椎体外系疾病痴呆课件

锥体外系疾病痴呆 安徽省立医院、神经内科、李淮玉 概概 述述 qq定义定义 椎体外系疾病所致痴呆 由不同类型椎体外系疾病痴呆组成 皮质下痴呆常见类型特点：运动障碍+痴呆 qq患病率患病率 仅次于AD、VD 病因-主要为椎体外系变性性疾病 qq路易体痴呆路易体痴呆( (LewyLewy body dementia body dementia，LBD)LBD) qq帕金森病痴呆帕金森病痴呆(Parkinsons disease with (Parkinsons disease with dementia,PDDdementia,PDD) ) qq进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(PSP)(PSP) q亨廷顿病（HD） q肝豆状核变性（Wilson disease,WD） q多系统萎缩(MSA) q苍白球黑质色素变性 q皮层基底节变性 q原发性基底节钙化 q脊髓小脑变性 解剖学及生理学 qq椎体外系椎体外系: : 椎体系以外所有运动神经核及运动神经传导束 前庭及小脑系统 qq基底神经节基底神经节 由5部分组成： 纹状体（尾状核及壳核） 苍白球外侧部 Gpi-SNr复合体（苍白球内侧部及黑质网状部） 黑质致密部 丘脑底核（Luys核） 基底神经节基底神经节 痴呆有关主要纤维联系痴呆有关主要纤维联系 n n 皮质皮质- -皮质下系统皮质下系统 大脑皮质(额叶)-纹状体-Gpi-SNr复合体 -丘脑-皮质(额叶)环路 大脑皮质(额叶)-纹状体-苍白球外侧部-丘脑底 核-Gpi-SNr复合体-丘脑-皮质(额叶) 环 皮质性痴呆皮质性痴呆 n n 皮质性痴呆特征皮质性痴呆特征 病变部位：大脑皮质（AD、FTD） 记忆障碍、失语、失认、失用、失算及概 括能力受损 视空间功能障碍 情感变化：抑郁、躁狂和淡漠 运动功能：晚期前可正常 皮质下痴呆皮质下痴呆 n n 皮质下痴呆特征皮质下痴呆特征 病变部位： 皮质下结构 认知缓慢和损毁、健忘 运动障碍：运动迟缓、不自主运动、肌张 力改变 情感变化：抑郁、躁狂和淡漠 言语减慢 ADAD与锥体外系症状、体征关系与锥体外系症状、体征关系 n运动障碍可出现于AD晚期 少数AD早期出现肌张力增高 nNlNCDS-ADRDA标准： 早期出现步态改变不支持AD n有锥体外系综合征则应怀疑AD诊断 PD、PSP、纹状体黑质变性、 皮层基底节变性、LBD、MSA ADAD与锥体外系症状、体征关系与锥体外系症状、体征关系 n皮层性Lewy体病是AD变异型还是另一种病？ n部分AD可出现锥体外系体征 n早期出现锥体外系体征者，为皮质下痴呆的特征 ，大多提示非AD痴呆，应注意鉴别 皮质下痴呆的原因 n n 变性性变性性 PD、LBD、PSP、HD、WD、 MSA、丘脑 变性并痴呆、原发性基底节钙化、脊髓小脑 变性、进行性成人起病共济失调 n n 血管性血管性 多梗塞性痴呆、腔隙状态、丘脑梗塞 皮质下白质脑病(Binswanger disease) 皮质下痴呆的原因 n n 精神病性精神病性 抑郁障碍 n n 外伤性外伤性 拳击家痴呆 n n 感染性感染性 艾滋病-痴呆复合 n n 其他原因其他原因 正压脑积水 痴呆诊断标准 n获得性、持续性智能损害综合征 n衰退到一定程度并引起社会生活与职业功 能困难 n包括以下至少三项精神活动受损: 语言、记忆、视空间技能、情感、人格和 其它认知功能（如计算力、抽象判断力 n持续数月或半年以上 路易体痴呆路易体痴呆 LewyLewy body dementia, LBD body dementia, LBD 概 述 n皮层下核和大脑皮质中有路易小体所致 n目前认为LBD是第二位常见的老年人痴呆 （约占老年期痴呆的20%） n部分学者认为LBD是AD的特殊类型 nLBD主要特点: 男性多于女性 波动性认知损害 累及注意、记忆和高级皮质功能 视空间注意缺损突出 帕金森综合症 病 理 n n LewyLewy小体小体: : 嗜酸性神经细胞内包涵体 n n 部位部位: : 脑干、黑质、蓝斑、皮层下核 及Meynert基底前核 n n 形状形状: : 致密、均质、围以空带、形状多变 脑干以圆型为多 皮层多为小圆形或肾形,很少有核心， 见于皮层深层细胞，尤其是边缘系 nUbiquitin免疫组化染色敏感 n可伴少量弥漫斑，但几无神经纤维缠结 病 生 n n 与与ADAD相比相比: : DLB新皮层的胆碱能活性 毒菌碱样受体保存较好 n n 认知损害及视听幻觉认知损害及视听幻觉与中枢胆碱能有关与中枢胆碱能有关 脑干胆碱能缺陷引起快动眼期睡眠障碍 诊断标准 n n 波动性认知损害波动性认知损害，累及记忆和高级皮质功能 (如语言、视空间功能、运用技巧) 特征特征: : 发作性意识错乱(如谵妄)和清醒期 呈波动性 用认知量表或日常生活能力检测可确定 诊断标准 n n 至少有以下特点之一至少有以下特点之一 （1）视和(或)听幻觉，视幻觉为著,常伴继发偏 执错觉 （2）轻度自发的锥体外系体征或神经安定剂敏 感综合征对神经安定剂标准剂 量出现加重反应 （3）找不到原因反复跌倒和(或)短暂意识模糊 或丧失 诊断标准 n n 波动症状模式可持续较长时间波动症状模式可持续较长时间( (几周至几月几周至几月) ) 但与谵忘不同（瞻妄不可能永久持续） 病情进行性发展，常迅速达到严重晚期痴呆 n n 用适当观察和检查排除由于其他躯体疾病引用适当观察和检查排除由于其他躯体疾病引起的 波动性认知改变 n既往没有明确卒中史，脑影象学亦无脑缺血性损 害或结构性损害依据 诊断标准 n鉴于PDD和DLB在临床表现和病理改变上有很大 相似性 n2005年DLB诊断标准规定： n当痴呆先于帕金森或与DLB同时出现时考虑DLB n当确诊PD后出现痴呆时应诊断PDD n在不需要区别时的临床研究中归于路易体病 n必须区别PDD和DLB研究时，可采用1年这一标准 n即：PD起病一年出现痴呆诊断为DLB，一 年后考虑PDD 治疗 n n 慎用抗精神病药慎用抗精神病药 DLB对精神安定剂及抗精神病药敏感 加重锥外系症状、导致严重心血管副反应 如低血压或体位性低血压，甚至致命，慎用！ n n 胆碱酯酶抑制剂（胆碱酯酶抑制剂（ChEIChEI）治疗有效）治疗有效 DLB有明显中枢胆碱能系统功能障碍 边缘系统BchE活性、 Ach认知及精神障碍 艾斯能、多奈哌齐、哈伯因等可选用 乙酰胆碱酯酶抑制剂（ACEI） n n ACHACH促进学习的神经递质，促进学习的神经递质，ACHIACHI 突触突触ACHACH 他克林(tacrine): 93年，选择性差，肝毒性大， 少用 安理申（Donepezil)：96年，选择性强，肝毒性 小，5-10mg/d，副作用：GI 石衫碱甲（哈伯因）：94年，植物提取，选择性 ACEI，200ug bid 加兰他敏：87年用于治疗AD，对VD效差。 艾斯能（Exelon)：97年，高选择性, ACEI，BuchEI双重抑制,起始剂量1.5mg bid， 一月后渐加量，3-12（我国3-9）mg/d， 副作用：GI 维生素E n n Vit.EVit.E可保护不饱和脂肪酸可保护不饱和脂肪酸 自由基的产生和作用 TXA2 ,血小板聚集 动脉粥样硬化 血脂；稳定细胞膜 n n 用法：用法：Vit.E 50mg-100mg tid 帕金森病性痴呆 Parkinsons disease with Parkinsons disease with dementia, PDD dementia, PDD 概述 nPDD 发生率各家报道不同 诊断标准不同所致3%-93%， 一般为35%-55%PD发生PDD n各种抗帕金森病药物长期应用 PDD nPD70岁以后并发痴呆 PDPD与与ADAD的关系的关系 n n ADAD与与PDPD同时发生同时发生 痴呆发生阈值 n n PDPD患患ADAD的可能性的可能性 PDD与DLB的关系: n n PDDPDD与与DLBDLB的病理及临床特征大部分相同的病理及临床特征大部分相同 均与Lewy氏体有关 均与纹状体进行性多巴胺能缺陷有关 均与皮质胆碱能缺陷有关 多种症状上重叠，尤其是椎体外系症状 从神经变性及症状学角度而言，PD与DLB是同一类 疾病 PD起病一年出现痴呆诊断为DLB，一年后考虑 PDD 病理 n主要病变部位：黑质及黑质纹状体通路,黑质致密带受损最 著，黑质、苍白球、纹状体(尾状核及壳核)，此外蓝斑、丘脑 底核、中脑、丘脑下部、迷走神经背核、交感神经节、中 缝核、导水管周围及第三脑室周围灰质、大脑皮层 n广泛性脑萎缩：尤以前额叶、颞叶为著 PD伴痴呆较PD不伴痴呆脑萎缩明显 n病变部位有明显神经细胞缺失，伴不同程度神经胶质 增生 q黑质细胞及蓝斑细胞中色素明显减少或消失，PD黑质细胞减少 高达70%80% q残留神经元胞浆中出现嗜酸性包涵体 Lewy小体 PD神经病理学表现分成二组 n伴痴呆： 大脑组织有AD样病理改变，大脑皮 质Lewy氏小体广泛，Meynert细胞脱失 n不伴痴呆： AD样病理改变少， Lewy氏体，局限于 间脑、脑干，Meynert细胞无明显脱失 PDDPDD发生的可能机制发生的可能机制 n中枢DA、Ach、NA缺乏 n伴AD样病理改变 nPDD的精神症状主要与DA能缺失有关 帕金森病痴呆性质 n皮质下痴呆？皮质性？ nPD智能障碍起源于大脑皮质，特别是双侧 额叶 帕金森病痴呆临床特点 n智能障碍 抽象思维能力，思维缓慢，洞察力及判断力差 理解和概括能力障碍，对事物的异同缺乏比较分 析 言语表达及接受事物能力 、学习及综合能力， 始动性差 帕金森病痴呆临床特点 n视觉空间技能障碍 长时间视觉记忆 视觉运动速度 视觉分析综合能力 视觉运动协调能力和抽象空间结合技能 帕金森病痴呆临床特点 n记忆障碍 语言记忆即长时记忆下降 非语言记忆即短时记忆下降 逻辑记忆受损 瞬时记忆及铭记过程受损 计算力障碍，集中注意力差、记忆力心算障碍 帕金森病痴呆临床特点 n语言改变 自发语言缓慢、言语低微和信息容量 病初语言中顿和犹豫，构音障碍 最终言语完全不清，不能理解 皮质性损害常见的命名、理解、 复述、阅读、书写障碍及失用少见 帕金森病痴呆临床特点 nWAIS测验 操作IQ（PIQ） 与L-DA合用，不宜加用MAOI-B及MAOI-A类药 ( (五五)DA)DA受体激动剂的应用受体激动剂的应用 nDA受体主要为D1型和D2型 n对PD治疗主要与激活D2受体有关 (1)(1)溴隐亭（溴隐亭（ParlodelParlodel） n作用机制： 直接刺激D2受体，对D1受体也有影响 不依赖突触前酶把L-DA转化为DA 血浆中半衰期长，与L-DA合用效佳 降低血浆中儿茶酚胺浓度 n多与左旋多巴联合使用 n自0.625mg/天始，渐增至维持量10-40mg/天 n强直、震颤， 异动症，可抗抑郁 (2)协良行(Pergolide) 同时激动DA的D1和D2受体 疗效优于Parlodel lmg Pergolide相当于l0mgParlodel 0.05mg/日起始，随后37天0.05mg/天可达1.5 mg/日 (3)泰舒达缓释片(Trastal S.R.) 激动DA D2和D3受体 主要对震颤有效 (4)麦角乙脲(Lisuride 激动D2受体，拮抗D1受体 （5）新合成DA激动剂 长效DA激动剂，血浆半衰期72小时 Ropinirole，Terguride，Talipexole 二、抗胆碱能药物治疗二、抗胆碱能药物治疗 n n PDPD纹状体纹状体DADA含量含量 ，胆碱能功能，胆碱能功能 抗胆碱能药物纠正DA与Ach失衡 n n PDPD早期使用，可部分改善症状早期使用，可部分改善症状 常用药物常用药物 qq安坦安坦( (AtaneAtane) ) 中枢抗胆碱强，周围抗胆碱弱 2-4m/次，tid，年老者剂量偏小 qq开马君开马君( (KemadrinKemadrin) ) 中枢抗胆碱能药，较强兴奋大脑作用 用于伴迟钝、忧郁PD 2.5mg/次，tid， 20-30mg/日 qq苯甲托品苯甲托品( (CogentinCogentin) ) 抗胆碱、抗组胺及肌松作用， 肌强直 2mg/次，bidqid qq环戊丙醇环戊丙醇( (CyerimineCyerimine) ) 化学结构及作用与安坦相似 抗胆碱能药物副作用抗胆碱能药物副作用 n口干、眼花、便秘、排尿困难 n青光眼及前列腺肥大者禁用 n抑制中枢Ach 记忆及认知 三、帕金森病合并痴呆的治疗 n随PD症状好转，痴呆亦好转，但不平行 n抗PD药对认知功能改善无直接关系 nChEI对PDD有效，如卡巴拉汀（Rivastigmine, Exelon）、多奈哌齐（安理 申）、哈伯因等 四、帕金森病合并抑郁的治疗 q抗PD药物+抗抑郁药 q注意药物与机体Ach能神经及DA能神经受体关系 q部分DA受体激动剂有 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹 Progressive Progressive SupernuclearSupernuclear Palsy,PSPPalsy,PSP 概概 述述 q1964年提出新的神经变性疾病 qPD诊断主要鉴别诊断之一 q主要特点： 帕金森病症状群 垂直性凝视麻痹 明显的平衡障碍 伴左旋多巴反应差 q易误诊为PD、PDS，甚至精神性疾病 流行病学 q欠缺 q约为PD患病率1/l00 q起病平均年龄为62-63岁 50岁以前起病25% q性别比例与PD相似，约男:女=1.3:1 病因学 qq迄今不清迄今不清 qq危险因素危险因素 生活在农村、杀虫剂、饮用井水、接触有机溶剂 神经病理学 n n 大体病理大体病理 中脑、桥脑背盖明显萎缩，大脑萎缩较轻 黑质变化类似PD，颜色变白 n n 显微结构：显微结构：有别于有别于ADAD 神经元纤维缠结中有直和扭曲微丝 神经元纤维缠结在中央前回最丰富 不与弥漫性b-淀粉样沉积相关 n n 病变损害的分布病变损害的分布 主要:下丘脑核、黑质、苍白球等 其次:无名区、前区、导水管周围黑质、蓝斑以及 3,4,5,6,7,12对颅神经核、中缝核、齿壮核等 PD黑质损害主要局限腹侧，PSP损害整个黑质 与PD相似，PSP纹状体完整 神经生化学 n n (1)(1)胆碱能损害胆碱能损害 广泛胆碱能神经核破坏 与PD和AD类似： 在Meynert基底核有神经元的缺失 与PD和AD不同： *PSP基底节胆碱能神经严重破坏，而皮层损害较轻 *PSP包括其他大的胆碱能核团损坏 中间纵束前端的中介核E-W核 躯干、头部运动与眼球的凝视运动 *PSP脑脊液中神经肽Y -PSP中间神经元破坏 纹状体多巴胺胆碱能神经元破坏： 脑干及其皮层下神经核的广泛受损 多巴类药物反应差 神经生化学 n n (2)(2)多巴胺能的损坏多巴胺能的损坏 q尾状核和壳核DA (80%-90%)有直接关系 q纹状体多巴胺受体D2活性 qPD尾状核摄入量中度，壳核摄入量 PSP这两个部位摄入量 n n (3)(3)铁和自由基铁和自由基 铁离子变性 临床表现 n与PD共同特点: 运动减慢、铅管样肌强直 面具脸、发音弱、平衡障碍 n严重PSP伴垂直性眼球凝视障碍 面部肌肉肌张力障碍和强直型的收缩 痉挛性构音障碍、明显的吞咽困难 n姿势不稳与PD其他表现不相称 中轴肌肉强直与四肢肌强直不相称， 病人常有直立或向后屈的姿势 临床表现 n与PD区别重要特点 对多巴类药物反应较差， 缺乏静止性震颤 双侧对称性起病 n与帕金森综合征鉴别 早期表现出姿势不平衡(65%-90% ) 特征性向下凝视麻痹 n相当多PSP未被诊断 n病情的进展迅速 临床特点 ( (一一) ) 认知功能障碍 早中期，痴呆比率为60%，后期高达80% 智能障碍较轻，行为和认知障碍 属皮质下痴呆 特征 (1)认知缓慢(信息处理减慢) (2)额叶机能的测验显著障碍(执行障碍) (3)记忆和机械性的机能，如语言和操作相对保留 临床特点 （二）额叶功能的障碍 注意力、抽象思维及推理能力 轻至中度记忆力，描述、推敲语言能力 常伴额叶体征：强握与摸索、口周反射亢进 运用行为存在 临床特点 （三）眼球运动异常 往往