脊髓损伤的评定课件_1

脊髓损伤的评定 赖建洋 康复评定 用客观的方法有效地、准 确地判断患者功能障碍的种 类、性质、部位、范围、严 重程度以及预后的过程。 康复评定与临床诊断 康复评定: 重在功能; 是判断功能障 碍的过程 区别 临床诊断: 重在疾病确定; 对疾病确定病 名的过程 不同的疾病评定 结果可能相同; 相同的疾病评定 的结果可能不同. 转 载 例：桑兰 临床诊断：颈5-7开放性、粉碎性骨折， 75%错位，颈5-7脊髓完全性损伤 康复评定：颈5-7脊髓受损导致四肢瘫 ，四肢运动、感觉功能严重障碍， 0级 肌力，一级肢体残疾，需要终生康复 ，四肢功能不可能完全恢复，只能是 一定程度的改善 损伤 转 载 康复评定的目的和作用 v确定病人的问题和拟定治疗目标 v确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案 v比较治疗方案的优劣 v进行预后的评估 如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大多 死亡。高于80者也不一定需要治疗多能自愈。40 60者治疗意义最大。积极进行。 康复评定决定康复治疗 脊髓损伤的康复评定意义 脊髓损伤以后病人的神经功能状况会出现 不同的变化。 通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定 ，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度 ，并通过与以往同类病人的比较得出预后估 计。 在治疗过程中通过对病人神经功能连续观 察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法 的效果。 三期评定 初期评定 中期评定 末期评定 在制订康复计划和开始康 复治疗前进行的第一次评 定。目的是了解功能状况 及障碍程度、致残原因、 康复潜力，并估计康复的 预后，以此作为拟定康复 目标和制订康复计划的依 据。 在康复疗程中进行。目的是了 解经过一段时期的康复治疗后 功能改变情况，并分析其原因 ，以此作为调整康复治疗计划 的依据。 康复治疗结束时进行。评 定总的功能状态，从而评 价康复治疗的效果，提出 今后重返家庭、社会或进 一步康复处理的建议。 康复医疗流程 初期 评定 确定功能 障碍情况 针对主要功能 障碍进行针对 性康复治疗 中期 评定 了解功能改善 情况，发现新 的主要障碍 修正治疗方 案，进一步 康复治疗 再修正 方案， 再治疗 末期 评定 又修正方案 ，又治疗 中期 评定 中期 评定 中期 评定 分期 脊髓损伤的康复评定内容 脊髓损伤平面的确定 脊髓损伤程度评定 脊髓休克的评定 日常生活能力的评定 其他躯体功能评定 其他 一.脊髓损伤平面的确定 方 法 运动平面：运动关键肌（10个） 感觉平面：感觉点（28个） 两者不一致，以两者中节段高水为准 影像资料：根据椎骨序数推断脊髓节段 脊髓损伤水平的确定 意义 损伤水平一旦确定，康复 目标即可确定； 对选择治疗方法、制定护 理方案、评价疗效均有重要价值 . 1.运动平面 采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表 通过对10个运动关键肌的检查来确定（根据肌力评分， 双侧共100分） 以肌力至少为级的那块关键肌确定运动的平面 用左侧运动节段、右侧运动节段来判断神经平面，左右 两侧可能不同 C4 膈肌 C5 肘屈肌（肱二头肌、 肱桡 肌） C6 腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短 头） C7 肘伸肌（肱三头肌） C8 中指末节指屈肌（指深屈肌 ） T1 小指外展肌 L2 髋屈肌（髂腰肌） L3 膝伸肌（股四头肌） L4 踝背屈肌（胫前肌） L5 踇长伸肌 S1 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼 肌） 运动关键肌 脊髓损伤平面 和功能恢复的关系 平面最低位有功能肌肉活动能力生活能力 C1-3颈肌必须依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声 控方式操纵某些活动 完全依赖 C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼 吸 高度依赖 C5三角肌、肱二头肌可能用手在平坦路面上驱动高靠背轮 椅，需要上肢辅助具及特殊推轮 大部依赖 C6胸大肌、桡侧伸腕 肌 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以 基本独立完成转移，可自开特殊改装 汽车 中度依赖 C7-8肱三头肌、桡侧屈 腕肌，指屈深肌、 手内肌 轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕 所、浴室间转移 大部自理 T1-6上部肋间肌、上部 背肌 轮椅独立，用连腰带支具扶拐短距离 步行 大部自理 T12腹肌、胸肌、背肌长腿支具扶拐步行，长距离行动需要 轮椅 基本自理 L4股四头肌带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅基本自理 功能转折平面 C4-呼吸问题 C8-T1-生活自理 T10-T12治疗性步行 L1-L2-功能性步行（家庭） L3-功能性步行（社区） 2.感觉平面 采应用美国脊髓损伤 协会(ASIA)制定的评价 表 通过对28个感觉点的检查 来确定，针刺觉和轻触觉（ 每一点分3级，得02分）， 针刺觉和轻触觉分别评分， 总分为0112分。 用右侧感觉节段、左侧感 觉节段来判断神经平面 感觉和运动平面可以不一 致，左右两侧也可能不同 感觉点 C2-枕骨粗隆 C3-锁骨上窝 C4-肩锁关节的顶部 C5-肘前窝的外侧面 C6-拇指 C7-中指 C8-小指 T1-肘前窝的尺侧 T2-腋窝 T3-第3肋间锁骨中线 T4-第4肋间锁骨中线 T5-第5肋间锁骨中线 T6-剑突水平 T7-第7肋间锁骨中线 T8-第8肋间锁骨中线 T9-第9肋间锁骨中线 T10-脐 T11-第11肋间锁骨中 线 T12-腹股沟韧带中点 L1-T12L2之间上1/2 处 L2-大腿前中部 L3-股骨内髁 L4-内踝 L5-足背第五柘趾关节 S1-足跟外侧面 S2-国窝中点 S3-坐骨结节 S4-5-肛门周围 感 觉 关 键 点 3.影像资料 脊髓节段与椎骨序数的差异 C1-C4 脊髓节段椎骨序数 C5-C8,T1-T4 脊髓节段椎骨序数+1 T5-T8 脊髓节段椎骨序数+2 T9-T12 脊髓节段椎骨序数+3 胸髓T11或T12，骶尾髓约平L1 颈椎 胸椎 腰椎 正 常 脊椎及脊髓外伤 C4以上椎体向前滑脱并椎管 狭窄、脊髓受压 二.脊髓损伤程度评定 评价指标 损伤神经平面以下功能情况：感觉和运动 骶段保留功能情况：感觉和运动 感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛 门的 感觉 运动手指肛检确定肛门外括约肌的自主 收缩 包括：球海棉体肌反射 肛粘膜皮肤反射 肛指检反射 评价标准 ASIA残损分级 A 完全性损害 骶段S4-S5无任何感觉、运动功能保 留 B 不完全性损害 在神经平面以下包括S4-S5存在感觉 功 能，但无运动功能 C 不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，且平 面 以下至少一半以上关键肌肌力1次 4分：每小时痉挛出现10次 Clonus分级：踝阵挛持续时间 0级：无踝阵挛； 1级：踝阵挛持续14 s 2级：踝阵挛持续59 s 3级：踝阵挛持续1014 s 4级：踝阵挛持续15 s以上 协调与平衡功能评定 上肢 下肢 平衡：Berg balance scale（BBS） 指鼻试验 指指试验 交替指鼻和指指 轮替试验 反弹试验 交替足跟至膝、足 跟至足趾 跟膝胫试验 平衡功能三级分法 1级：静态平衡 2级：自我动态平衡 3级：抗外力平衡 VAS 疼痛量表 压疮 主要包括对其创面及周围组织的描述、程 度的分级和范围、深度的测量 一般采用美国压疮学会的标准 度压疮：具有红斑，但皮肤完整 度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层， 表 现为皮损、水疱或浅层皮肤 创面 度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下 脂 肪交界的组织，表现为较深 皮肤 创面 度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或 支 持结缔组织（肌腱、关节、 关节 囊等） 步态分析、神经电生理评定、心 肺功能评定、泌尿和性功能评定等 。 残余尿或膀胱容量 六.其他 心理评价 社会状况的评价 1.心理评价 脊髓损伤患者心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、 悲观期、承认期 心理康复目标就是：使患者能够接受受伤事实，重新满意 生活。目前认为损伤平面并不是重要的因素，截瘫和四肢 瘫一样