腰腿痛课件_3

第六十八章、 腰腿痛和颈肩痛 中心医院骨一科；严少荣 第一节；腰腿痛 60%-80%的人在其一生中的某个时期会 经历腰腿痛的困扰。 定义：下腰部、腰骶部、臀部等处的疼 痛，可伴有单侧或双侧下肢痛以及马尾 神经症状（肛周麻木、大小便障碍 发生率：6080%（USA） 损伤和退变是主要原因 一、【应用解剖】 1.脊柱的功能： 运动，承受应力， 保护脊髓 组成：颈椎(7)、胸 椎(12)、腰椎(5)、 骶椎(51)、尾椎 (41) 【应用解剖】 2.脊柱功能单位: 椎骨 椎间关节 小关节 椎间盘 椎旁软组织 【应用解剖】 3.椎间盘 纤维环 12层纤维软骨板(软骨 细胞、胶原纤维、蛋白 多糖、少量弹性纤维) 髓核 氨基多糖、胶原纤 维、弹性纤维、散在细 胞(软骨样、脊索)及水 (81%) 软骨板 典型的透明软骨 【应用解剖】 4.椎管 中央管，神经根管 【应用解剖】 5.脊髓 终止于L1水平，后形成马尾神经，硬膜 囊约终止于S2水平，终丝止于尾1 【应用解剖】 6.椎间孔与神经根:神经根出椎管后进入椎间孔 ，每对神经根在其对应椎体的下方（如L4神 经根位于L4-5椎间孔内) 【应用解剖】 6.椎间孔与神经根: 前、后根于椎间孔处汇合 ，出椎间孔后分出前、后支 【应用解剖】 7.椎间盘与神经根：L4-5 L5, L5-S1 S1 【应用解剖】 1.脊柱功能：运动，承受应力，保护脊髓 2.脊柱功能单位: 椎骨，椎间关节，椎间盘 3.椎间盘：纤维环，髓核，软骨板 4.椎管：中央管，神经根管 5.脊髓：终止于L1水平 6.椎间孔与神经根：L4-5L4, L5-S1L5 7.椎间盘与神经根：L4-5L5, L5-S1S1 二、腰腿痛病因分类 损伤 炎症 退变 发育及姿势异常 肿瘤 针对脊柱、软组织、椎管、内脏。 腰痛的分类 1.非脊柱源性 2.脊柱源性 （1）脊柱：肿瘤、感染、骨病 、炎性疾 病 （2）神经：硬膜内、外肿瘤，炎症、损伤 (3) 软组织：创伤，炎症，肿瘤 腰腿痛的分类 脊柱源性：骨病 1).椎间盘突出 2).神经根卡压 3).腰椎管狭窄 4).腰椎节段性不稳 5).创伤 【疼痛性质】 1.局部疼痛 local pain固定 2.放射痛 radiating pain有神经损害 3.反射痛 referred pain（牵涉痛、感应痛 ）腰骶椎、腹膜、盆腔脏器疾病时，刺 激传递脊神经后根或脊髓丘脑束神经元 ，通过聚合-易化、聚合-投射作用， 使同一节段神经元兴奋，在相应皮肤支 配区出现感觉异常。少有神经损害。 压痛点 棘上韧带棘突表面或相邻棘突间。 第3腰横突综合症；横突尖。 臀肌筋膜炎；髂嵴内下方。 臀上皮神经炎；髂嵴外1/3。 腰肌劳损；腰段骶棘肌中外侧缘。 腰骶韧带劳损；腰骶椎与髂后上棘之间 。 腰椎间盘突出症 一、历史 坐骨神经痛的临床描述阶段； Hippocrates(400BC):坐骨神经痛的早期描 述 otugno(1764):坐骨神经痛及髋部疾患的 精确描述 asegue（1864):张力性体征的最初描述 Goldthwait(1911):腰椎间盘突出导致坐骨 神经痛的假设 历史 腰椎间盘突出症的外科描述阶段 Mixter,barr(1934);腰椎间盘突出症的外科 手术切除描述椎板切除术 历史 外科手术技巧的精练化阶段 Love(19341939)腰椎间盘突出经硬膜外切除的 手术描述及建议有限外科手术显露 aneMoore(1948):腰椎前路手术 mith(1964):化学溶解术 Kambin(1973); 经皮腰椎间盘切除术 Hijikata(1975);经皮髓核摘除术 Yasargil(1977);显微外科腰椎间盘切除术 历史 年代CT,MRI的精练化及更加有限 无创的治疗技术兴起 Spengler(1982):有限腰椎间盘手术 Onik(1985):经皮间盘切除术 Choy.Ascher(1987):经皮激光椎间盘减压 术 椎间融合器、人工椎间盘 二、腰椎间盘的生理功能 强有力的连接结构 震荡吸收装置 协调活动 三、【病因】 1.退变：基础病因 水分，蛋白多糖，硫酸软骨素， 硫酸角质素，胶原 2.外伤：急或慢性 3.职业及遗传因素 4.椎管的大小 5.妊娠 四、不同姿势下腰椎所受应力 坐姿腰椎受力最大： 10-15kg/cm2，站立 少 30%，卧床少 50% 五、病理形态 膨出(Bulging)：均匀的凸出 【病理形态】 突出(Protrusion): 髓核局限性凸出，纤 维环完整 【病理形态】 脱出(Extrusion): 纤维环破裂，髓核组织 部分在纤维环内，部分在纤维环外 【病理形态】 游离间盘(Sequestration): 破碎的髓核组 织完全游离在椎管内 Schmorl结节 【病理形态】 1. 膨出：均匀的凸出 2. 突出: 髓核局限性凸出，纤维环完整 3. 脱出: 纤维环破裂，髓核组织部分在纤 维环内，部分在纤维环外 游离间盘: 破碎的髓核组织完全游离在 椎管内 Schmorl结节及经骨突出型； 六、继发病理改变 椎间隙狭窄，骨赘形成 小关节退变 腰椎不稳定 腰椎管退变狭窄 退变性滑椎 椎间盘突出骨化 七、临床表现、1症状 1).腰痛 : 通常为首发 症状（感应痛） 2).坐骨神经痛 (Sciatica): 一般沿臀部，大腿 后侧、小腿外侧 及足背放射，腹 压增加时疼痛加 重。 L5 神经根-拇背, S1 神经根- 足底 外侧 八、坐骨神经痛机理 化学介质及自身免疫反应。 突出的髓核（压迫或牵张已有炎症的神 经根，使其静脉回流受阻。 受压神经根缺血。 【临床表现】 1.症状 3).麻木、无力 4).马尾综合征 (cauda equina syndrome, CES) ：会阴区麻木， 括约肌功能障碍 和性功能障碍， 多见于中央型突 出 【临床表现】 2.体征: 1).侧弯: 占病人总数 约1/3 2).活动受限 3).压痛：一般位于间 盘突出水平 4).直腿抬高试验阳性 ：SLR 低于500 几 乎可以确定有间盘 病变 【临床表现】 2.体征: 1).侧弯: 占病人总数 约1/3 2).活动受限 3).压痛：一般位于间 盘突出水平 4).直腿抬高试验阳性 ：SLR 低于500 几 乎可以确定有间盘 病变 【临床表现】 2.体征 1).侧弯: 占病人总数约 1/3 2).活动受限 3).压痛：一般位于间盘 突出水平 4).直腿抬高试验阳性： SLR 低于500 几乎可以 确定有间盘病变 5).健侧直腿抬高试验 【临床表现】 2.体征 5).神经损害体征: 肌肉萎缩，感觉异常，肌力 减退，反射减弱 【临床表现】 2.体征 5).神经损害体征: L4/5 间盘突出- L4, L5, S1 神经 根-足背感觉异 常，拇背伸力量 减弱 【临床表现】 2.体征 5).神经损害体征: L5/S1 lever - L5 or S1 神经根- 足 底外侧感觉异常， 足跖屈及外翻力量 减弱，跟腱反射减 弱或消失 【临床表现】 2.体征 5).神经损害体征: 马尾神经：会阴部感觉异常，尿潴留 影像学表现 X-rays: 椎间盘突出的间接征象 影像学表现 X-rays：椎间盘突出的间接征象 影像学表现 X-rays：椎间盘突出的间接征象 3.影像学表现 X-rays：除外其它骨性疾患退变侧弯 影像学表现 X-rays：除外其它骨性疾患滑椎 【临床表现】 3.影像学表现 X-rays：除外其它骨性疾患椎管狭窄 影像学表现 X-rays：除外其它骨性疾患感染 影像学表现 X-rays：除外其它骨性疾患肿瘤 影像学表现 X-rays：除外其它骨性疾患结核 影像学表现 Myelography：可以确定间盘突出的水平 ，除外椎管内肿瘤，但副作用较大 影像学表现 CT scan：可以了解突出的程度，目前最 常用的影像学方法 影像学表现 MRI：了解间盘病理变化的最佳方法 影像学表现 X-rays：主要用来除外其它骨性疾患 Myelography：可以确定间盘突出的水平 ，除外椎管内肿瘤，但副作用较大 CT scan：可以了解突出的程度，目前最 常用的影像学方法 MRI：了解间盘病理变化的最佳方法 H 常用方法：XR+CT 典型影像学表现 X-rays 典型影像学表现 Myelography 典型影像学表现 CT scan 典型影像学表现 MRI 【诊断】 主要依据-病史及体征 辅助依据-影像学检查 手术定位-影像学检查 【诊断标准】 1. 典型的神经根分布区的疼痛、麻木症状 2. 特定的神经根损害体征 3. 有椎间盘突出的影像学表现 s 【鉴别诊断】 1.创伤 2. 炎症，感染，结核, 强直性脊柱炎 3.肿瘤 4.椎管狭窄，滑椎，峡部裂 5；腰肌劳损、梨状肌综合征 【治疗】 1.保守: 疗效8090% 初次发作，卧床症状减轻，不愿手术 1).卧硬床休息；急性疼痛期，3-4w 2).牵引: 7-15kg ，两周，一天两次，每次1-2hr 3).理疗，按摩 4).硬膜外封闭，骶管封闭 5).髓核溶解: 60% 成功率 【治疗】 2.手术 指征: 1).足下垂、马尾压迫综合征- 6小时内保守 无效则须急诊手术 2).严格保守治疗3个月无效 3).虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重 4).症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和 生活 手术方法： 1).经皮穿刺椎间盘切 吸术 2).经椎板间开窗或椎 板切除后间盘切除 术 手术方法： 2).经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术 手术方法： 2).经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术 思考题: 1.诊断腰椎间盘突出症的最重要体征 2.那些体征支持腰椎间盘突出症的诊断 3.腰椎间盘突出症的典型症状 4.能否根据影像学诊断腰椎间盘突出症， 为什么？ 5.诊断腰椎间盘突出症有那些影象学手段 ？ 6.腰椎间盘突出与脱出有何不同？ 思考题: 8.