水电解质酸碱平衡紊乱病人的护理课件_1

1 第二章 水、电解质及酸碱平 衡失调病人的护理 护理学院 王若维 2 第一节 概述 3 何为体液（ Body fluid 或者 Bodily fluid ）？ 体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿 液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液 体，关节的液体，羊水，等等。 人体体液总量约为体重的6070，男 性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的 80%。 4 一、体液组成及分布 l体液分布： 细胞内液(40/35%) 体液(KG60/55%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%) 女人是水做的？ ？ 5 细胞外液和细胞内液离子分布 Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 K+ Mg+ HPO42- 蛋白质 6 二、体液的平衡及调节 l体液调节主要通过神经内分泌和肾脏进 行，主要表现在以下两大系统的调节： 下丘脑垂体抗利尿激素系统（恢 复和维持体液正常的渗透压） 肾素血管紧张素醛固酮系统（恢 复和维持血容量） 7 三、酸碱平衡及调节 1.缓冲系统 在体液的众多缓冲系统当中最重要的 缓冲系统是HCO3-/H2CO3。 其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3 的比值一般为20/1。 动脉血浆PH保持在7.357.45之间。 8 l2.脏器调节 l 肺的调节 主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡 。 l肾的调节 肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体 内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用 减弱。 三、酸碱平衡及调节 9 第二节 水、电解质失调患者的护理 10 一、水和钠的代谢紊乱 高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水 平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒 11 1.等渗性缺水(isotonic dehydration) l又称急性缺水或混合性缺水，是外科病 人中最常见的一种缺水。 l失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持 正常范围。 12 （1）病因 l消化液急性丧失：如严重 的呕吐和腹泻、肠瘘等 l体液丧失在感染区或软组 织内：如腹腔感染、烧伤 、肠梗阻等 13 （2）临床表现 l脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥 、弹性降低，但不口渴 l尿量减少 l恶心、呕吐、厌食、乏力 l当体液丧失 5%便有血容量不足表现， 当6%-7%及细胞外液的30%-35%时， 会出现休克代酸或代碱。 14 （3）处理原则 l治疗原发病，纠正缺水 l液体种类：首选平衡盐溶液，如乳酸钠和 复方氯化钠,其次是等渗盐（0.9%NaCl） l速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16 小时匀速输入 l尿量40ml后，适当补钾 15 （4）补液原则 l口服最安全，尽量口服补液，若静脉补液： 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、宁少勿多、 见尿补钾 若已经发生休克，首要任务是迅速补充血容量 对心肺、肾等重要脏器功能障碍者，或静脉滴 注高渗盐，或静脉滴注特殊药物如钾盐、脂肪乳 制剂及血管活性药物者，都需要控制滴速，不可 过快 16 2.低渗性缺水(hypotonic dehydration) l又称慢性缺水或继发性缺水 l失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压 290mmol/L 17 (1) 病因 l消化液持续性丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 l大面积创面的慢性渗出 l从尿中排出大量水：尿崩、利尿 l治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 l其他：大量出汗、反复放胸水、腹水 18 （2）临床表现 l口渴不明显 l以周围循环衰竭为特点，即细 胞外液减少所致的血容量下降 为特点， 19 （3）辅助检查 l实验室检查： 1）Na+135mmol/L；血浆渗透压 290mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减 少 20 （4）处理原则 l去除病因，积极治疗原发病 l补盐：5%GNS、高渗盐（3%NS） l需补充的钠量（mmol/）=血清钠的正常值（ mmol/L）-血清钠测得值（mmol/L） 体重（ Kg） 0.6（女性为0.5） 21 3.高渗性缺水(hypertonic dehydration) l又称原发性缺水 l以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 150 mmol/L，渗透压浓度 310mmol/l(正常值： 290310mmol/l) 22 （1）病因 l水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志 昏迷、精神病患者等不能自行饮水的 患者。 l水排出过多：高热、大量出汗、神经 性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿 崩症、使用利尿剂等 23 （2）临床表现 l轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿 少、尿比重升高。 l中度缺水：失水量为体重的4%6%，极度口渴 、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下 降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 l重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症 状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷， 红细胞压积升高。 24 （3）处理原则 l治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者 经静脉补充。 l液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水 25 26 二、钾代谢紊乱 l钾生理功能： 参与和维持细胞的正常代谢； 维持细胞内液渗透压及酸碱平衡； 维持神经肌肉的兴奋性，以及心肌的生理 功能。 l正常值： K+:3.55.5mmol/l;， 27 1.低钾血症(hypokalemia) l概念：K+:3mmol/lL)，口服补钾 36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果 蔬菜； 中度（40ml/h或500ml/d 不宜过多：3-6g/日，定期检测血清钾、ECG 不宜过浓：10%的KCL严禁静推，不超过 40mmol/L（3g/L）,即1000ml液体中氯化钾含量 不超过3g; 不宜过快：滴速不超过60滴/分 非常重要哦！ 31 2.高钾血症(hyperkalemia) l概念：K+5.5mmol/L l(1)病因 钾摄入过多:补充过多、库存血 钾排出减少：肾功不全、保钾利尿等 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创 伤、溶血反应、缺氧 l（2）临床表现: 心跳骤停 典型ECG改变：T波高尖，QT间期延长， QRS波增宽，PR间期延长。 你要掌握的 32 （3）治疗 l停止一切含钾的药物、溶液和食物。 l降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%NaHCO3、 25%GS100ml+RI57u iv drop 2)促进钾排泄：静推速尿 3）透析 l对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄 糖酸钙1020 ml 33 三、护理措施 l观察、检查各项指标 l维持适当的体液量 l安全护理 l预防并发症 静脉补 钾时告知 病人及家 属不能自 行调节滴 速！ 34 案例分析 罗先生，25岁，体重60Kg，肠梗阻术后第 2日，T 36，P110次/分钟，R22次/分钟，BP 80/50mmHg。24小时尿量1000ml。自述头晕 、四肢无力。血清钠130mmol/L，血清钾 3.0mm/L。因肠功能尚未恢复，今日仍需禁食 。 l请问： （1）该病人主要的护理诊断或问题是什么？ （2）针对该患者应该采取哪些护理措施？ 35 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 36 酸碱平衡判断常用指标 lPH：7.357.45，7.45碱中毒 lPaCO2：3545mmHg，45mmHg提示呼吸性酸中毒 ， SB，示呼吸性酸中毒 lH2CO3：正常值1.2mmol/L lBE：3， 3示代谢性碱中毒， 3示代谢性酸中毒 37 1.代谢性酸中毒（metabolic acidosis ） 概念体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3 丢失过多，导致血液PH值下降。 （1）病因 l酸性物质过多：如休克、失血丙酮酸及乳酸大 量产生酸中毒 l碱性丢失过多：如肠瘘、胆瘘、肠道引流、等 l肾功能障碍：内生性H+不能排出体外，或HCO3 吸收减少 酸中毒 最常见 38 （2）临床表现 l呼吸深快（40-50次/分），呼气中有酮味 l微血管扩张、面色潮红、心率加快，血压 偏低 l重者：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦 躁不安，甚至神志不清或昏迷 （3）治疗：5%碳酸氢钠 39 2.代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) l概念体内H+丢失或HCO3增多，而导致血液 PH值升高 （1）病因 l胃酸丢失过多：外科最常见 l摄入过多碱性物质 l利尿剂的作用 l低钾 （2）临床表现：呼吸浅慢、脉搏不规则、手足 抽搐 40 3.呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） 概念 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分 排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高 碳酸血症。 （1）病因 引起肺的通气/换气功能减弱 （2）临床表现 呼吸困难、呼吸骤停 （3）治疗 积极治疗原发病、改善通气 41 4.呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis） 概念是由于肺泡通气过度，体内CO2排 出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低 碳酸血症。 （1）病因 引起过度通气的因素 （2）临床表现 呼吸急促 （3）治疗 病因治疗、增加血液PaCO2 42 案例分析 程先生，40岁，因急性腹膜炎住院。入院时 腹痛、烦躁不安、T 40，P 110次/分钟，R 28 次/分钟，BP 80/55mmHg。呼气时有烂苹果味 ，血气分析示：血浆PH 7.31，PaCO2 20mmHg ，HCO3 12mmol/L。 请问： （1）该病人酸碱平衡失调属于哪一种？ （2）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？ （3）针对该病人应采取哪些护理措施？ 43 巩固练习 l1、机体调节酸碱平衡最主要的途径是（ ） A肺的调节 B血流缓冲系统 C肾的调节 D神经内分泌调节 E细胞内外离子交换 l2、关于等渗脱水，哪项是错误的（ ） A临床最多见 B水钠急性丧失 C血清钠明显减少 D有轻度口渴 E细胞外液渗透压正常 l3、高渗性脱水的主要表现（ ） A尿少 B口渴 C头晕 D呕吐 E 血压下降 44 l4、呼吸性酸中毒应首先处理的问题是（ ） A控制呼吸道感染 B促进排痰 C给予碱性液D解除 呼吸道梗阻，改善通气 E单纯高浓度吸氧 l5、酸碱中毒是指（ ） A体内碱过多 B酸或碱的积蓄或丧失 C 血PH值 大于或小于正常值 D血钾浓度升高或降低 E血糖大于或小于正常 45 l6、低钾血症最早期的临床表现是（ ） A 软弱无力 B肠麻痹 C心动过缓 D恶心、呕吐 E腱反射减弱 l7、下列静脉补钾的原则不正确的是（ ） A剂量36g/日 B浓度3 C 速度60滴/分 D尿量500ml/日 E补