膝关节常见病的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 膝关节常见病的诊治 郑州市骨科医院 王少华 膝关节常见病 n骨关节炎（Osteoarthritis ，OA） n髌骨软化症 n类风湿性关节炎 n半月板损伤 骨关节炎 n中国已是一个老龄化社会 1998 2000 2050 60岁以上 1.2亿 1.3亿 4亿 1990 2010 2050 80岁以上 0.08亿 0.254亿 1.6亿 n随着人口老龄化的出现，骨关节炎尤其是膝关 节骨关节炎的发病率逐年增长，50岁以上人群 组发病50，55岁以上人群组发病高达80。 什么是骨关节炎？ n定义：是一种以关节软骨变性和丢失，及关节 边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节疾 病。始发部位在软骨，而关节边缘软骨下骨骨 质再生则称为骨刺。 n名称极多：如肥大性骨关节炎、退行性关节炎 、变形性关节炎、增生性骨关节炎、骨关节病 、老年性关节炎、软骨软化性关节病、萎缩性 关节炎等。 n骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健 康的三大杀手。 骨关节炎-病因和发病机理 n1. 老龄化：根据国内外资料OA的发生率随年龄 增长而增加，但该病决非只见于老年人。膝骨 关节炎病人数随年龄增大而增多，X线分级和 关节镜下软骨退变的分级与年龄呈正相关。 n2. 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：在关 节软骨中软骨组织包围在蛋白多糖的基质中， 胶原保持了软骨细胞的稳定，软骨细胞与基质 之间持续存在合成与降解的平衡，而代谢平衡 又受生长因子和酶的调节，细胞、基质及体液 ，滑液及软骨来源的介质的改变均可引起OA 。 骨性关节炎-病因和发病机理 n3.免疫反应：软骨源性基质蛋白及细胞不 能被自体免疫系统识别，引起自身免疫 反应，发生自身免疫滑膜炎。 n4.关节力学的改变：尤其是膝关节的创伤 史、反复过度使用。关节超负荷与载荷 传导紊乱，任何原因引起的关节形状稍 有异常，可改变负荷的传送及与关节面 的接触区，造成骨性关节炎。 X线：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊 性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游 离体；关节变形及半脱位。 膝骨关节炎-诊断标准 n符合下列情况者，可诊断膝关节骨关节炎；符 合1、2 、 3 、 4或1、2 、 3 、 5者， (1) 近一个月内经常反复膝关节疼痛。 (2) 活动时有摩擦音。 (3) 膝关节晨僵30min。 (4) 中老年者（40岁)。 (5) 膝关节骨端肥大伴有骨质增生。 骨关节炎-治疗 n1、非药物性治疗 * 病人教育 * 病人自我关注 * 有氧锻炼 * 如果身体肥胖、需要减肥 * 物理治疗：肌肉加强训练、紫外线 局部照射、磁疗、超短波、音频电 疗法。 * 专业治疗：包括关节保护. 骨关节炎-中医治疗 1温热疗法 2手法按摩 3针灸疗法 已经成功应用于多种关节炎早、中期疼 痛的治疗。 骨关节炎-药物性治疗 n控制症状的药物； n改善病情的药物及 软骨保护剂 。 控制症状的药物 n非甾体抗炎药（NSAIDs） ：减轻疼痛及肿 胀，改善关节的活动。双氯芬酸等，如果患者 发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则 罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧 化酶-2抑制剂更为适用。 n其它止痛剂： 对乙酰氨基酚对骨关节炎有良 好的止痛作用，若不能有效缓解症状，可予以 曲马多治疗。 控制症状的药物 n局部治疗 包括局部外用NSAIDs药物及关 节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减 少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于 关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射， 一年内注射次数应少于4次。 n关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜 及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动 度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适 用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。 改善病情药物及软骨保护剂 n具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作 用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有 延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。 主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖 、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可 明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。 n维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而 有益于骨性关节炎的治疗。 骨关节炎-外科治疗 n关节镜手术 n截骨术 n关节置换术 关节镜手术 n对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节 内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患 者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维 素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者 的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片 。 截骨术 n胫骨高位截骨术适用于胫骨关节内侧室OA伴 膝内翻畸形 。为中、青年病人 。欧州骨科中 心报告提示优良率为70%。认为此术对60岁以 下病人，是一种可延缓或免除关节置换的手术 。 人工膝关节置换术 n年龄在50岁以上，经其他治疗方法无效 或复发而病人迫切要求手术者，则可考 虑进行人工膝关节置换。 n对由于神经肌肉疾患引起膝关节疾患， 如夏科关节、脊髓前灰质炎等则不适合 此手术。 n急性及慢性化脓性膝关节感染为手术禁 忌证。 术后患者尽早下床活动或在床上进行肢体的运动 什么是髌骨软化症？ n髌骨软化症： 髌骨软骨软化症 髌骨软骨炎 n膝关节疼痛 的常见原因之 一。患病率36.2，且女性 高于男性（30-40岁女性50 ）。其病因尚不清楚， 是骨科面临的一个难题。 讲述内容 n1 疾病概述 n2 病理病因 n3 症状体征 n4 临床表现 n5 治疗措施 n6 中医治疗 n7 家庭疗法 髌骨软化症-疾病概述 n髌骨软化症：髌骨的软骨损伤引起的退行 性变化，包括软骨的肿胀、碎裂、脱落和 腐蚀等病变而产生的一系列症状。最后股 骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的病 理变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增 生，后期将形成骨性关节炎。 髌骨软化症-症状体征 n多见于中老年，特别是女性体胖者， n常有创伤史。 n膝关节疼痛：前膝、髌股及髌后，以上下楼、 爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明显，剧烈运 动后加重。 n髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显， 可有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限， 不能单腿站立。下蹲试验阳性。少数行走时有 打软腿现象，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行。 髌骨软化症-临床表现 1、膝关节活动时有髌下摩擦声，位置不固定； 2、髌后有弥漫性疼痛，上下楼梯时不适感明显； 3、半蹲位时膝关节酸痛无力，髌骨有压痛感； 4 、髌骨加压股四头肌收缩试验阳性； 5、辅助检查：X线片多无阳性发现。因为它是软骨病 变，当看到有明显的骨刺延髌骨上下端形成，髌骨软 骨下有囊性变，以及软骨下不整时，这实际上是退行 性骨关节病，而不是髌骨软化症。膝关节MRI可以进 行早期诊断；早期采用关节镜对确诊有较高价值， 髌骨软化症-临床表现 n6、髌骨压磨试验 使髌骨与其相对的股 骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右 滑动，有粗糙的磨擦感和疼痛不适； n7、单腿下蹲试验 单腿下蹲到90-135 时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起 立； 8、诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后 的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验 。 治疗措施 n非手术疗法：症状较轻者，注意避免 直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如 上下山、上下楼、骑自行车等活动。 药物治疗：盐酸氨基葡 萄糖，扶他林，中药。 n手术疗法：症状较重者应及时手术，根 据髌骨的病变情况作适当处理。 手术疗法 n1. 髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软 骨达骨质及骨质钻孔术。 n2. 髌骨成形术：切削去病变的软骨后，骨质外 露较大者（23cm），可用邻近的滑膜或切削 一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。 n3. 髌骨切除术：如病人年龄较大，症状重，骨 质外露面积大（超过3cm），相对的股骨踝软 骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑 作髌骨切除术。 n4. 人工髌骨表面置换术：晚期髌骨软化症。 髌骨软化症-家庭疗法 n髌骨在膝关节中具有重要的作用。如果 膝关节在半屈曲位过度地屈伸、扭转活 动，髌骨关节面受到经常磨擦、挤压或 冲撞等，长期负荷超过了软骨承受的生 理限度，软骨变性，就导致了髌骨软化 症的发生，严重时不能行走。 类风湿关节炎 定义：是一种常见的以关节组织慢性炎症 性病变为主要表现的全身性疾病。 疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关 节起病，呈对称性。 病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润， 滑膜翳形成，软骨及骨组织的 侵蚀，导致关节结构破坏、功 能丧失。 类风湿关节炎-病因 一、遗传因素 二、感染因素 三、其它 类风湿关节炎-病理 类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围 是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞 。常位于皮下、肌腱及骨 膜上，并可见 于内脏。 类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指(趾 )动脉缺血或血栓 病变、雷诺氏现象。 类风湿关节炎-临床表现 n关节表现 n1.晨僵：见于95%的患者。持续时间和关 节炎症的程度成正比，是本病活动性的 指标之一。 n2.痛与压痛：出现最早，多成对称性、 持续性、时轻时重。 类风湿关节炎-临床表现 n3. 关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组 织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥 厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称 性。 n 4. 关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节 的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软 骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损 、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因 。 类风湿关节炎-临床表现 n5.关节功能障碍 美国风湿病学院将因本病而 影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能 分级。 n 级：能照常进行日常生活和各项工作。 n 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作 ，但参与其他项目的活动受限。 n 级：可进行一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或其他项目活动受限。 n 级：日常生活的自理和参与工作的能力受限 。 类风湿关节炎-临床表现 n关节外表现 n1.类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于 20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部 位的皮下，提示本病处于活动期。 n2.类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。 查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎 ，严重者可出现坏疽。 n3.肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床 常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸 膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的 患者）。 类风湿关节炎-临床表现 n4.心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检 出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。 n5.胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳 差、甚至黑便，但均为服用药物引起。 n6.肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节 炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常 应考虑抗风湿药物引起。 类风湿关节炎-临床表现 n7.神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好 发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉 枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周 围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发 性单神经炎等。 n 8.血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动 性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小 板增多，或与关节外表现相关连。 n 9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口 干的症状多不明显，须经多项检测。 检验及检查 n1. 血象：轻-中度贫血。活动期plt增高。 n2. ESR：无特异性，但是是观察滑膜炎症的活 动性和严重性的指标。 n3. CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说 明本病的活动性。 n4. RF：自身抗体。可分为IgM型、IgG型、IgA 型。常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的是 IgM型RF。可出现于其他多种疾病，故必须结 合临床。 检验及检查 n5. 免疫复合物和补体；70%患者血清中 出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活 动期和RF阳性患者。在急性期和活动期 ，患者血清补体均有升高。 n 6. 关节滑液：炎症时增多，黏度差，含 糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。 n 7. 类风湿结节的活检：典型的病理改变 有助于本病的诊断。 检验及检查 8.关节X线检查：对本病的诊断、对关节病变的 分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕 关节的X线摄片最有价值。 期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端 骨质疏松； 期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄； 期：关节面出现凿样破坏性改变； 期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性 强直。 类风湿关节炎-诊断 nRA诊断标准(ARA,1987) 晨僵至少1h(持续=6w) 3个或以上关节肿(持续=6w) 腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w) 对称性关节肿(持续=6w) 皮下结节 手X线平片改变 RF(滴度1:32) 具备以上4条或以上者可确诊为RA 类风湿关节炎-鉴别诊断 n1. 强直性脊柱炎：多见与男性青壮年、以非对 称性下肢大关节炎和炎症性腰背痛为主要特点 。骶髂关节具有典型的X线改变，有家族史， 90%以上患者（人类白细胞B27抗原）HLA- B27阳性，血清RF阴性。 n 2. 骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关 节痛不如RA明显，以累及负重关节如膝、髋 为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结 节为特点。ESR增快不明显，RF呈阴性。 类风湿关节炎-鉴别诊断 n3. 系统性红斑狼疮：关节病变较RA的轻，不存在骨质 侵蚀破坏，关节外症状明显，ANA、ds-DNA多阳性， 补体多低下。 n4. 风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一。多见于青 少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很 少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏 炎、皮下结节、环形红斑等。血清ASO升高，RF阴性 。 n5. 痛风性关节炎：突发趾关节或其它关节疼痛为特点 ，耳廓等处见痛风性结节，血尿酸增高。 类风湿关节炎-治疗目的 n1. 减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛 、晨僵或关节外症状； n2. 控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破 坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的 保持受累关节的功能； n3. 促进已破坏的关节、骨的修复。 类风湿关节炎-治疗