减低或丧失 病理反射： 有（决定意义） 无 电器检查： 无变性反应 有变性反应 （4）运动障碍 （5）反射异常 （I）腱反射的改变和病理反射的 有无与上、下运动神经元的麻痹性 质一致。 （II）完全性横断损害时出现下肢 的屈曲性防御反射。也称三短反射 (刺激足底，发生屈髋、屈膝、屈 踝) （6）植物神经障碍 (I )双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿 失禁）。由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充 盈时可产生反射性排尿而形成自动性膀胱（充溢 性尿失禁）。 (II)骶节以下（圆锥和骶神经）损害引起膀胱直 肠括约肌松弛，表现为大小便失禁（真性尿失禁 ） ，晚期形成自律性膀胱。 (III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥 ，脱屑 ，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大 可有Horner综合征。 (7）脊膜刺激症状 硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及 压痛。 （8）脊髓休克(spinal shock): 脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去 皮层等高级中枢的调节，立即出现肢体的迟缓 性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失 ，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射 阴性。一般持续24周，合并褥疮等并发症时 延长。 【诊断】 （一）纵向定位 1、脊髓节段与脊柱节段的关系： 下颈髓高1节（1），上中胸 髓高2节（2），下胸髓高3节 （ 3）。 2、不同平面椎管内压迫之定位 (1)病变水平神经根刺激征。如上颈髓(C1-4)的 枕颈部疼痛，强迫头位；颈膨大(C5-T2)为上肢 根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束带感;腰膨 大(L1-S2)的下肢相应节段根痛。 (2)病变以下感觉障碍和植物神经功能障碍。颈 膨大可有Horner综合征。 (3)病变水平的下运动神经元麻痹；病变以下的 上运动神经元麻痹。上颈髓：四肢上运动神经 元麻痹；颈膨大：上肢呈下运动神经元或混合 性麻痹，下肢上运动神经元麻痹;胸髓：双下肢 上运动神经元麻痹；腰膨大：下肢下运动神经 元或混合性麻痹。 (4)其它：上颈髓常有呼吸困难；颈膨大常有胸 式呼吸减弱； 园锥马尾综合症。 园锥与马尾表现常合并出现，称园锥马尾综合症 。 园锥（S35）：(1)鞍区感觉障碍;(2)膀胱直肠 功能障碍明显，真性尿失禁。（3）男性可能出 现阳痿。 马尾（脊柱L2以下）：(1)下肢根痛明显;(2)小 腿肌肉萎缩。(损伤神经根分布的下运动神经元 麻痹、感觉障碍及神经营养不良)。 横向定位： 髓外病变：包括硬脊膜下髓外病变和硬脊膜外病变 (1)良性病变病程较长；硬膜外多为恶性肿瘤、外伤、脓肿等， 病程短，发病急，进展快。 (2)根痛和棘突叩痛明显。硬膜下肿瘤根痛突出，且常见姿势性 疼痛和脑脊液冲击或疝入征；硬膜外病变棘突叩痛明显。 (3)一侧到两侧，硬膜下肿瘤的脊髓半切征多见，硬膜外肿瘤相 对少见。 (4)感觉障碍呈上行性发展，多为传导束型分布。早期感觉平面 不恒定，定位不可靠。 (5)上运动神经元麻痹明显，可早期出现。下运动神经元麻痹不 明显，多无肌束颤动。 (6)膀胱直肠功能障碍出现晚。 (7)脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高多见。 (8)常见疾病：硬膜下：神经鞘瘤和脊膜瘤； 硬膜外：恶性肿瘤或转移瘤、椎管疾病、血肿、肉瘤等。 髓内病变（Intramedullary lesion) (1)病程较短(比转移瘤、硬膜外脓肿要长)，早期 出现双侧表现。 (2)感觉障碍呈下行性发展，可见感觉分离。 (3)下运动神经元麻痹明显，可有肌束颤动。 (4)早期出现膀胱直肠功能障碍。 (5)罕见根痛和棘突叩痛。无姿势性疼痛和脑脊液 冲击或疝入征。偶有自发性无定位、烧灼样痛。 (6)少见脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高。 (7)常见病变：室管膜瘤；星形细胞瘤 【治疗】 手术+康复+其它(放、化) 。 【预后因素】 1. 起病和进展速度; 2. 病变部位:髓内差. 3. 性质: 恶性肿瘤、脓肿，预后 差。 急性脊髓炎 acutemyelitis 急性脊髓炎（acutemyelitis）亦称急性非 特异性脊髓炎，是一种可能由病毒感染或 毒素所致的脊髓横贯性损害的一组疾病。 主要表现为病损节段以下的肢体瘫痪，传 导束性感觉缺失，以及膀胱、直肠功能障 碍。当脊髓损害由低节段不断向上发展并 危及生命时称上升性脊髓炎；病变累及脑 干或大脑时，称弥漫性脑脊髓炎；亦可累 及脊髓膜和脊神经根，分别称为脊膜脊髓 炎、脊膜脊神经根脊髓炎。临床以胸段脊 髓受累最为多见。 临床表现 病史：各种年龄及职业均可罹病，青壮年多发。病前数日至数周可有发 热、全身不适、呼吸道或消化道感染，外伤、劳累、酗酒等诱因。 症状：起病急骤，进展迅速，数小时至1-2天发展成完全性截瘫。可有 背痛、腹痛，束带感，肢体麻木等先驱症状。 体征：因脊髓罹患部位的不同，其体征名异。 胸段脊髓炎早期表现为软瘫、浅、深反射及病理征均不能引出，谓之 脊髓休克，持续1-2周。随后出现深反射亢进，肌张力增高与病理征。 同时伴大、小便潴留，其后为失禁。病变水平以下所有浅、深感觉减退 或消失，少汗或无汗。 颈段脊髓炎时表现为双上肢软瘫，双下肢硬瘫，可出现呼吸肌麻痹， 高热，甚至死亡。 腰段脊髓表现双下肢软瘫，膀胱与直肠功能障碍，下肢腱反射消失， 其后肌肉萎缩。 实验室及特殊检查 外周血白细胞计数正常或稍高。 脑脊液压力升高，椎管通畅，CSF细胞数正常或稍 高，蛋白可稍高，糖及氯化物含量正常。 MRI早期可区别脊髓病变性质、范围及数量，可助 确诊。 治疗 .加强护理及营养，预防和治疗各种继发感染。 激素治疗：氢化考的松200-300mg（或地塞米松10-20mg）加入 10%Glucose500ml静滴，每日1次，共2