脱垂痔的治疗程序 pph肛垫手术及产品介绍课件

Procedure for Procedure for prolapseprolapse and Hemorrhoidsand Hemorrhoids 脱垂痔的治疗程序脱垂痔的治疗程序 PPHPPH手术及产品介绍手术及产品介绍 天津市人民医院 主任医师 Traditional ProcedureTraditional Procedure Review Review 传统痔切扎术(Milligan-Morgan手术)已沿用了60多年 ，成为痔手术的金标准。但是，术后的疼痛和愈合时间长 一直是困扰患者、医者的两大难题。此外，术后一些难以 接受的并发症，如肛门狭窄及不同程度的失禁迫使人们不 得不努力寻找更好的手术治疗方法。 。 Milligan-Morgan手术是静脉曲张理论指导下的手术方 式，从肛垫理论角度看，该手术不是合理的术式。保留肛 垫的手术应视为当今合理的术式，例如吻合器PPH手术。 （中国现代手术学杂志03年第7卷第3期 刘世信等） Keep Anal CushionKeep Anal Cushion Injection SclerotherapyInjection Sclerotherapy Rubber Band LigationRubber Band Ligation M-M procedureM-M procedure M-M procedureM-M procedure Benefits of PPHBenefits of PPH M-MPPH 剧烈的术后疼痛术后微小疼痛 手术出血多手术出血少 住院时间长住院时间短 手术后需要换药无需换药 不同程度地破坏肛垫保留了肛垫组织 PPH procedurePPH procedure PPH ProcedurePPH Procedure Thomson于1975年提出痔的近代概念 痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫（Anal Cushions），是每人皆有的正常结构。 肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠 上动脉分支无关。 它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛 管的正常闭合。 肛垫的病理性肥大即谓痔病(haemorrhoidal disease)。 痔的解剖生理学新概念痔的解剖生理学新概念 z故有人称肛垫是“生理性括约肌”（ physiologic anal sphincter）。 z肛垫对肛门功能节制起到精细调节（fine turning）作用 生理学 明确痔的本质不可“见痔就治” 一明确仅靠括约肌收缩，难于有效地维持自 制 一明确肛垫组织对肛门功能起微调作用 一明确痔体增大或脱出可能是生理性，不可 误切 痔的治疗目的不是消除痔体，而是消除症状 一痔的疗效标准是视症状是否解除 痔病治疗学新概念痔病治疗学新概念 无症状痔无需治疗 一Hass等（1984）统计836例，无症 状 者82% Marino（1980）： 不需治疗没有肛门体征的症状 不需治疗没有症状的肛门体征 痔病治疗学新概念痔病治疗学新概念 有症状的痔无需根治 一80%以上可经非手术方法解除症状 一痔不是严重的潜在性疾病，不会发 展为恶性病，无需根治 痔病治疗学新概念痔病治疗学新概念 严格掌握手术适应征 一不可轻易地将痔切除 一不可不必要的扩大手术范围 一国外痔手术切除率明显下降 痔病治疗学新概念痔病治疗学新概念 痔诊治暂行标准痔诊治暂行标准 痔的定义: 痔是肛垫病理性 肥大、移位及肛周皮下血管 丛血流瘀滞形成的局部团块 。 编 委 会 中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2000. 4. 四川. 成都 痔痔 的的 分分 类类 1.内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管 丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。 2.外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛 扩张，表现为隆起的软团块。 3.混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。 痔的临床表现及分度痔的临床表现及分度 1. 内痔 I 度：便血，无痔脱出，便血可自 行停止。 II 度：便血，伴内痔脱出，便后可 自行还纳。 痔的临床表现及分度痔的临床表现及分度 III度：便血，伴内痔脱出或久站、咳嗽 、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳。 IV度：内痔脱出，不能回纳。内痔可伴发 绞窄、嵌顿。 2. 外痔：肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓 形成及皮下血肿。 3。混合痔：内痔和外痔的症状可同时存在 痔痔 的的 治治 疗疗 无症状的痔无需治疗 有症状的痔需进行治疗 痔治疗的目的是消除痔的 症状，而非根治 痔症状较大小更有意义， 应视为治疗效果的标准 痔痔 的的 治治 疗疗 一般治疗：饮食、防便秘 、腹泻、坐浴、 痔治疗的目的是消除痔的 症状，而非根治 痔痔 的的 治治 疗疗 非手术：1-2度内痔 口服、外用、粘膜保护剂、硬化剂 及其他。 手术：3-4度内痔、混合痔及包括外 痔血栓形成或血肿在内的非手术治 疗无效者 防止：术后出血、肛门狭窄、肛门 功能不全及尿潴留等并发症。 理论依据理论依据 1998 Longo设计了特殊的装置，并 于1998年提出了吻合器痔上粘膜环 切术（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH） 6th world Congress of Endoscopic Surgery 其理论依据是通过切除直肠壶腹与肛管之 间的环状直肠粘膜脱垂带，上提了肛垫 理论依据理论依据 阻断了粘膜下的动静脉吻合的终末 枝，减少粘膜下的血流量。 恢复肛管粘膜与括约肌的正常局部 解剖结构，改善肛门的自制功能， 降低肛管内压，调整内外括约肌的 活动。 消除粪便通过肛门时的剪力，消除 粪块创伤性撞击肛垫所致的出血 Give Me a PPHGive Me a PPH PPHPPH手术及产品介绍手术及产品介绍 Internal Use Only 28 什么是什么是PPHPPH手术手术 PPH手术是一种使用特殊的圆形痔吻合器（PPH01套装）， 环形切除内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织，并同步进行粘 膜对粘膜的环形吻合，从而有效治疗脱垂痔和直肠粘膜脱垂 的全新手术方法。 手术适应症手术适应症 严重二度内痔 三度/四度内痔 以内痔为主的混合痔 直肠粘膜脱垂 29 PPHPPH手术的起源手术的起源( (一一) ) PPH手术的理论基础是现代痔的概念及肛 垫下移学说。 1993年意大利Palermo大学的Antonio Longo医生根据Thomson的肛垫下移学说 首先尝试通过圆形胃肠吻合器切除肛门 外脱出的直肠粘膜以治疗重度痔病，至 1996年共对144例病人实行该手术。 1997年Dr.Longo正式向意大利外科界介 绍用胃肠吻合器做痔切除手术。 30 PPHPPH手术的起源手术的起源( (二二) ) 1998年6月Dr.Longo在罗马召开的第六届 世界内窥镜外科学会上对这一新术式做了 专题报告,从而向欧洲其它国家推广。 1999年Dr.Longo与EES市场和研发部门合 作，进行PPH研制项目。经过12个月的开 发，成功研制出PPH手术专用器械PPH01 圆形痔吻合器套装。 PPH器械是EES第一个在美国以外研制成功 的产品，也是USSC美外首次在Mechanical 上落后于EES。 31 PPHPPH手术的命名手术的命名( (一一) ) PPH手术 LONGO手术 吻合器痔切除术 吻合器痔上粘膜环切术 痔脱垂经吻合器直肠下端粘膜环切术 吻合器痔上粘膜环切钉合、肛垫固定术 PPH手术名称繁多，主要有： 32 PPHPPH手术的命名手术的命名( (二二) ) 强生PPH手术 吻合器痔上粘膜环切术 为了方便市场推广及学术交流,统一为： 33 PPHPPH手术的全球应用手术的全球应用( (一一) ) 1993年意大利Longo医生开始尝试PPH手术 1997年正式在意大利推广 1998年底PPH手术开始在欧洲其它国家推广 1999年PPH手术引进至亚洲日本和新加坡 2000年6月中国进行第一台PPH手术 2001年10月PPH手术开始进入美国 34 PPHPPH手术的全球应用手术的全球应用( (二二) ) 截止2003年4月全球已进行超过25万例 欧洲是PPH手术的发源地,也是开展最广泛 的地区,迄今已实行20万例 全球开展PPH手术最多的医院 新加坡中央医院(SGH),超过五千例 全球开展PPH手术最多的医生: 新加坡中央医院的萧俊Francis Seow 迄今已进行近三千例 35 PPHPPH手术的全球应用手术的全球应用( (三三) ) 意大利罗马大学附属医学院 20%(1998年)上升至93%(2002年) 新加坡中央医院 78% 广东省中医院 16%(2001年)上升至25%(2002年) PPH手术占痔切除手术的比例： 36 PPHPPH手术在中国手术在中国( (一一) ) 上海中山医院姚礼庆开展首例 (2000/6) 至2002年底全国已进行超过五千例 广东省为全国开展PPH手术最广泛的地 区,至今进行近二千例 国内目前开展PPH手术最多的医院 广东省中医院(至今360例) 37 PPHPPH手术在中国手术在中国( (二二) ) 2002年3月，由广东省中医院、中山大学附 属第一和第三医院、广州医学院第二附院、 广西区人民医院和强生公司牵头成立了中国 南方PPH技术协作中心，PPH华南培训基地同 时成立 开展大样本、多中心研究 定期进行学术交流 2002年9-12月，与广东省中医院合作，共同举办 四届全国PPH技术培训班 38 PPHPPH手术在中国手术在中国( (三三) ) 江门市中心医院 武汉市第八医院 武钢第一职工医院 哈医大附属二院 佛山市人民医院 北京二龙路医院 深圳市人民医院 其它开展PPH手术较广泛的医院有： 39 PPHPPH手术的理论依据手术的理论依据 肛垫功能的新认识 协助括约肌维持肛门的正常闭合 有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便有极其 重要的意义 对直肠内容物的性质有精细的辨别能力 痔的治疗概念的新认识 治疗痔的目的不是消除痔体本身，而是减轻或消 除其症状 40 PPHPPH手术的原理手术的原理( (一一) ) “ “断流断流” ” 通过阻断动静脉吻合的终末支，减少粘膜下的血 流量，使原来充血肥大的痔核逐渐萎缩,可减轻 粪块对粘膜组织挤压，达到控制出血的目的 。 “ “悬吊悬吊” ” 齿线上环形切除松弛的直肠粘膜和粘膜下层，并 同步吻合切口，使脱垂的肛垫回缩复位， 消除 痔核脱垂的症状。 41 PPHPPH手术的原理手术的原理( (二二) ) “ “固定固定” ” 通过吻合口与直肠肌层发生粘连，使肛垫固定在 正常位置。 “ “减体积减体积” ” 通过切除部分痔组织，使肥大的肛垫“减肥”。 42 PPHPPH手术器械手术器械 - - PPH01PPH01 1.33毫米圆形痔吻合 器(HCS33) 2.带线器(ST100) 3.环形肛管扩张器 (CAD33) 4.肛镜缝扎器(PSA33) 1 1 2 2 3 3 4 4 43 1.钉槽7.间隔调整片 2. 带线器穿出端口8.中心杆 3.安全指示窗9.非拆卸性的钉砧头 4.调节旋钮10.带线器 5.保险开关11.肛镜缝扎器 6.击发手柄 12. 环形肛管扩张器 PPH01PPH01产品专用名词产品专用名词 大容积空腔大容积空腔 可容纳足够多的脱垂粘膜 非拆卸非拆卸砧砧钉头钉头 避免偶发性钉砧头脱落 刻度线刻度线 协助准确掌握置入位置 钛钉钛钉 具有极强的 坚韧性 短手柄短手柄 易于操作吻合器 PPH01PPH01产品特性产品特性( (一一) ) 3333毫米圆形痔吻合器毫米圆形痔吻合器( (HCS33)HCS33) 45 PPH01PPH01产品特性产品特性( (二二) ) 白色内栓使得扩张 器的置入十分平滑顺 利；由于扩张器是透 明的，可以透过它观 察到齿状线. 环形肛管扩张器环形肛管扩张器( (CAD33)CAD33) 46 PPH01PPH01产品特性产品特性( (三三) ) 穿过肛门扩张器 的肛镜缝扎器提供 了一个在上部90 的可视窗口，用于 进行荷包缝合. 肛镜缝扎器肛镜缝扎器( (PSA33)PSA33) 47 PPH01PPH01产品特性产品特性( (三三) ) 带线器带线器( (ST100)ST100) 带线器穿过吻合器 外壳的右通道当长 为100毫米的带线器 通过外壳的端口时 ，钩端带着缝线的 尾端. 48 PPHPPH手术操作手术操作- -术前术前( (一一) ) 局部麻醉 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：静脉、气管插管 国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻 影响术中操作及术后的并发症 选择局麻要谨慎 手术麻醉的选择：手术麻醉的选择： 49 PPHPPH手术操作手术操作- -术前术前( (二二) ) 手术体位的选择：手术体位的选择： 截石位: 较常用，但术中痔区血管扩张， 可能会影响手术操作。 折刀位: 暴露良好，且痔区血管不扩张， 手术操作容易，但需特殊要求 的手术床，麻醉观察不方便。 侧卧位: 病人较舒适，但手术暴露较差 50 PPHPPH手术操作手术操作- -术前术前( (三三) ) 术前其它注意事项：术前其它注意事项： 骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒 女性病人要注意阴道消毒 60岁以上男性病人常规准备导尿管留置 51 PPHPPH手术操作手术操作- -步骤步骤( (一一) ) 在痔块脱垂较少且肛膜外翻较轻微的三点用三把无创伤钳固 定撑开，使圆形肛管扩张器（CAD33）更容易被导入。导入 的CAD33能使痔脱垂或肛管粘膜脱垂部分复位。移去内栓后 ，脱垂的粘膜落入CAD33的套筒中。由于CAD33是透明的， 可以透过它观察到齿状线。如有需要，可在会阴部12点和6点 的位置，用两条缝线或无创伤钳将CAD33固定。 52 PPHPPH手术操作手术操作- -步骤步骤( (二二) ) 通过CAD33导入肛镜缝扎器（PSA33），此装置能遮蔽直肠壁 周围270度范围的脱垂粘膜，从而使缝线仅仅缝合通过PSA33 开口暴露的那部分脱垂粘膜。缝线的距离必须距齿状线约2.5- 4厘米以上，具体位置可根据脱垂程度作相应调整。通过旋转 PSA33完成对整个肛管四周的荷包缝合。 53 PPHPPH手术操作手术操作- -步骤步骤( (三三) ) 旋开圆形痔吻合器（HCS33）至最大位置。导入HCS33并使其 钉钻头深入至荷包线上端，然后将缝线打结。在带线器（ ST100）的帮助下，将缝线的尾端从HCS33的侧孔中拉出。 54 PPHPPH手术操作手术操作- -步骤步骤( (四四) ) 将拖至吻合器外的缝线打结或通过施夹钳固定。将HCS33的头 部完全导入肛管，在此过程中建议部分收紧吻合器。 55 PPHPPH手术操作手术操作- -步骤步骤( (五五) ) 适度牵拉荷包缝合线，将脱垂粘膜层置入HCS33头部的空腔中 。闭合吻合器，击发并切除空腔中的脱垂粘膜。击发后保持 HCS33处于闭合状态至少30秒以上，以帮助止血。轻轻旋开 HCS33并从肛管中移出。最后通过PSA33检查吻合口，如有需 要可以加缝几针。 56 PPHPPH手术操作手术操作- -步骤步骤( (六六) ) JJPPHPPH手术后手术后 LLPPHPPH手术前手术前 57 PPHPPH手术操作手术操作- -要点要点 荷包缝合荷包缝合 高度 齿线上2.5 4厘米 深度 粘膜下层 改良“荷包”的概念 不能“跳针” 在一个平面上 单荷包/双荷包的选择 依医生自己的经验 术后止血术后止血 活动性出血必须缝 扎 器械的使用器械的使用 收至最紧-1.0厘米 击发前保持吻合器 收紧30秒 击发后保持吻合器 收紧30秒 58 PPHPPH手术操作手术操作- -术后处理术后处理( (一一) ) 切除标本常规送病理学检查 术后当天给予静脉补液和抗生素 次日起开始半流饮食 改用口服抗生素 给予一些易于排便的药物，使大便较易排 出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如 用清水冲洗等。 59 PPHPPH手术操作手术操作- -术后处理术后处理( (二二) ) 静脉补液一般不超过1,000毫升，可适当 加用抗生素。 60岁以上的男性病人术后大多留置导尿管 ，术后第二天拔出。 术后无需留置止痛泵。手术当晚如果病人 感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂 。 病人术后 1-3 天出院，1-2周后恢复正常 工作和生活。 60 PPHPPH手术术后并发症手术术后并发症 近期并发症 -术后出血 -术后的疼痛 -术后尿潴留 远期并发症 -出血 -吻合口狭窄 -术后复发 61 术后并发症的处理术后并发症的处理( (一一) ) 术后近期出血原因：术后近期出血原因： 多发生在术后24小时之内 可能是因为术中切除的直肠粘膜不 够完整，或吻合口渗血所致 62 术后并发症的处理术后并发症的处理( (二二) ) 术后近期疼痛原因：术后近期疼痛原因： 术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵 张疼痛。 术中吻合口过于靠近齿状线，造成躯 体神经传导的疼痛。 病人的心理因素。 过度扩肛或手术中肛管附近皮肤损伤 外痔的合并切除处理 63 术后并发症的处理术后并发症的处理( (三三) ) 术后尿潴留原因：术后尿潴留原因： 骶麻的后继影响，尤其见于有排尿功能 障碍，前列腺肥大的老年病人。 术后病人会阴部不适，包括术后的疼痛 和惧怕心理。 术后病人行动不变，在病床上用尿盆不 习惯而引起的长时间憋尿。 术中补液太多太快。 64 PPHPPH手术的优点手术的优点( (一一) ) 1. 切除与吻合的部位在痔核上方的直肠粘膜 ，避免在有痛区即齿状线上进行操作，明 显减轻术后疼痛； 2. 由于肛垫不切除、不破坏，直肠精细的辨 别能力和控便功能不受影响； 65 PPHPPH手术的优点手术的优点( (二二) ) 3. 吻合口光滑柔软，肛管皮肤有效长度并没 有缩短，不易引起肛门狭窄； 肛门外观整洁，可满足肛门美容的需要； 术后并发症较传统手术大为减少; 手术及住院时间短，病人能较快恢复工作 和正常生活。 PPHPPH手术并发症的手术并发症的 预防与处理预防与处理 Internal Use Only 67 术中并发症术中并发症 68 （一）（一）下腹挛痛下腹挛痛 发生率及临床表现：发生率及临床表现： 日本Tsujinaka报告7%的病例出现严 重的下腹疼痛，同时伴心动过缓、血 压下降。 广东省中医院报告有10%的病例。 多发生在吻合器收紧、击发前后 持续时间一般不超过10分钟 69 （一）（一）下腹挛痛下腹挛痛 发生原因：发生原因： 近端肠管受到牵拉 ，刺激内脏神经 预防和处理：预防和处理： 吻合器旋紧后马上击发，松开后即可 缓解 热水袋热敷下腹 70 （二）（二）吻合口出血吻合口出血 发生率及临床表现：发生率及临床表现： 发生率：39%（G.C. Beattie报告)； 广东省中医院报道为58%。 90%以上为搏动性出血 其中一处出血者占2/3，二处以上出 血者占1/3。 71 发生原因：发生原因： 吻合钉脚过高，对吻合口的压迫力不够 吻合口张力太大，可导致吻合钉脱落以 及吻合口漏钉 病例选择不当 （二）（二）吻合口出血吻合口出血 72 预防：预防： 旋紧吻合器指针至安全指示窗的最低位 荷包缝合要在齿线以上4-5厘米 避免直接切除痔核 吻合器击发前、后压迫30秒 （二）（二）吻合口出血吻合口出血 73 处理：处理： 在肛管扩肛器或肛镜缝扎镜的引导下， 使用“8”字缝扎止血为最可靠的方法 电凝或压迫止血 吻合口粘膜下注射含肾上腺素盐水 但对搏动性出血，后两种方法不够可靠 （二）（二）吻合口出血吻合口出血 74 术后并发症术后并发症 75 发生率及临床表现：发生率及临床表现： 发生率：E. Ganio报告在其47例手术 中有3例因术后出血需重返手术室缝扎 止血；广东省中医院报道发生率为2% 。 多发生在术后12小时内 出血量在300-500毫升之间，也有导致 出血性休克的报道。 （一）（一）原发性出血原发性出血 76 （一）（一）原发性出血原发性出血 发生原因：发生原因： 术中止血不完善，忽视了小出血点的 处理 预防和处理：预防和处理： 对小的出血点亦应缝扎止血 检查吻合口2次，必要时放置引流管 由于多是搏动性出血，需要再次在麻 醉下缝扎止血。 77 发生率及临床表现：发生率及临床表现： 发生率：广东省中医院报道发生率 为18% 多出现在术后两周内 表现为排便时滴血或带血 （二）（二）继发性出血继发性出血 78 发生原因：发生原因： 排便时粪便对吻合口的机械性刺激 吻合口撕裂 吻合口局部感染 预防：预防： 适当的肠道准备 术后使用灭滴灵三天 使用软化大便药物一至二周 （二）（二）继发性出血继发性出血 79 处理：处理： 适当控制饮食 对症使用止血药物 直肠腔内放置粘膜保护剂：如太宁 栓 如出血量多，需在麻醉下探查止血 （二）（二）继发性出血继发性出血 80 发生率及临床表现：发生率及临床表现： 发生率：一般统计为50% 多出现在术后两周内和排便时 剧烈疼痛仅占10%，仅见于手术当日 （三）（三）肛门疼痛肛门疼痛 81 发生原因：发生原因： 吻合口距齿线太近，不足1厘米 放置扩肛器时，肛管上皮被撕裂 术中钳夹、牵拉肛管组织 吻合口出血缝扎止血者 排便时粪便冲击吻合口 （三）（三）肛门疼痛肛门疼痛 82 预防：预防： 吻合口至齿线最佳距离-2厘米以上 良好的麻醉 腰麻效果最好 （三）（三）肛门疼痛肛门疼痛 处理：处理： 对症给予镇痛剂