硝普钠在心衰治疗中的应用课件

硝普钠在心力衰竭 治疗中的应用 心血管内科 苏丽军 硝普钠化学结构 为含两个分子结晶水的亚硝基戊氰高 铁酸盐Na2Fe(CN)5NO,是一个带负电荷的 含铁共价结晶络合物，含5个氰化物集团， 其水合物的分子量297.95。 外观呈暗红色结晶粉末 ，无臭，为水 溶性，不稳定，初时水溶液为浅棕色，水溶 液可缓慢分解，遇光变蓝色失效。 药理作用 n 本品为一种速效和短时作用的血管扩张药 。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但 不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩；改变局 部血流分布不多。血管扩张使周围血管阻力减 低，因而有降血压作用。血管扩张使心脏前、 后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭 有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动 脉和左心室的阻抗而减轻反流。 作用机制 n机制：松弛血管平滑肌。 1、对环核苷酸的作用，细胞内巯基的 互相作用以及抑制Ca2+的转运。 2、降解产物NO或硝基氢氰酸盐与巯 基相互作用形成的中间产物激活鸟苷酸 环化酶，使cGMP（环磷酸鸟苷 ）浓度升 高，从而舒张血管平滑肌。 药代动力学 n起效快，一旦达到有效剂量，5分钟内发 挥作用，半衰期极短，停止静滴后115 分钟作用消失。 n硝普钠的亚硝基在体内和红细胞的巯基 直接结合而形成氰化物，经肝内硫氰酸 合成酶转化为无扩血管活性的硫氰酸盐 ，经肾从尿排出，半衰期为7天。 血流动力学作用 n影响血流动力学药物： 硝普钠，硝酸甘 油，乌拉地尔。 n硝普钠对心排的影响主要取决于心脏的 前后负荷 。 后负荷下降，心搏量增加。 前负荷下降是否对心泵功能有利， 取决于左室舒张末压下降程度。 对心律和心肌耗氧量的影响 n心衰患者应用硝普钠后心率大多减慢， 可能与心搏量增加，心功能改善有关。 n硝普钠和硝酸甘油均增加肺内右向左分 流作用，使动脉血氧分压下降，乌拉地 尔无此作用。 n硝普钠减慢心衰患者的心率，降低外周 阻力，可使室壁张力减低，所以不增加 心肌氧耗，反而有所降低。 临床应用 n适应症：用于高血压急症，如高血压危象、 高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前 后阵发性高血压等的紧急降血压，也用于外科 麻醉期间进行控制性降压； n 用于急性心力衰竭，包括急性肺水 肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主 动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。 n文献报道：硝普钠治疗严重心衰患者，总有效 率87.7%，其疗效与静注前血压有关。 临床应用 n指南推荐： n1、严重心衰和原有后负荷增加的病人（ 如高血压心衰或二尖瓣反流）推荐使用 硝普钠。 n2、急性冠脉综合症所致心衰病人，硝酸 盐的使用要优于硝普钠。 临床应用 n其他类型心衰： n舒张性心衰：不推荐使用。 n肺心病心衰：慎用。 临床应用 n用法与用量： n从小剂量开始，一般从10ug/min起，无效 时 每5-10 分钟增加一次剂量，每次增加5- 10 ug，直到达到满意效果 。 n时间：一般3-4天。 n给药期间以收缩压不低于95-100mmHg为宜 ，对心衰 伴低血压者，应同时应用多巴胺 。 n应用超过一周，应与维生素B12合用，防止 氰化物中毒反应及维生素B12缺乏症。 硝普钠和多巴胺的联合应用 n多巴胺的药理作用： n （1）小剂量的多巴胺：即用量2-5微克（公斤分）。 主要是通过激动多巴胺受体起作用。使血管扩张，肾血流 量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利 尿作用，并使尿钠增加。小剂量的多巴胺还能使总血管外 周阻力降低，血压下降。 n （2）中等剂量的多巴胺：即用量6-10微克（公 斤分）。可直接兴奋心脏的肾上腺能受体，使心 肌收缩力增强，心输出量增加，对心率影响不明 显；能扩张冠状动脉；还能作用于交感神经末梢 ，使之释放去甲肾上腺素。 （3）大剂量的多巴胺：即用量10微克（ 公斤分）。主要兴奋血管受体，对全身血管（ 除冠状动脉外）均产生强烈收缩反应，使血压升 高。 硝普钠和多巴胺的联合应用 临床应用 n多巴胺剂量：初始剂量0.5-1ug/Kg.min, 逐渐增加剂量，直至尿量、血压、心率 、心排达到满意水平，一般剂量3- 5ug/Kg.min较合适。 n当多巴胺减量时，要逐渐减量，不可突 然停药，否则致血压下降。 相互作用 (1)与其他降压药同用可使血压剧降。 (2)与多巴酚丁胺同用，可使心排血量增 多而肺毛细血管楔嵌压降低。 禁忌症 n脑血管或冠状动脉供血不足时，对低血压的耐受性 减低； n麻醉中控制性降压时，如有贫血或低血容量，应先 予纠正再给药； n 脑病或其他颅内压增高时，扩张脑血管可进一步增 高颅内压； n肝功能损害时，可能本品加重肝损害； n 甲状腺功能过低时，本品的代谢产物硫氰酸盐可抑 制碘的摄取和结合，因而可能加重病情； n肺功能不全时，本品可能加重低氧血症； n维生素B12缺乏时使用本品，可能使病情加重。 血压下降过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌 肉颤搐、神经紧张或焦虑、烦躁、胃痛、反射性心 动过速或心律不齐，症状的发生与静滴给药速度有 关，与总量关系不大； 硫氰酸盐中毒或逾量时，可出现运动失调、 视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、 呕吐、耳鸣、气短； 不良反应及防治 氰化物中毒或超极量时，可出现反射消失、昏 迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色 、呼吸浅、瞳孔散大。恶心、呕吐、头痛、食欲 不振、皮疹、出汗、药热、剂量过大出现血压下 降，可引起重要器官供血不足。长期使用有硫氰 酸盐中毒症状，严重过量可致昏迷、死亡。 (1)肾功能不全而本品应用超过4872小时 者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保 持硫氰酸盐不超过100g/ml；氰化物不超过 3mol/ml。 (2)下列情况慎用：脑血管或冠状动脉供血 不足；麻醉中控制性降压时，应先纠正贫血或 低血容量；脑病或其他颅内压增高；肝、肾功 能不全；甲状腺功能过低；肺功能不全；维生 素B12缺乏。 注意事项 (3)老年人用本品须注意增龄时肾功能减退 对本品排泄的影响，老年人对降压反应也 比较敏感，故用量宜酌减。 (4)本品不可静脉注射，应缓慢点滴或使用 微量输液泵。 (5)在用药期间，应经常监测血压，急性心 肌梗死患者使用本品时须监测肺动脉舒张 压或嵌压。 注意事项 (6