胃十二指肠溃疡外科治疗课件_4

胃十二指肠溃疡外科治疗 重庆医科大学附属第一医院 王子卫 1 1 胃的血管 丰富 2 2 胃壁结构 3 3 一、概述 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）又称消化 性溃疡（peptic ulcer） 胃十二指肠局限性圆形或 椭圆形的全层粘膜缺损。 慢性溃疡：粘膜 肌层 全层 4 4 胃角溃疡 5 5 浅表溃疡 6 6 溃疡伴血凝块附着 7 7 幽门前溃疡伴变形 8 8 十二指肠前壁小溃疡伴纤维素样坏死及周围红斑 9 9 十二指肠溃疡可见血管显露 1010 胃角溃疡，龛影 1111 发病谱变化： 既往，DU:GU=10:1, 现今，DU:GU=2:1。 DU发病率下降明显，出血、穿孔病人并不减少。 两种疾病，治疗区别 1212 DU与GU的不同点： DU GU 好发年龄 2035岁 4050岁 好发部位 球部 胃壁各处 胃酸分泌 高于正常 正常 发病机制 迷走N兴奋、壁C 粘膜屏障、排空延迟 抗酸治疗 效果好 有效 恶变 无 有 手术 首选迷走N切断术 首选胃大部切除术 1313 二、溃疡病的发病机制 1、病理性高胃酸分泌：无酸即无溃疡。 2、幽门螺杆菌感染 3、胃粘膜屏障损害：非甾体类抗炎药和其他药物 4、其他因素：O型血、吸烟。 1414 三、胃十二指肠溃疡的手术适应证 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔 2、胃十二指肠溃疡大出血 3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 4、不能除外胃癌性溃疡 5、内科治疗无效的十二指肠溃疡 1515 （一）胃十二指肠溃疡急性穿孔(acute perforation) 游离穿孔 前壁穿孔 弥漫性腹膜炎 包裹性穿孔 后壁穿孔 慢性穿透性溃疡 1616 巨大深在溃疡提示有穿孔 1717 消化性溃疡，穿透性 1818 1、临床病理特点 ： 高酸、高碱性消化液刺激 化学性腹膜 炎 “板样强直” 消化液溢出减少、腹膜渗 出液稀释 腹痛减轻 细菌侵入滋 生 细菌性腹膜炎 症状加重 68小时 1919 2、诊断 溃疡病史 腹部症状 肝浊音界消失 膈下“新月形”游离气体 2020 膈下游离气体 2121 3、鉴别诊断： 急性胰腺炎， 急性胆囊炎， 急性阑尾炎。 2222 4、治疗 手术 优点： 明确诊断（穿孔部位，病变性质） 可施行根治性手术； 能较好的处理腹膜炎症。 2323 5、手术方式 ： （1）单纯性修补术 老年体弱、穿孔时间长 （2）胃大部切除术 继往有出血、幽门梗阻，疑为癌性溃疡者。 2424 （二）溃疡病并发大出血 1、临床病理特征 ：溃疡基底血管破裂出血呕血 及柏油样大便休克前期或休克期表现。 血红蛋白值明显下降。 2525 2、诊断：典型溃疡病史，呕血黑便。 3、鉴别诊断：食道静脉曲张破裂出血， 胆道出血， 应激性溃疡。 2626 2727 4、手术指征 ： 短期内大量出血，休克者； 短期内输血800毫升以上，血压继续下降者； 有反复大出血史，近期内有复发出血者 溃疡长期不愈，内科治疗期内大出血者； 大出血合并穿孔或幽门梗阻者； 年龄在60岁以上伴有动脉硬化者。 2828 5、手术方式 要求：完全止血；使溃疡愈合；防止术后复发出 血。 最常用的方式胃大部切除术。 贯穿缝扎止血术。 2929 （三）瘢痕性幽门梗阻 (pyloric obstruction) 十二指肠溃疡多见。 痉挛性非手术治疗 幽门梗阻 水肿性非手术治疗 瘢痕性手术治疗 3030 1、临床病理特点 ： 溃疡瘢痕组织形成幽门永久性狭窄呕吐隔夜 宿食，不含胆汁水和氢离子，氯离子丧失明显脱 水、营养不良、贫血及代谢性碱中毒。 3131 2、手术治疗的目的 ： 解除梗阻，消除病因。使食物和胃液能进入小肠， 从而改善病人的营养状况及纠正水电解质紊乱。 3、手术方式胃大部切除术 胃空肠吻合术 3232 四、外科手术原则与手术方式 （一）手术治疗原则： 解除溃疡症状， 促使溃疡愈合， 防止溃疡复发， 并力求维持生理功能。 3333 （二）手术方式的选择 1、胃大部切除术 切除范围围胃远远側的70%及十二指肠肠球部近侧侧 。 理论论基础础： 切除了胃窦窦部粘膜， 切除了胃体的大部分， 切除了溃疡溃疡 的好发发部位， 切除了溃疡溃疡 本身。 3434 胃肠道连续性的 恢复方式： 1、Billroth I式 2、Billroth II式 3、Roux-en-Y式 3535 6-8 毕I式胃大部切除术胃大部切除范围 3636 9 (1)霍Hoffmeister氏法：结肠后，部分胃断端与空肠 吻合，输入段对小弯侧 (2)波(Polya)氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合， 输入段对小弯侧 3737 (3)莫(Moynihan)氏法：结肠前，全部胃断端与空肠 吻合，输入段对大弯侧 (4)艾(v.Eiselsberg)氏法：结肠前，部分胃断端与空肠 吻合，输入段对小弯侧 3838 7 胃空肠Roux-en-Y吻合术 3939 2迷走神经切断术 理论基础 ： 消除了神经性胃酸分泌， 部分减少了体液性胃酸分泌。 4040 手术类型： 1、迷走神经经干切断术术（truncal vagotomy) 2、选择选择 性迷走神经经切断术术 (selective vagotomy) 3、高选择选择 性迷走神经经切断术术 (highly selective vagotomy) 4141 10-12 1-1迷走神经干切除术 2-2选择性迷走神经切断术 3-3高选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术毕示意图 (胃小弯分离区由影线表示) 三种迷走神经切断术示意图 4242 11 海(Heinecke)氏法 芬(Finney)氏法 两种幽门成形术 4343 七、手术后并发症 1、术后胃出血 2、吻合口瘘或十二指肠残端瘘 3、术后梗阻 输入段梗阻 输出受梗阻 4、倾倒综合征 4444 5、碱性反流性胃炎 6、残胃癌 7、营养不良 8、HSV的并发症 胃潴留 吞咽困难 胃壁坏死 复发 4545 13-14 结肠前吻合形成的间隙 输入段过长，穿入输出段与横结 肠系膜的间隙孔，造成内疝 4646 15-16 输入段过长，扭曲 输入段过短过紧，在吻 合口处形成锐角 4747 胃 癌 重庆医科大学附属第一医院 王 子 卫 4848 1881年，Billroth 胃癌部分切除术 。 1897年，Schlatter 全胃切除术。 1907年，Jamison、Dobson 胃癌淋巴结清扫。 4949 一、病因： 1、饮食因素 我国沿海地区和日本高发 原因：泡菜、腌熏鱼及肉类食物。 5050 2、遗传因素 胃癌具有家族性多发现象，患者亲属患胃癌的 遗传度为37.5%6%，而患弥漫性胃癌的遗传度为 56.3%8%。胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照组 高四倍。 5151 3、癌前疾病 胃腺瘤性息肉 20%。 萎缩性胃炎 1.2% - 7.1%。 残胃癌 0.5% - 6%。 5252 4、胃幽门螺杆菌（HP） -重要危险因子和启动因子之一 HP感染活动性胃炎萎缩性胃炎肠化生 异型增生胃癌 5353 二、病理： 1. 早期胃癌 1962年 2. 进展期胃癌 Borrmann分型法 4型 5454 Borrmann1-4型示意图 早期胃癌分型示意图 5555 型(隆起型) 5656 a型(表面隆起型) 5757 c 型(表面凹陷型) 5858 型(凹陷型) 5959 Borrmann type 1 Adenocarcinoma 6060 1型 (肿块型) 6161 Borrmann type 2 Adenocarcinoma 6262 2型 (局限溃疡型) 6363 Borrmann type 3 Adenocarcinoma 6464 Borrmann type 4 Adenocarcinoma 6565 4型 (弥漫浸润型) 6666 . 转移途径： 淋巴转移 Virchou、脐周癌结节 直接蔓延 水平方向、垂直方向 血行转移 肝（38.1%）、肺（32.2%） 腹膜种植 Krukenberg瘤、Blumer式架 6767 4. 临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期 P术后病理组织学证实 T肿瘤浸润深度 N淋巴结转移状况 M远处转移 6868 贲门右淋巴结 贲门左淋巴结 小弯淋巴结 大弯淋巴结 幽门上淋巴结 幽门下淋巴结 胃左动脉干淋巴结 肝总动脉淋巴结 腹腔动脉淋巴结 脾门淋巴结 脾动脉干淋巴结 肝十二指肠韧带淋巴结 胰头后部淋巴结 肠系膜根部淋巴结 结肠中动脉淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 6969 JRSGC的TNM分期：以 I 站为16组、站为711组 、站为1216组。是以正常淋巴引流分站； AJCC/UICC的TNM分期：N1距原发灶边缘3cm；N2 距原发灶边缘3cm。是强调以距离决定分期。 淋巴结转移定性定位定量。 7070 1997年AICC/UICC第五次修订胃癌TNM分期，以局 部淋巴结转移有16枚者为N1,715枚者为N2， 15枚者为N3。 定性定量 新的N分期优于旧的定性N分期。 7171 三、临床表现及诊断 1、表现无特异性 胃炎? 消化性溃疡? 重视40岁以上病人 7272 2、诊断早期发现是本事 X线气钡双重造影：86.2% 电子胃镜：刚果红、美兰染色； 组织学检查：阳性率达95% 7373 7474 3、新的辅助检查方法 超声胃镜T分期：88%99% N分期：53.8%86% 腹腔镜检查Anderson报告优于CT及B超检 查，肿瘤切除率达97%。 MRI及CT 7575 四、治疗 治疗原则： 1、早期诊断、早期治疗； 2、术前、术后辅助化疗、免疗； 3、减量手术； 4、并发症治疗。 7676 手术治疗 1、切除范围及淋巴结清扫 胃癌切除三原则：根治、安全、功能 淋巴结清扫D0、D1、D2、D3 7777 2、根治程度 A级DN，切缘1cm无浸润。 B级DN。 C级尚有肿瘤残留者。 7878 3、手术方式： 局限性切除局部的胃切除而不加 淋巴结清扫。 D1术后5年生存率（90.1%）不及D2（97.3%）。 7979 腹腔镜手术 优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复 快、住院时日缩短。 8080 根治性胃大部切除术（D2） 目前国内公认的标准术式。 全胃切除术多发性癌、残胃早期癌及Borrmann型 癌。 技术不困难，营养障碍。 重建术式：Roux-en-Y吻合术 空肠间置术 8181 姑息性手术C级手术 减量切除切除局部病灶，残留远处转 移灶； 减轻出血、穿孔、梗阻等并发症而行胃空 肠吻合术。 8282 化学疗法： 进展期胃癌根治术后的辅助治疗；转移或复发胃 癌的主要治疗手段。 8383 1、新辅助化疗，手术前给予化疗3个疗程。优点： a.可避免体内残留的肿瘤细胞因术后免疫抑制而容 易转移； b.使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散； c.使肿瘤降期，提高手术切除率； d.化疗敏感性试验。 8484 2、腹腔温热化疗 胃癌术后复发者，50%有腹腔种植，腹腔转移是胃 癌病人最常见的死因。 Kobayashi研究，实验组：1/59 对照组：17/67 8585 3、晚期胃癌病人的全身化疗 联合化疗中位生存期优于最好的支持治疗。 1年生存率低于50%。 8686 4、动脉灌注化疗（介入化疗） 动脉灌注化疗主要用于转移性肝癌的治疗，动 脉插管的方法有手术中经胃网膜右动脉插管置泵或 术后经股动脉插管。 8787 生物治疗