脊柱侧弯课件_13

脊柱侧弯 Scoliosis 北京协和医院骨科 2003年10月8日 教学对象 生产实习学生 进修生 新毕业护士 教学方法 讲解 提问 示教与问示 教学工具 多媒体 模型 X片 教学目标 简述脊柱侧弯的成因和类型 手术与非手术方法 术前护理要点 术后护理要点 出院指导 特发性脊柱侧弯分类 1）婴儿型:4岁以下，半数发生在3岁 前，主要在胸椎，多为左侧弯。 2）青少年型:年龄4-10岁，此期畸形 发展加重较快，需严密观察。 3）青年型:年龄在11岁-发育成熟之间 。 先天性脊柱侧弯常见情况 1）半椎体畸形 2）半椎体及分节障碍 3）双椎弓畸形 4）侧方不对称骨桥 5）蝴蝶椎 6）互补半椎体 三.脊柱侧弯分型（略） 1）King分型 2）PUMC分型 四.脊柱侧弯的治疗方法 1）非手术治疗 2）手术治疗 非手术治疗原则 1）20以内的特发性脊柱侧弯，先 不予治疗,严密观察,如每年加重 超过5 ，则行非手术治疗。 2）首诊20-40 的脊柱侧弯应立即 行非手术疗法。 非手术治疗方法 1）体表电刺激疗法 2）支具疗法 3）辅助体操疗法 手术治疗 1）前路手术: 前路开胸脊柱松解术 2）后路手术: 后路矫形内固定术+植骨融合术 3）期前路开胸脊柱松解加后路矫 形内固定术 五、术前护理/术前评估 1）身体情况评估 2）心功能评估 3）肺功能评估 4）神经功能评估 5）营养状态评估 6）胃肠准备 7）自体输血 8）手术区皮肤准备 9）术前教育方式和 内容 10）术后疼痛的处理 身体情况评估 包括询问病人的医疗史和用药 情况，阿司匹林和非激素抗炎药 物应在大约术前一周停药，以避 免术中出血的并发症。 心功能评估 包括超声心动图、多普乐及其 他断性检查。任何有心脏病史的病 人术前均需请心内科会诊， Marfan综合征或其他有可能心功 能不全疾病的患者，也需请心内科 会诊。 肺功能评估 肺功能评估在决定病人是否适 合脊柱手术方面有重要的作用。 肺活量等于或低于正常值的35% 是很可靠的，提示术后可能有并 发症。 提高肺活量的方法 1）术前可进行吸气功能锻炼 2）教授深呼吸咳嗽 神经功能评估(一) 如果病人术前神经或肌肉检 查有损害时，要记录在案，以便 做术后比较。 神经功能评估(二) 为了增强躯干、骨盆肌群的力 量和身体的柔韧性，同时使椎旁 挛缩的肌肉、韧带及小关节松弛 ，以便手术时能使畸形达到最大 限度的矫正，术前需改善躯干的 屈曲活动度。 营养状态评估 适当的营养是伤口愈合和 术后康复所必需的，但不鼓励 病人术前大量进食。 胃肠准备 术前一日下午4时至4时30分灌肠 以减少肠内容物。 自体输血(一) 术前自体献血对择期手术的病人是 很重要的一项准备。可使病人避免 潜在的输血风险反应，减少输入库 存血的恐惧。 自体输血(二) 应指导自体输血病人抽血前一周口 服铁制剂（速立菲 0.1-0.2 g，tid） ，病人的饮食应富含铁质。病人自 体供献血应于术前7-10天完成，以保 证手术时有足够的血容量和血细胞 比容。 自体输血的条件(一) 48小时内无抗生素应用和无感 染征象 年龄：美国红十字学会建议病 人年龄在12-75岁之间，然而12 岁以下能合作的病人亦能够献 血。 自体输血的条件(二) 体重50kg可献一个单位，不足 一个单位按体重成比例抽取。 血细胞比容达 34% 。 手术区皮肤准备 术前检查手术区皮肤情况，若有痤 疮，可造成伤口感染。因此，痤疮 、毛囊炎要及时处理，以免最后取 消手术。 术前教育方式和内容 为病人及家属介绍手术方式、术 后注意事项、应如何配合手术等。 谈话时要尽量避免复杂的语言和医 学专业名词。避免不必要的临床信 息，以免造成混淆和惊慌。 术后疼痛的处理(一) 术后疼痛通常是病人关心的重要 问题。向病人说明PCA及疼痛治疗 方案。已经证明PCA止痛效果优于 以前的肌肉注射止痛方法。 术后疼痛的处理(二) 内固定器械作为内固定和稳定的作 用可帮助移植骨愈合。自体取骨的特 点是有良好的组织相容性，易于形成 坚固的骨愈合。并使患者知道在术后 早期，供骨区如同手术部位一样会疼 痛。患者从心理和生理上对手术有充 分了解和准备，将会更有助于患者度 过手术期。 六、术后护理 1）体位 2）神经系统评估 3）呼吸评估 4）引流及自体血 回输系统的护理 5）腹部评估 6）排便训练与护理 7）疼痛治疗 8）营养 9）康复指导 体 位 1）前路手术：患者取半卧位，床头 抬高30，以利于胸腔引流液的 流出。 2）后路手术：患者取平卧位，利用 重力压迫后路伤口止血。返病室 6h后，每2h轴形翻身1次。 神经系统评估(一) 评估频率: 术后第一天神经功能检查应每2小 时一次 随后的48小时内每4小时一次 然后每班一次直至出院 神经系统评估(二) 评估内容: 病人主诉肢体沉重感或肢体痛、 麻木、刺痛或肢体不能活动，应引 起即刻注意。任何一种主诉都要求 立即做神经检查，并通知主治医师 。 呼吸评估 术后疼痛常使病人难以主动咳嗽 或深呼吸，常易出现肺不张和肺炎 等并发症。每个班次均应检查肺功 能，注意有关征象：如呼吸急促、 胸痛、血红蛋白减少、体温升高等 。护士应当经常帮助病人进行肺功 能锻炼，可在练习前给予止痛药。 引流及自体血回输系统的护理 前路手术: 患者返病室时有1根为胸腔闭式引 流，观察引流液的波动、性状及量， 第1h引流不应超过150ml；后路手术 ，有1根伤口引流管接一次性负压吸 引鼓，观察引流液的性状及量。 引流及自体血回输系统的护理 期前路开胸脊柱松解加后路TSRH 矫形术术后有2根引流管: 1根为胸腔闭式引流 另1根为伤口引流管 引流及自体血回输系统的护理 接自体血回输系统: 术后6-8h内开始回输自体血，12h 内若出血多可再次回输。 腹部评估 术后可出现腹部胀气，尤其是前 路手术时对肠道的牵拉，全身麻醉 或长时间应用麻醉镇痛药后。病人 恢复肠鸣音后，方可进食。 排便训练与护理 术后第1日进行膀胱夹闭训练，每 2h 1次， 术后第2日即可拔除尿管。 术后应用镇痛药的副作用是会使排 气排便障碍。我们教授患者按摩腹 部，必要时给予热敷和应用灌肠剂 协助排气排便。 疼痛治疗 肌肉和静脉镇痛药:吗啡或哌替啶 常在术后48-72小时内应用，间隔4- 6小时。PCA应用可较少顾虑用药 间隔和止痛效果的问题。肌肉松弛 剂联合用药可使效果更满意。借助 于持续用药，可早期进行康复训练 ，使病人恢复更快。 营 养 肠鸣音恢复后可进食流食，再到 半流食，最后到普食。为有利于伤 口修复，应鼓励病人食用富含优质 蛋白质的食物，如：瘦肉、鱼、豆 质品等。脊柱融合病人应适当给予 钙剂，约 1000-1200mg/d。 七.康复指导(一) 期前后路及前路手术的病人， 术后3天当疼痛减轻后，嘱患者在 床上做适当的四肢活动和深呼吸运 动。术后5天，摄片显示内固定正 常后，协助患者坐起。 康复指导(二) 后路手术的病人，术后7天，摄片 显示内固定正常后，协助患者坐起 。可先行床边坐位，然后床边站位 ，待能站稳1-2h后再戴支具或石膏 背心离床活动。 康复指导(三) 活动视活动范围及活动强度应循 序渐进，早期禁忌脊柱弯曲、扭转 及提重物等活动或劳动。 出院指导(一) 伤口均采用皮内缝合法，因 此术后不需拆线，出院指导包 括： 1) 保持正确姿势 2) 半年内减少身体负重 3) 加强腹背肌的运动 出院指导(二) 4)出院后若发现伤口红肿，有硬 结, 疼痛或发热等及时到医院 就诊 5) 支具保护患者 保持正确姿势 1）站立时抬头挺胸，脊背平直，收 缩小腹 2）坐时两脚平蹋地面，背部平靠椅 背，臀部坐满整个椅面 3）躺时睡硬板床，侧卧位，双膝间 夹1软枕。仰卧时双膝下可垫软枕 半年内减少身体负重 拾物品捡东西时尽量保持腰背部 平直，以下蹲委屈膝部代替弯腰 ， 使物品尽量靠近身体 取高处物品时用矮凳垫高，勿踮 脚取拿 加强腹背肌的运动(一) 腹部收缩运动: 腹部收缩运动时紧缩下腹及臀 部肌肉，从1数到5，然后放松恢 复原来姿势 加强腹背肌的运动(二) 平背运动时: 紧缩下腹及臀部，抬高臀部约1- 2寸，数1-5，然后放松恢复原来 姿势 加强腹背肌的运动(三) 单侧抱膝运动时: 平躺屈膝紧缩下腹及臀部