腰椎管狭窄症课件_13

韦贵康教授摇摆法治疗腰椎管狭窄 症经验介绍 广西中医学院附属瑞康医院 王明杰 概 述 腰椎管狭窄症是指由各种病因引起的 腰椎管结构的异常，致使腰椎椎管、神经 根管及椎间孔变形或狭窄，从而引起马尾 及神经根受压所出现的临床综合征。腰椎 管狭窄症也是引起腰腿痛的一个常见的病 因。 本病多发于40岁以上的中老年人，好 发部位为L4L5，其次为L5S1。 腰椎管的解剖 腰椎管各部形状 （1）第2腰椎椎管呈圆形，小关节突相距远 （2）第3腰椎同第2腰椎，但小关节突距离近 （3）第4腰椎椎管呈三角形 （4）第5腰椎椎管呈三叶形 病因与发病机制 椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管诸 径线缩短，椎管容积缩小，压迫硬脊膜、 脊髓或脊神经根而导致相应神经功能障碍 综合征，它与脊柱发育异常、椎间盘脱出 、退行性骨关节病、黄韧带肥厚、后纵韧 带钙化、骨化及损伤等多种因素有关。腰 椎35是椎管狭窄的好发部位。 分型 1根据病因与狭窄的部位分类 (1)发育性腰椎管狭窄症 (2)继发性腰椎管狭窄症 (3)混合性腰椎管狭窄症 2根据椎管狭窄的范围分类 (1)局限性腰椎管狭窄 (2)广泛性腰椎管狭窄 腰椎管狭窄症的分类示意图 （1）正常 （2）发育性 （3）退行性 （4）发育性+椎间盘 突出 （5）退行性+椎间盘 突出 （6）发育性+退行性 陈旧腰椎间盘突出、脊椎滑脱、腰椎 骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或椎板 切除术后等也可引起腰椎管狭窄。由于椎 管容积狭小，因而压迫马尾与神经根而发 病。如有外伤炎症、静脉淤血等因素，可 使症状加重。 诊 断 【临床表现】 本病好发于40岁以上中年男性，起病缓 慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行 ，可在外伤后出现症状或加重症状。 1腰腿 反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单 侧或双侧的大腿外侧、后侧及足部的放射 性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症 状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。 2间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主 要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病 人 ,对本病的诊断具有重要意义。 典型症状为间歇性跛行，即久行后出 现小腿痛、无力和麻木而跛行，休息后缓 解；如继续行走则症状再次出现。 3大小便障碍 少数病例可伴有大小便障碍 4神经体征 多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走 后可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢 小腿外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高 试验少数为阳性。 5神经根管狭窄症 多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎45 和腰椎34之间 体征 一、腰部检查时体征多较轻微，可能找不到 明确的压痛点。 二、腰部后伸受限，常强迫于前屈位姿势， 部分患者出现腰椎生理前曲消失或侧弯畸 形。 三、马尾神经受压者，可出现鞍区麻木、肛 门括约肌松弛无力或男性可出现勃起功能 障碍。感觉变化以L5S1神经支配区为 主，足趾背伸无力，肌腱深反射障碍。 四、直腿抬高试验可为阳性，但亦可为阴性 。腰部后伸试验阳性，即腰部后伸受限并 引起小腿疼痛，是本病的一个重要体征。 但在先天性腰椎管狭窄症的患者，体检常 为阴性，即所谓“症状与体征分离”，易误 为夸大主诉。 辅助检查 脑脊液蛋白含量可有不等程度的增高 ，细胞数多无异常。但近年来发现在椎管 狭窄性脊髓病和神经病中，由于加压于神 经根，可能因缺血或炎症性过敏反应，而 出现淋巴细胞或单核样细胞增多。在急性 期可出现激活性淋巴细胞，晚期则出现以 单核吞噬细胞为主的激活性单核样细胞反 应。这些新的发现对椎管狭窄性疾病的诊 断可具有一定的意义。 影像学检查 根据临床表现可选择适当的检查，如 X线平片检查、椎管造影、CT扫描或MRI 检查以协助明确椎管狭窄的部位、水平及 范围，并除外其他有关疾病。 影像学检查 X线摄片正位片可见关节突肥大，椎 间隙狭窄；侧位片显示椎体后缘有骨刺形 成，椎间关节肥大，椎弓根变短，椎间孔 前后径变小；或见椎体滑脱、腰骶角增大 等改变。 超声诊断 超声诊断的优点是无损害性，费用低， 方便易行，可重复检查，便于随访病人。 用脉冲超声回波法探测腰椎管斜矢径。正 常测定值为腰椎11.56cm，腰21.53cm， 腰椎31.46cm，腰椎41.43cm，腰51.55cm 当斜矢径小于正常值时有助于发育性椎管 狭窄的诊断。 CT扫描检查 lCT 扫描有助于明确诊断及量化标准。脊髓造影 可显示出典型的“蜂腰状”缺损，根袖受压及节段 性狭窄等影像。 CT诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎 管12mm （相对狭窄）或10mm（绝对狭窄 ）； 腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面 积1.45cm2； 侧隐窝前后径2mm。 CT表现 椎体后缘正中或偏侧骨赘突入椎管，呈带状 、类圆形或分叶状。 后纵韧带骨化呈高密度影，与椎体后缘之间可 见一条低密度线，可与椎体骨赘鉴别； 黄韧带肥厚显示为椎板内侧梭状软组织增厚， 在腰椎厚度超过5mm。部分可见钙化。 骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚可压迫硬脊 膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接压迫脊髓。 椎小关节间隙变窄，关节突增大，边缘有骨赘 形成，关节变形，对位不良或关节腔内积气。 MRI检查 可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位 横断面上的影像。椎管狭窄以T2加权像显 示较好，脑脊液为高信号，产生所谓“脊 髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间 盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄， 以及对脊髓的压迫情况。但对肥大的黄韧 带、骨质增生等的判断则不如较高清晰度 白勺CT扫描。 辨证施治 (一)手法治疗 急性期应卧床休息，一般23周。病 情稳定者，可行手法治疗，以活血舒筋、 疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或 消失。一般可采用按揉法、点压法、滚法 、提捏法，配合蹬腿牵引法、腰部按抖法 、直腿屈腰法、斜扳法、屈膝屈髋法，摇 摆法等，但手法均应轻柔，禁用强烈的旋 转手法，以防病情加重。 理筋手法 1.局部揉按 弹拨、分筋 理筋 髂胫束推法 操作：患者侧卧，患肢在上伸直位， 健肢在下呈屈曲位，医者用手掌或指腹沿 髂胫束自上而下推按，反复1015次。 2.摇摆法 操作：患者取俯卧位,两手向前扶持床头 边缘,两肩部及两肘部自然放松,两下肢伸 直并拢,双膝关节微屈,医者双手握持患者 双小腿踝部，以脊柱为中轴，左右摆动脊 柱1020秒钟，摆动幅度从小到大,摆动 节奏宜先慢再快后慢,摆动顺序是从 骶腰椎开始、到胸椎、颈椎，以整条脊柱 摆动到颈椎为佳,频率约每秒钟23下为 宜。操作34次。 端提按压复位法 操作：体位同上，助手站在患者左侧 ，双手环绕抱起患者双下肢，抬高约30 ，医者站在患者左侧，双手掌叠加垂直按 压患者腰骶部58次，以患者能耐受为宜 。 功能锻炼 “双下肢抬腿30功”、“上飞燕”功能锻 炼，恢复体能。 (二)药物治疗 中医认为本病是因肾气亏虚，劳损久伤，或 外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。辨证属 肾虚型偏于肾阳虚者，治宜温补肾阳，方用青娥 丸、右归丸，或用补肾壮筋汤加减；偏于肾阴虚 者，治宜滋补肾阴，方用左归丸、大补阴丸；外 邪侵袭，属寒湿腰痛型者，治宜祛风除湿、温经 通络。风湿甚者，以独活寄生汤为主；寒邪重者 ，以麻桂温经汤为主；湿邪重者，以加味术附汤 为主。属湿热证者，治宜清热化湿，方用加味二 妙散为主。气虚血瘀证治宜益气养血、活血化瘀 ，方用补阳还五汤加减。 (三)封闭疗法 封闭疗法多行硬膜外腔类固醇类药注 射疗法，有减轻神经根水肿、粘连，缓解 症状的作用。方法同腰椎间盘突出症硬膜 外腔注射疗法。 (四)手术治疗 保守治疗无效或典型的严重病例可作 手术减压，以解除神经组织和血管在椎管 内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。 手术治疗适应症 （1）症状较重，经非手术治疗6个月以上无效，影 响正常生活和工作者。 （2）有明确的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌 肉功能明显障碍或肌肉萎缩者。 （3）有马尾神经损坏症状与体症者，则应尽早手术 。