2012海西消化年会幽门螺杆菌感染的诊治新共识课件

幽门螺杆菌感染的诊治新共识 南昌大学第一附属医院 吕农华 谢勇 - - 国内外幽门螺杆菌感染诊治共识 共识的制定与更新 欧洲的Maastricht III（1996、2000、2005） 我国的三次共识（1999、2003、2007） 亚太地区第二次共识（2008） WGO发展中国家共识（2011） 各国（如日本、美国等）的共识和指南 Maastricht- (2012年) 我国第四次共识(2012年,4月，江西井冈山) 如何检测Hp 共识要重点解决的问题 治疗方案 适应症 诊断方法 如何有效治疗 哪些病人应该治疗 Hp感染根除治疗适应证 根除治疗适应证的总则 “治疗所有Hp阳性者，但如无意进行治疗，就不 要进行检测”。 这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染 临床指南”中提出的良好实践要点(good practice point)。 因此必须根据根除适应证进行Hp检测，不应任意 地扩大检测对象。 庐山共识庐山共识HpHp根除适应症根除适应症 Hp阳性的下列疾病必须须支持不明确 消化性溃疡溃疡 病 胃MALT淋巴瘤 早期胃癌术术后 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩缩、糜烂烂 计计划长长期使用NSAIDs 慢性胃炎伴消化不良症状 胃癌家族史 特发发性血小板减少性紫癜（ITP) 不明原因的缺铁铁性贫贫血（IDA) 其他Hp相关性胃病（如淋巴细细胞性胃炎、 胃增生性息肉、Menetrier) 个人强烈要求治疗疗者 - - Maastricht IV:推荐Hp治疗指征 P Malfertheiner, et al. Gut 2007;56:772781. 和Maastricht II、III保持一致 新共识推荐的根除新共识推荐的根除H.pyloriH.pylori 适应证和推荐强度适应证和推荐强度 根除Hp的益处（1） 消化性溃疡: 是根除Hp最重要的适应证 根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发 率和并发症率，使绝大多数消化性溃疡不再是一 种慢性、复发性疾病，而是永久治愈。 根除Hp的益处（2） 胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤： 约80%以上Hp阳性的早期低级别胃MALT淋巴瘤 根除Hp后可获得完全应答，根除Hp已成为Hp阳性 的低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。 根除Hp的益处（3） Hp阳性慢性胃炎伴消化不良： 可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（ NUD）或功能性消化不良(FD)，因为Hp感染者几 乎均有慢性胃炎。根除Hp可使1/121/5 Hp阳性 FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他 任何治疗 根除Hp的益处（4） 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂: Hp感染者中最终有95%，如Hp检测阴性， 要高度怀疑假阴性 胃黏膜有活动性炎症 活动性消化性溃疡患者排除NSAID/阿司匹林因素 不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果 Hp根除治疗 理想的理想的HpHp根除率根除率 Graham DY, et al. Helicobacter 2007; 12:275-278 方案的组成 The Maastricht Consensus Report （Gut 1997;41:813） The Maastricht 2-2000 Consensus Report （Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180） The Maastricht III Consensus Report （Gut 2007;56:772781） Triple therapy using a PPI with clarithromycin and amoxicillin or metronidazole given twice daily remains the recommended first choice treatment 标准三联 铋剂四联 幽门螺杆菌若干问题的共识意见 （中华消化杂志 2000; 20:117-118） PPI+C+A/M PPI+A+M B+M+T/A/C, bid,7d 幽门螺杆菌共识意见(2003安徽桐城) （中华消化杂志 2004; 24:126-127） PPI/RBC+C+A/M PPI/RBC+A+F/M B+C+M/F, bid, 7d, B+M+A/T, bid, 14d 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题 共识报告(2007年8月庐山) (中华医学杂志 2008; 88:652-655) PPI/RBC+C+A PPI/RBC+C/A+M PPI+B+C+A/M/F Bid, 7d 标准三联疗法(PPI+两种抗生素)仍为首选 标准三联疗法 Standard triple therapy 铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy 序贯疗法 Sequential therapy 伴同疗法 Concomitant therapy 左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy 国际新共识：Maastricht IV 标准三联疗法 Standard triple therapy 全球标准三联的全球标准三联的HpHp根除率根除率 Graham DY, et al. Helicobacter 2007,12:275-278 全球标准三联的全球标准三联的HpHp根除率根除率 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治 Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153 80% 标准三联已不再适合作为一线疗法 中国标准三联的中国标准三联的HpHp根除率根除率 Chinese Hp study group, 2005-2006 GroupITTPP 标标准PAC（中国）63.5%65.1% 标标准EAC (台湾）74.8%86% Zheng Q, et al. J Dig Dis. 2010;11(5):313-318 Chen LW, et al. Int J Clin Pract. 2010;64(11):1530- 1534 标准三联疗法还有价值吗？ 在克拉霉素耐药率小于15%-20%的 地区有价值 铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy Malfertheiner P et al. Lancet 2011;377:905-913. 欧洲含铋剂四联方案根除Hp研究 ITT pp A组（PPI+A+C7d）： 55% 70% B组（PPI+M+T+B10d）：80% 93% 铋剂四联 vs 标准三联 Zheng Q et al. Journal of Digestive Disease 2010;11:313-318. 我国含铋剂四联方案根除Hp研究 ITT pp A组（PPI+A+C7d）： 63.5% 65.1% B组（PPI+M+T+B10d）：89.4% 91.6% 铋剂四联 vs 标准三联 ITT分析（n）PP分析（n） LCA75.0(27/36)79.4(27/34) LCAB85.7(30/35)93.8(30/32) LCM73.2(30/41)78.9(30/38) LCMB81.8(27/33)90.0(27/30) 牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学 2007; 12: 531-534 铋剂四联 vs 标准三联 江西省含呋喃唑酮方案对Hp根除的多 中心、随机、平行对照临床研 ITT pp A组（PPI+A+F7d）： 73.8% 79.9% B组（PPI+A+F+B7d）：82.8% 88.9% C组（PPI+A+F10d）： 79.3% 85.2% D组（PPI+A+F+B10d）: 86.9% 91.3% NH Lv et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):87 含呋喃唑酮和铋剂的四联优于三联 铋剂四联治疗值得推荐吗？ 副作用：短期服用（1-2周）铋剂有 相对高的安全性 我国有铋剂 现有资料提示含铋剂方案：疗效确切 序贯疗法 Sequential therapy 标准剂量PPI bid 阿莫西林 1000mg bid 5d 标准剂量PPI bid 克拉霉素 500mg bid 甲硝唑 400mg bid 5d 经典序贯治疗 序贯 vs 标准三联（7d 对 10d） 方案研究例数ITT分析P值 序贯疗法 1073/114593.7 0.001 7d三联878/115675.9 序贯疗法 354/37393.4 0.001 10d三联309/38879.6 Gut 2007;56:1353-1357 序贯治疗的根除率高于7天或 10天标准三联 Mata分析：序贯疗法 vs 标准三联 病例数 n 研 究 序贯根除率 三联根除率 总体 27471093.476.9 消化性溃疡 426497.579.8 NUD 1083491.773.2 对克拉霉素耐药 186282.840.6 对甲硝唑耐药 130295.878.0 10d序贯对7d三联 2207793.775.5 10d序贯对10d三联 772492.779.4 Ann Intern Med. 2008; 148:923-931 序贯治疗可在一定程度上克服Hp 对克拉霉素、甲硝唑耐药 序贯疗法 vs 标准三联：中国多中心研究 （北京、上海、广州、武汉） 方案根除率 PP分析 根除率 ITT分析 序贯疗法75.2 (185/246) 65.8 (185/281) 三联疗法75.1 (220/293) 64.5 (220/341) P值0.528 周丽雅, 等. Helicobacter 2011; 16(suppl 1): 87 序贯治疗方案在我国值得 推广吗？ 现有大样本、多中心研究未证实其 疗效，需进一步研究 伴同疗法 Concomitant therapy 伴同疗法 标准剂量PPI 克拉霉素 500mg 阿莫西林 1000mg 甲硝唑 400mg bid, 7-10d 14d WGO Prof. Graham. Gut 2010; 59:1143 PPI加三种抗生素疗法 不含铋剂的四联疗法 伴同疗法 vs 序贯疗法根除率的比较研究 伴同疗法序贯疗法P ITT93% (107/115) 92.3% (108/117) 0.83 PP93% (107/115) 93.1% (108/116) 0.99 依从性98.2% (113/115) 95.7% (112/117) 0.26 副作用26.9% (31/115) 30.7% (36/117) 0.40 Clin gastroenterol Hepatol 2010;8: 36-41 Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobater pylori. AIM: To critically review evidence on the role of non-bismuth quadruple therapy (PPI-clarithromycin-amoxicillin-nitroimidazole) in the treatment of H. pylori infection. METHODS: Bibliographical searches were performed in MEDLINE and relevant congresses. CONCLUSIONS: Non-bismuth quadruple (concomitant) therapy appears to be an effective, safe, and well- tolerated alternative to triple therapy . OR=2.40(95%CI=1.63-3.55) Aliment Pharmacol Ther. 2011 Sep;34(6):604-17. 伴同疗法的Hp根除率比三联方案 高，推荐的疗程是10d. Mata分析 伴同疗法在我国有前景吗？ 我国没有资料 3种抗生素与目前卫生部抗生素临床使 用有关规定有冲突 同时用3种抗生素，不仅有可能增加不 良反应，还给治疗失败后抗生素选择带 来困难 左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy 含左氧氟沙星方案：疗程与剂量研究 方案例数根除率 PPI+A+L(1000mg), 7d5070% PPI+A+L(750mg), 7d5076% PPI+A+L(500mg), 7d5066% PPI+A+L(1000mg), 10d5085% PPI+A+L(750mg), 10d5090% PPI+A+L(500mg), 10d5090% 序贯：替硝唑+L(1000mg)5072% 序贯：替硝唑+L(750mg)5080% 序贯：替硝唑+L(500mg)5082% 铋剂四联, 7d5070% Helicobacter 2011; 16(suppl 1):87 P=0.908 P=0.729 79.4% 78.9% 84.2% 82.9% 含莫西沙星的三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心、随机、平行对照临床研究 中华医学会临床医学科研专项资金项目课题.曾志荣,胡品津,等. In press 如何评价左氧氟沙星三联疗法的效果？ 目前我国的资料其根除率尚不够高， 资料也不多 临床运用时注意询问以前的用药史 标准三联疗法 Standard triple therapy 铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy 序贯疗法 Sequential therapy 伴同疗法 Concomitant therapy 左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy 我们如何选择方案？ 对铋剂有禁忌者或证实H.pylori耐药率仍较 低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准 三联方案、序贯疗法和伴同疗法 铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy 铋剂+PPI+两种抗生素 阿莫西林克拉霉素四环素 甲硝唑呋喃唑酮 左氧氟沙星 ？ 中国中国HpHp抗生抗生素耐药情况素耐药情况 n=400n=397n=393n=399n=398n=401n=400n=397n=372 全国多中心研究全国多中心研究（20092009） 含莫西沙星的PPI三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心研究 2009 中国中国HpHp抗生抗生素耐药情况素耐药情况 Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118 北京、上海、广州、武汉（北京、上海、广州、武汉（20102010） 阿莫西林 克拉霉素四环素 甲硝唑 呋喃唑酮左氧氟沙星 敏感抗生素耐药抗生素 方案 抗生素1 抗生素2 1a四环素750mg或1000mg bid甲硝唑400mg bid 或tid 1b四环素750mg 或1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林1000mg bid克拉霉素500mg bid 4阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid 推荐的四联方案中抗生素剂量和用法 *标标准剂剂量PPI+标标准剂剂量铋剂铋剂 bid +两种抗生素 这4种方案中， 3种治疗失败后易产生耐药的 抗生素分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫 西林有重复。其优点 均有相对较高的根除率 任一方案治疗失败后,不行药敏试验，也可再选择 另一方案治疗。 方案和疗效稳定，廉价，潜在的不良反 应率可能稍高 根除Hp抗生素的选择 青霉素过敏者推荐的方案: 四环素+呋喃唑酮或甲硝唑 克拉霉素+呋喃唑酮 克拉霉素+左氧氟沙星 克拉霉素+甲硝唑 根除Hp抗生素的选择 青霉素过敏者初次治疗失败后，抗生素选择 余地小，应尽可能提高初次治疗根除率 根除治疗疗程 铋剂四联: 疗程 vs 疗效 方案ITT % (N)PP % (N) 标准铋剂四联 7d (PPI+铋剂+M+T) 79.1(34/43)82.9(34/41) 标准铋剂四联 10d88.9(40/45)90.9(40/44) 牟方宏, 胡