全胃肠外营养课件_3

全 胃 肠 外 营 养 Total Parenteral Nutrition Affilliated Hospital Of K. M. C. 2020世纪下半叶外科领域的世纪下半叶外科领域的5 5大里程碑大里程碑 1. TransplantationTransplantation 2. MedicalMedical ImaginationImagination 3. ICUICU 4. Key-holeKey-hole surgerysurgery 5. TPNTPN Affilliated Hospital Of K. M. C. 全胃肠外营养全胃肠外营养 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存. Affilliated Hospital Of K. M. C. 全胃肠外营养全胃肠外营养 1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。 Affilliated Hospital Of K. M. C. 全胃肠外营养全胃肠外营养 全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN): 又称静脉高营养(Intravenous Hyperlimentation,IVH) 即不经口也不经胃管或胃肠造口,而是经静脉输注营养 液来供应病人所需要的全部营养物质。 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN的实现的实现 营养生理学对人体正常和疾病时的 代谢特点和营养需要量的研究成果 各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨 基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入 工业化生产； 硅橡胶导管的研制成功和深静脉插 管技术的开发。 TPN Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN输入途径输入途径 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC) 2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC) 3.3.经周围置中心静脉经周围置中心静脉(PICC)(PICC) Affilliated Hospital Of K. M. C. Affilliated Hospital Of K. M. C. Affilliated Hospital Of K. M. C. Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN适应证适应证 1胃肠道梗阻 2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除7080 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天 3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征 平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠 功能障碍,无法耐受肠内营养。 Affilliated Hospital Of K. M. C. 应用应用TPNTPN对治疗有益对治疗有益 1 3 2 大手术、创伤 的围手术期 肠外瘘炎性肠道疾病 Affilliated Hospital Of K. M. C. 应用应用TPNTPN对治疗有益对治疗有益 45 6 妊娠剧吐,持续 5-7天以上的呕 吐者 严重营养不良 的肿瘤病人 重要脏器功能 不全 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN禁忌证禁忌证 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 1 2 3 4 “ “If If thethe gutgut works,works, useuse it.”it.” Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN组成组成 葡萄糖 1.肠外营养的主要能源物质。 2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。 3.高浓度（25，50）葡萄糖渗透压高， 对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 4.来源丰富，价格低廉，监测方便。 5. 5070的非蛋白热量，7g/kg/d。 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN组成组成 脂肪乳剂 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的 2.3倍，2030的非蛋白热量，应激状态可达 50，2g/kg/d。 2. 颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症； 3. 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用,单 脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； 4. 价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN组成组成 脂肪乳剂 6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖 肉毒碱。 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1 ） 9.鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、 减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 10.一般主张采用双能源系统。 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用 脂肪供能。 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN组成组成 氨基酸 1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25; 成人在基础需要量的情况下，每日最 低供应量为氮0.10.2g/kg/d，即复方 氨基酸0.7g/kg/d； 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡， 每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d； 4.热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基 酸利用最佳。 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN组成组成 氨基酸 5.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏 代谢。支链氨基酸 (branched chain amino- acids, BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸， 属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在 肝性脑病时应用。 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN组成组成 1.谷氨酰胺 2.水、电解质和微量元素 3.维生素 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN每日推荐剂量每日推荐剂量 能量:2030Kcal/(kg.d)水: 3040mlkg (每1Kcal/kg/d 给水量11.5ml) 葡萄糖: 24g/(kg.d) 脂肪:11.5g/(kg.d) 氮量:0.10.25g/(kg.d)氨基酸: 0.61.5g/(kg.d) 电解质: 钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E10mg K110mg 水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mgB6 4 mgB12 5 ug 泛酸15mg 烟酰胺40mg叶酸400ugC 100mg 微量元素： 铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug 钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg Affilliated Hospital Of K. M. C. 全营养混合液（Total Nutrients Administration ） 全营养混合液（Total Nutrients Administration ） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合 在三升塑料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接 近生理条件 避免了单一营养液输入的一些 副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免 了脂肪乳剂输入过快的副反应。 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN并发症并发症 技术性并发症原因 空气栓塞插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质 量 不高（太硬） 败血症导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN并发症并发症 代谢性并发症原因 低血糖外源性胰岛素用量过大，突然 停输高浓度葡萄糖。 高血糖、高渗性非酮性昏 迷 输入糖总量大、输速快，内源 性胰岛素不足或补充不够。 肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性 （未采用双能源） Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN并发症并发症 代谢谢性并发发症原因 电解质紊乱，微量元 素 缺乏 胃肠减压，肠瘘致丢失过多 ， 补充不足 必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂 血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂 胆汁淤积、结石消化道缺乏食物刺激，胆囊收 缩素分泌减少 肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨 酰胺缺乏 Affilliated Hospital Of K. M. C. TPNTPN监测监测 1.全身情况 2.电解质 3.肝功能 4.肾功能 5.营养指标 6.血糖 Affilliated Hospital Of K. M. C. DiscussionDiscussion inin casescases A 40 year male , recurrent fistula formation in the distal jejunum. He has lost 6 kg in 2 weeks. A central PN catheter is placed and you are asked to write a TPN order. The patient weighs 70 kg. Affilliated Hospital Of K. M. C. EstimatedEstimated NeedsNeeds Calories30 kcal/kg x 70 kg = 2100 kcal Protein1.2 g/kg x 70 kg = 84 g Fluids30 ml/kg x 70 kg = 2100 ml 能量 Kcal/(kg.d ) 蛋白质质 g/(kg.d) NPC:N 正常-中度营营养不 良 20250.61.0150:1 中度应应激25301.01.5120:1 高代谢应谢应 激30351.52.090120:1 烧伤烧伤 面积积 40 35402.02.590120:1 Affilliated Hospital Of K. M. C. Step 1Step 1 :Add:Add ProteinProtein 1. 84 g of protein 2.4 kcal/g x 84 g =326 kcal 3.2100 kcal 326 kcal = 1774 kcal more required 1 glipids = 9.3 kcal 1 gprotein = 4 kcal 1 gcarbohydrates = 3.4 kcal Affilliated Hospital Of K. M. C. Step 2Step 2 :Add:Add lipidslipids 1. 1-1.5 g/kg 2. 70 kg x 1 g/kg = 70 g 3. 70 g = 700 kcal 4. 1774 calories 700 kcal = 1074 kcal remaining 1 glipids = 9.3 kcal 1 gprotein = 4 kcal 1 gcarbohydrates = 3.4 kcal Affilliated Hospital Of K. M. C. Step 3Step 3 :Add:Add CarbohydrateCarbohydrate 1 glipids = 9.3 kcal 1 gprotein = 4 kcal 1 gcarbohydrates = 3.4 kcal 1. 1074 kcal remaining 2. 1074/3.4 kcal/g carbohydrate = 295 g Double check for maximal carbohydrate infusion 295 g carbohydrate/70 kg = 4.21 g/kg/d 7g/kg/d Affilliated Hospital Of K. M. C. Step 4Step 4：DetermineDetermine a a VolumeVolume 1. 70 kg x 30 ml/kg = 2100 ml 2. Add multivitamins 3. Add trace minerals 4. Add drugs if necessary Affilliated Hospital Of K. M. C. Step 5Step 5：DetermineDetermine thethe ComponentsComponents WhatWhat if if thethe TPNTPN FormForm AsksAsks MeMe toto AddAdd ComponentsComponents asas SolutionsSolutions ? ? 15% amino a