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文档简介

腹主动脉瘤破裂的诊治 吉林大学第一医院血管外科 赵文光 前言 n随着医疗技术的不断发展,腹主动脉瘤择 期手术死亡率已经降到1%-3%左右,但是由 于瘤体破裂导致的急诊手术的死亡率仍居 高不下,多数的文献报道在30-50%之间。 即使救治成功,由于心停搏导致的脑功能 受损,肠缺血导致的消化功能障碍,肾衰 竭等并发症的出现,使得患者的预后极差 。建科六年来我们共收治6例此类患者,现 将诊治经验进行探讨。 临床资料与方法 病例 n 2004-2010期间共有6例患者,其中男5例, 女1例,平均年龄是67岁(5277岁)。5例 是本院手术,1例是外院手术,影像诊断分 别是CT1例、超声5例。术前均陷入休克状 态,其中2例麻醉后手术前出现心停搏。从 发病到入院时间平均是3(17)小时;入 院到手术开始时间平均1小时。 方法 n诊断明确后,由于患者因大量失血已经出现休克 状态,因此控制出血至关重要。除积极输血,进 行抗休克治疗外,直接进入手术室实施局部麻醉 后,切开右股动脉插入球囊导管至腹主动脉近端 阻断血循环以控制出血。进入途径均是正中开腹 ,根据病变部位实施Y型或直型人工血管置换术。 为防止肠管缺血,部分重建肠系膜下动脉和髂内 动脉,清除血肿,留置引流管。术后进入ICU进 行加强治疗,给予PGE1以改善肠缺血。 术前状况 手术状况 结果 n针对休克实施的球囊阻断,起到了较好的 效果,表现为生命体征的稳定,为手术争 取了一定时间。术中发现4例是腹膜后血肿 ,2例是破裂入腹腔。动脉瘤原因均是动脉 硬化,人工血管置换方式是5例Y型、1例直 型。主要并发症是肾功能衰竭4例,多脏器 功能衰竭2例,院内死亡1例,1例因经济原 因放弃治疗。无感染病例。 讨论 n传统的手术治疗主要是经腹或腹膜后切除 动脉瘤并行血管重建,择期手术治疗的围 手术期死亡率一般在1-3%,但是破裂性腹 主动脉瘤作为此病发展的终极阶段,治疗 难度大,围手术期死亡率依然维持在30- 50%而居高不下,其主要原因主要是出血量 、救治时间、休克程度、术前肾功能等等 。早期的诊治,正确的复苏和紧急手术是 救治成功的关键。 诊断和治疗 n诊断上以日本学者提倡的迅速诊断法,即突发的 腹背部剧痛;休克和意识的丧失;超声发现腹部 动脉瘤为主要依据,不依赖CT检查。 n治疗上我们采取了如下措施,保证手术的顺利进 行:1,尽快查清患者血型,争取在急诊就诊时完 成,保证手术时血液的供应。2,使用自体回收血 装置。3,尽快实施动脉阻断。4,尽量不应用抗 凝治疗。5,不常规行肠系膜下动脉或髂内动脉重 建。5,使用胃管,吸出胃内容物,减轻术后腹腔 内压力。6,发现肾功能衰竭的迹象,尽早进行血 液透析或者血液滤过。 n腹主动脉瘤破裂的外科治疗,最重要的是出血的 控制,在入院后实施抗休克治疗、实施麻醉的这 段时间里,可能会因持续出血导致心脏停搏,因 此,我们采取局麻的方式尽快经股动脉插入球囊 导管控制出血,起到了较好的效果。虽有导致脑 栓塞或肢体动脉栓塞的可能,或者球囊位置的偏 差导致出血控制不佳,阻断腹腔动脉、肾动脉导 致腹腔脏器缺血以及球囊破裂等不利点。但是, 由此带来的状态的改善,可最大程度地争取手术 时间,减少因手术操作带来的血管、肠管、尿管 损伤等合并症,最终因高质量的完成手术以拯救 患者生命,这是十分必要的。 关于肠系膜下动脉和髂内动脉重建 n有报告显示未实施重建的81例破裂手术中仅有2例 因肠管坏死导致死亡,提示上述动脉重建未必有 必然的效果。因此,仅仅为了完成 “理想手术”而 实施上述动脉重建,导致手术时间增加、出血量 增多甚至出现副损伤很可能是一件得不偿失的事 情。为预防肠缺血,我们的主要措施有术前留置 胃管,实施胃肠减压;术中视肠管血运以及肿胀 程度决定是否一期关腹以避免腹压升高压迫肠管 导致肠缺血;术后维持良好的血液动力学以及使 用PGE1制剂,均能得到较好的效果。 我们把生存病例和死亡病例进行了比较 ,年龄和性别没有明显区别。从发病到手 术的时间、动脉阻断时间、手术时间也没 有明显差异。但是值得重视的是,患者出 血量的多少,休克的严重程度可能提示了 患者的预后。 结论结论 相对于择期手术而言,腹主动脉瘤破 裂的治疗效果依然不佳,究其原因主要是 出血性休克导致的血流动力学的改变,全 身脏器功能的衰竭等,对此采取的措施如 出血的控制、维护脏器功能的正常运转等 效果有限。因此,我们应着眼于防患于未 然,有关疾病知识的全社会普及,包括定 期体检在内的早期诊断和治疗,与救治率 的提升是密不可分的。 谢谢! 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特大盈郑翟礼鸦甫溺欢潭每掐州锣希诺饰 勒池圭嫂闹或倚峰木

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