肠道病毒（ev71）感染诊疗指南（2008年版） 学习与课件

肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版） 学习与理解 河北省儿童医院 施荣富 1 1 一、肠道病毒： 肠道病毒 (enterovirus infection)归属于小 RNA病毒科（Picornaviridae）,肠道病毒 包括脊髓灰质炎病毒 柯萨基病毒和在人类 肠道致细胞病变的孤儿病毒(ECHO病毒)。 1970年国际病毒命名委员会将这些病毒归属 于微小核糖核酸病毒科的肠道病毒属。在上 述已命名的3种肠道病毒的67个型别以后发 现的肠道病毒都按肠道病毒序数编号命名 即68 69 70 71 72型肠道病毒等。 2 2 与其在同一科和人类致病有关的病毒还有鼻病毒 及甲型肝炎病毒。国际病毒分类委员会(I CTV)最 新分类，人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病 毒(未分型)五类。 脊髓灰质炎病毒（poliovirus）有1、2、3三型 ； 柯萨奇病毒(coxsackievirus)分A、B两组， A组包括122，24型；B组包括16型； 人肠道致细胞病变孤儿病毒（简称埃可病毒） （enteric cytopathogenic human orphanvirus,ECHO）包括19，1127，29 33型。 新肠道病毒，为1969年后陆续分离到的，包 括68，69，70和71型。 3 3 1） 脊髓灰质炎病毒 脊髓灰质炎病毒是脊髓灰质炎的病原 体。病毒侵犯脊髓前角运动神经细胞，导致 弛缓性肢体麻痹，多见于儿童，亦称小儿麻 痹症。 脊髓灰质炎病毒识别的受体为免疫球 蛋白超家族的细胞粘附分子，只有很少的组 织表达这种受体，如脊髓前角细胞、背根神 经节细胞、运动神经元、骨骼肌细胞和淋巴 细胞等，因而限制了它的感染范围。 4 4 在靶组织中再次增殖后，引起第二次病毒血 症和临床症状。机体免疫力的强弱显著影响 其结局。至少90%的感染者表现为隐性感染 ；约5%产生流产感染。病人只出现发热、 头痛、乏力、咽痛和呕吐等非特异性症状， 并迅速恢复； 5 5 在1%2%的病人，病毒侵入中枢神经系 统和脑膜，产生非麻痹型脊髓灰质炎或无 菌性脑膜炎，患者除有上述非特异性症状 外，还有颈背强直、肌痉挛等症状。只有 0.1%2.0%的病人产生最严重的结局,包 括暂时性肢体麻痹,永久性弛缓性肢体麻痹 ,以及极少数患者发展为延髓麻痹,导致呼 吸、心脏衰竭死亡。 6 6 2）柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病 毒 这些病毒的形态结构、生物学性状及 感染、免疫过程与大家熟悉的脊髓灰质炎 病毒相似。柯萨奇病毒、ECHO病毒识别 的受体在组织和细胞中分布广泛，包括中 枢神经系统、心、肺、胰、粘膜、皮肤和 其它系统，因而引起的疾病谱复杂。致病 特点是病毒在肠道中增殖，却很少引起肠 道疾病； 7 7 不同型别的病毒可引起相同的临床综合征 ，如散发性脊髓灰质炎样的麻痹症、爆发 性的脑膜炎、脑炎、发热、皮疹和轻型上 呼吸道感染。同一型病毒亦可引起几种不 同的临床疾病。但某些病毒只倾向于引起 某种综合征的情况也存在，如： 8 8 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 （1）呼吸道感染 埃可病毒及柯萨奇病毒的很多型均可引起， 以上呼吸道感染为常见，也可引起婴儿肺炎等下 呼吸道感染。肠道病毒68型可引起小儿毛细支气 管炎和肺炎。呼吸道感染的症状有感冒症状、流 感样症状，或有咳嗽、呼吸困难、紫绀等表现， 胸部X线可表现为气管支气管炎、细支气管炎、 肺炎。 9 9 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 （2）疱疹性咽峡炎： 主要由柯萨奇A群及B群病毒引起，埃可病毒引 起较少。本病遍及世界各地，呈散发或流行，但 以夏秋季多见。传染性很强。潜伏期平均4天左 右，表现为发热、咽痛、咽部充血、咽部有散在 灰白色丘疱疹，直径12mm，四周有红晕，疱 疹破溃后形成黄色溃疡，多见于扁桃体、软腭和 悬雍垂。一般46日后自愈。 1010 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 (3) 出疹性疾病： 又称流行性皮疹病（epidemicity exanthema） ，柯萨奇病毒及埃可病毒均可引起。多见于婴儿 及儿童，成人较少见。潜伏期36天。出疹前多 有上呼吸道症状如发热、咽痛等。皮疹于发热或 热退时出现，呈多形性，有斑丘疹、斑疹、猩红 热样皮疹、风疹样皮疹、疱疹及荨麻疹样等。不 同形态的皮疹可同时存在或分批出现。可伴有全 身或颈部及枕后淋巴结肿大。 1111 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 (4)手、足、口病： 1212 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 5）流行性胸痛： 常由柯萨奇B组病毒引起，症状为突发性 发热和单侧胸痛。 1313 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 （6）心脏疾患： 肠道病毒亦可引起心脏损害，多见于新生 儿及婴幼婴，年长儿童及成人也可发生， 一般多先有短暂的发热、感冒症状，继而 出现心脏症状。临床可分为以下几种类型 ： 1414 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 急性心功能衰竭： 起病突然,阵咳、面色苍白 、发绀及呼吸困难，迅速出现心衰。心电图可见 严重的心肌损害。急性心包炎可伴随心肌炎发生 或单独存在。心肌炎和心包炎主要由柯萨奇B组 病毒引起。在婴儿室可引起爆发流行，死亡率高 ，主要由柯萨奇B群25型病毒引起。 猝死： 常在夜间发生，多因急性心肌缺血、 梗死或坏死性炎症所致。 心律失常： 可出现过早搏动，心动过速或各 类传导阻滞，呈一过性或迁延不愈，甚至反复发 作达数年之久。 慢性心肌病： 柯萨奇B群病毒引起的亚急性或 慢性心脏病变，可导致心内膜弹力纤维增生症， 慢性心肌病，狭窄性心包炎等。胎儿期感染可引 起先天性心脏病如先天性钙化性全心炎等。 1515 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 7）眼病： 见于由柯萨奇A24引起的急性结膜炎和71 型引起的急性出血性结膜炎。 1616 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 8）脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病： 柯萨奇病毒A群、B群和埃可病毒的许多型以及 肠道病毒71型均可引起此类疾病。肠道病毒引起 的脑膜炎的临床表现与其它病毒引起者差异不大 ，有发热、头痛、呕吐、腹痛，肌痛等症状，常 伴发皮疹，12天内出现脑膜刺激征。脑脊液细 胞数增加达100200，偶可高达1000以上，初 以中性粒细胞占多数，后则以单核细胞为主。蛋 白质略高，糖和氯化物正常。病程一般510天 。 1717 柯萨奇病毒A2、5、7、9及B2、3、4、均 可引起脑炎，尤以埃可病毒4、6、9、11、30型 亦可引起脑炎，埃可病毒9型多见。临床表现与 乙型脑炎相似，但部分病例常伴有皮疹、心肌炎 等。柯萨奇B群可在新生儿和婴儿中引起病情危 重的广泛性脑炎，常伴心肌炎和肝炎。 肠道病毒引起的瘫痪临床表现与脊髓灰质 炎相似，但瘫痪程度较轻，一般很快恢复，极少 有后遗症。 1818 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 (9) 急性胃肠炎、腹泻病 稀便56次，呈淡绿色水样便，无黏液、 无脓细胞。可伴有呕吐、腹泻、发热等。 1919 柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 （10）其它： 肠道病毒尚可侵犯腮腺、肝脏、胰腺 、睾丸等器官，引起相应的临床表现。近 年来认为，肠道病毒感染与肾炎、溶血-尿 毒综合征，Reye综合征、病毒感染后疲劳 综合征及糖尿病等也有一定关系。 2020 二、肠道病毒7 1型 2121 肠道病毒71型(EV71)是小RNA病毒科肠道 病毒属成员，其核酸为单股正旋 RNA，通过检测VP1序列即可将EV71与 其他小RNA病毒区别开来。EV71可引起 手足口病(HFMD)、脑干脑炎、无菌性脑 膜炎、脊髓灰质炎样麻痹、疱疹性咽峡炎 、神经源性肺水肿、肺出血、病毒性心肌 炎等多种疾病。 2222 自从1969年Schmidt等人首次报道从美国 加利福利亚表现神经系统疾病的患者中分 离到EV71，EV71已在世界范围内引起十 多次爆发和流行，导致数十万名儿童感染 ，有数千人死亡。90年代后期，EV71开 始肆虐东亚与东南亚地区，日本、马来西 亚、新加坡陆续报道了EV71感染。根据病 毒衣壳蛋白VP1核普酸序列的差异，可将 EV71分为三个基因型:A, B和C型。 2323 我国自1987年在武汉分离出首例EV71感 染毒株以来，其后上海、深圳、重庆、厦 门、台湾、香港等地陆续报道EV71感染。 尤其是1998年台湾发生了10余万例EV71 所致手足口病的大流行，具有很强的神经 毒性倾向，其中400余名儿童发生了严重 的合并症，包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺 水肿和肺出血，死亡78例; 2424 2000年台湾又暴发EV71所致手足口病，8 万余人患病，有41人死亡。综上所述，目 前EV71感染仍然是全球威胁性较大的病毒 性疾病之一，尤其在东南亚其危险性更大 ， 2525 但到目前为止，病毒的变异较大，其不同 型别或同一型别在不同时间、不同地区乃 至不同个体引起了不同的临床表现，EV71 众多的病毒型别是怎么形成的，其基因组 测序的结构的差别和病毒功能的关系是什 么尚不清楚。 2626 需要强调的是EV71具有比脊髓灰质炎病毒 更广泛的神经毒性，中枢神经系统受累是 其感染的严重并发症，可导致死亡，但导 致神经毒性与病毒基因型的确切关系尚不 清楚，目前还没有安全有效的疫苗来预防 EV71的感染。中国地域广大，EV71流行 特点与规律尚未掌握，我国EV71毒株与国 外的病毒株和临床表现存在差异，其机制 尚不清楚。 2727 目前还没有安全有效的疫苗来预防EV71的 感染。中国地域广大，EV71流行特点与规 律尚未掌握，我国EV71毒株与国外的病毒 株和临床表现存在差异，其机制尚不清楚 。 2828 EV71可经消化道、呼吸道传播，传染性和 毒力强，神经毒性仅次于脊灰病毒。部分 患者可排毒数周，病毒可在污水中存活较 长时间。 各年龄均可感染，成人和大年龄儿童主 要为隐性 感染，发病者主要为学龄前儿 童，重症感染多见于婴幼儿。常在局部地 方引起爆发，暴发原因不确定。 2929 EV71引起的临床表现多样：以手足口病、 疱疹性咽峡炎等多见，少数可表现为无菌 性脑膜炎及脑炎，重症患儿病死率在10 一25。 3030 三、手足口病 （Hand-foot-mouth disease,HFMD） 3131 手足口病是由肠道病毒感染引起的临床症 候群，具有临床表现多样的特点，主要由 柯萨奇病毒A5、9、10、16型,EV71型引 起，尤以A16多见。多发生于5岁以下小儿 ，传染性强，可暴发流行或散发。多数病 例临床表现较轻，以发热和2手、足、口 腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。 3232 少数病例出现呼吸系统症状。初起低热、 厌食、口痛等。口腔粘膜出现丘疹、斑丘 疹、疱疹，口腔疱疹破溃后形成溃疡，多 分布于后舌、颊及硬腭，亦可见于齿龈、 扁桃体及咽部。多同时在手足皮肤出现斑 丘疹，丘疹、偶见于躯干、大腿及臀部。 斑丘疹很快转为小疱疹，疱疹较水痘皮疹 为小，23日内吸收，不留痂。预后良好 ，但可复发。 3333 有时可伴发中枢神经系统损害、心肌炎、 肺水肿、弛缓性麻痹等症状，个别重症患 儿病情进展快，导致死亡。引发手足口病 的肠道病毒有20多种，包括柯萨奇病毒A 组、肠道病毒71型等。 3434 需要分辨清楚的概念 肠道病毒EV71型感染主要表现为手足 口病，但也可表现为其他疾病， 手足口病可以由肠道病毒EV71型感染引起 ，也可以由柯萨奇病毒A组等其他肠道病 毒感染引起， 3535 肠道病毒EV71型感染是从病原学角度进行 的诊断。 手足口病是从症状学角度进行的诊断。 临床上在没有病原学的证据时只能从病变 的解剖部位、临床表现等方面进行诊断。 就如同大叶性肺炎和肺炎链球菌肺炎一样 。 3636 但根据国内外资料，与其他肠道病毒引起 的手足口病相比，由肠道病毒71型感染引 起的疾病发生重症感染的比例较大，病死 率也较高，重症病例病死率可达10% 25%。 3737 肠道病毒(EV7 1)感染诊疗指南 (2 0 08年版) 3838 肠道病毒EV7 1感染多发生于学龄前儿童 ，尤以3岁以下年龄组发病率最高。可引 起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹， 个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎 、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患 者和隐性感染者，主要通过人群消化道、 呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。 3939 一、临床表现 (一)一般病例表现。急性起病，发热， 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出 现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕， 皮疹的长轴走形与皮纹一致。疱内液体较 少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心 、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为 皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗 症。 4040 临床表现 (二)重症病例表现。少数病例(尤其是小于 3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、 肺水肿、循环衰竭等。 4141 1神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕 吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体 可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危 重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿 、脑疝； 临床表现 重症病例表现 4242 临床表现 重症病例表现 2呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节 律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或 血性泡沫液(痰)；肺部可闻及痰鸣音或湿 罗音； 4343 临床表现 重症病例表现 3循环系统：面色苍白，心率增快或缓 慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉 ，指(趾)发绀，血压升高或下降。 4444 二、实验室检查 (一)末梢血白细胞。一般病例白细胞计数 正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。部分病例可有轻度ALT、 AST、CKMB升高， 重症病例血糖可升高。 (三)脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细 胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细 胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正 常。 4545 二、实验室检查 (四)病原学检查。特异性EV7 1核酸阳性或 分离到EV7 1病毒。 (五)血清学检查。特异性EV7 1抗体检测阳 性。 4646 三、物理学检查 (一)胸片：可表现为双肺纹理增多，网格 状、点片状、大片状阴影，部分病例以 单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 (二)磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波， 少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图：无特异性改变。可见窦性心动过 速或过缓，STT改变。 4747 四、临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多 见。 (一)诊断依据 1以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、 疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症。 2部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹 性咽峡炎。 3重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环 衰 竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增 高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁 共振、胸部X线检查可有异常。 4848 (二)确诊依据 在临床诊断基础上，EV7 1核酸检测阳 性、分离出EV71病毒或EV71 IgM抗体检 测阳性，EV71 IgG抗体4倍以上增高或由 阴性转为阳性。 4949 五、留观或住院指征 (一)留观指征: 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。 乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将 其转至县级以上医疗机构。 1发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天 以内； 2疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高； 3发热、精神差。 5050 (二)住院指征: 具备以下情况之一者需住院，应立即将其 转至指定医疗机构。 1精神差嗜睡、易惊、烦躁不安； 2肢体抖动或无力、瘫痪； 3面色苍白、心率增快、末梢循环不良 ； 4呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。 5151 六、小儿危重患者的 早期发现 具有以下特征的患者有可能在短期内发展 为危重病例，更应密切观察病情变化，开 展必要的辅助检查，有针对性地做好救治 工作。 5252 小儿危重患者的早期发现 (一)年龄小于3岁； (二)持续高热不退； (三)末梢循环不良： (四)呼吸、心率明显增快； (五)精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无 力； (六)外周血白细胞计数明显增高； (七)高血糖； (八)高血压或低血压。 5353 七、临床治疗 按临床表现主要包括4个阶段的治疗。 (一)手足口病、疱疹性咽峡炎阶段。 一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清 淡饮食，做好口腔和皮肤护理： 对症治疗： 发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 5454 (二)神经系统受累阶段。 该阶段患者出现神经系统症状和体征时应 考虑合并有脑炎、脑膜炎或脑脊髓炎。 5555 脑炎、脑膜炎或脑脊髓炎的诊断 1、有神经系统受损症状：如头痛、呕吐、精神差、 易激惹、嗜睡、昏迷、肌阵挛、抽搐等。 2、有神经系统受损的体征：生理反射减弱、消失或 亢进、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性、急性迟 缓性麻痹。 3、脑脊液检查：病毒性脑炎样改变（严重病例脑脊 液以多核白细胞升高为主） 4、脑电图检查：脑实质受损改变（慢波），继发癫 痫时有棘波、尖波和棘尖慢综合波。 5、头颅CT、MRI提示炎症改变。 5656 有脑实质受损的表现，加上脑电图改变和 或脑脊液异常（无菌性脑膜炎改变）就可诊断脑 炎 有脑膜刺激征加上脑脊液改变（无菌性脑膜炎 改变）就可诊断脑膜炎 有脑实质受损表现加上脊髓受损表现就可诊断 脑脊髓膜炎（与脑部病变不一致的脊髓的节段性 ，或一侧性、或不对称性损害。 5757 神经系统受累阶段。除了对病因针治疗、其他并发症 的治疗外，强调以下治疗措施 1.控制颅内高压、治疗脑水肿： 限制入量，给予甘露醇0.510gkg次， 每4 8小时一次，2 03 0mi n静脉注射，根据病情调整给 药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2静脉注射免疫球蛋白，总量2gkg，分25天给予； 3酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙 l2mg(kgd)；氢化可的松35mg(kgd)；地塞 米松0.20.5mg(kgd)，分l2次。重症病例可给予 短期大剂量冲击疗法； 4其他对症治疗：如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那 钠、水合氯醛等)； 5严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。 5858 (三)心肺衰竭阶段。 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、 面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白 色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音 增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊 厥和或意识障碍加重等以及高血糖、低氧 血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表 现。 5959 神经源性肺水肿(neuiogenic pulmonary edema)的诊断 1.定义： 神经原性肺水肿(Neumgenic; Pulnomv eden NPE)是指不是由于心、肺原发性疾病引起的肺 水肿，而是由于颅脑损伤或中枢神经系统 (central nervous system,CNS)疾病引起特发性 颅内压增高而导致的的肺水肿，也称中枢性肺 水肿。NPE可在CNS损伤后数分钟或数天内发 生，具有起病急、病情重、治疗困难，病死率 高(6090)的特点。 6060 NPE的发生不仅为CNS损伤后常见的肺部 感染提供了一个易感染环境，而且可直接 引起肺内氧气的弥散功能障碍，引起的低 氧血症可进一步加重CNS的继发性损伤， 己成为影响患者预后和导致患者死亡的重 要并发症之一。 6161 2.肺水肿发病机制： 1）动力学说： 严重颅脑损伤后交感神经过度兴奋及儿茶酚胺升高， 使全身及肺血管收缩，引起肺血容量急剧增加和肺血 流动力学改变。同时使全身血管阻力增大，左心顺应 性下降，左心房压力升高，阻止肺动脉回流，造成短 暂性肺毛细血管床内压力急剧升高，内皮细胞破坏， 血管通透性增加，致使肺水肿。 2）通透性学说：持续交