败血症护理查房课件

败血症并多器官功能障碍 护理查房 急诊综合内科 1 病历摘要 患儿：陈欣怡，女，9月，住院号265972， 因发热、咳嗽10天，皮疹7天入院。 2 现病史 患儿于10天前无明显诱因出现发热，体温最高40.0C（腋温），退 热处理后能降至正常，但易反复，无明显规律，伴咳嗽，为阵发性咳 嗽，2-3声/阵，伴腹泻，5-6次/日，黄色稀便，无呕吐，无抽搐，遂 于耒阳保健医院、当地诊所就诊，予以输液处理（具体不详）后发热 无好转，7天前出现皮疹，皮疹自头面部逐渐波及躯干及四肢，红色 密集皮疹，伴双眼结膜充血，无口唇红，无手足肢端硬肿，伴双侧颌 面部肿胀，无盗汗，遂入衡阳市中心医院，查腹部超声示肝脾肿大， 腮腺B超示急性腮腺炎，予以抗感染（具体不详）及静丙（共15g） 治疗6天，患儿体温仍波动于38.0C-40.0C之间，皮疹无消退，咳嗽 加重，腹泻加重，7-10次/日，水样大便，量较多，为求进一步诊治 入我科。 患病以来，精神、食欲不佳，睡眠不佳，大便次数多，小 便正常。 3 入院时体查 T 39.6腋温；P 120次/分；R 30次/分；WT 7.0Kg 急性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查 体不合作。瞳孔等大同圆，对光反射正常，有结 膜充血。全身躯干、腹部、背部可见大量红色密 集斑丘疹，无肝掌、蜘蛛痣，颈部可扪及数颗肿 大淋巴结，活动可，双下颌肿大。双肺可闻及少 量湿罗音，心律齐、心音有力，肝脏触及，肋下 5cm，脾脏肋下3cm，质地硬。余正常。 4 入院诊断： 1. 发热待查 1.1 败血症 1.2 支气管肺炎 1.3 结核感染 1.4 川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征) 1.5 传染性单核细胞增多症 2. 急性腮腺炎 3. 婴儿腹泻 5 治疗原则 完善相关检查：如三大常规，生化，血培 养，痰培养 ，心脏、腹部彩超，淋巴细胞 免疫功能等。 予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染 予以二丁酰环磷腺苷保护脏器及雾化止咳 化痰对症支持治疗。 请上级医生指导治疗。 6 辅助检查 外院检查阳性结果： 腮腺超声：急性腮腺炎， 胸部CT：双肺混合感染性病变，继发性肺结 核可能性大，右侧少量胸水， 腹部超声：肝大，右肋接近脐水平，脾大， 脾弥漫性病变，少量腹水 7 实验室检查 2011.06.20 血常规 白细胞计数10.16109/L；中性粒细胞比值0.338；淋巴细 胞比值0.549单核细胞比值0.107嗜酸粒细胞比值0.002 红细 胞计数3.261012/L；血红蛋白81g/L；红细胞比积26.7%； 平均红细胞体积81.92fl；平均RBC血红蛋白量24.82pg；平均 RBC血红蛋白浓度303.2g/L， 凝血全套 PT：17.9秒；INR：1.55；APTT 37.3秒；FIB： 129 mg/dL；凝血酶时间：16.2秒。 ESR 36 mm/h 免疫室检 查 C反应蛋白：48.1mg/l；补体C3：0.81g/L；补体C4 ：0.13g/l；免疫球蛋白E：139.1IU/ml；肺炎支原体抗 体：阳性(1:320)；降钙素原荧光定量：1.04ng/ml DIC全套 3P试验(-)；FDP(+)；D-二聚体(+) 8 实验室检查 6.22凝血全套 PT：22.9秒；INR：2.14；APTT 41.9秒； FIB：61 mg/dL；凝血酶时间：21.2 6.24血常规白细胞计数 18.88 x109 中性粒细胞比值 0.369 淋巴细胞比值 0.513 血红蛋白浓度 76 g/L 6.26凝血全套PT：18.4秒；INR：1.6；APTT 33.1秒；FIB ：72 mg/dL；凝血酶时间：18.5秒 6.26降钙素原0.26 ng/ml 6.26血培养普通、高渗无菌生长 6.27骨髓普通培养无菌生长 7.4CMV-DNA荧光定量1.01E+03 拷贝/ml 9 治疗经过 入院予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染，予以二 丁酰环磷腺苷保护脏器，多烯磷脂酰胆碱保护肝脏，静 滴人血白蛋白，雾化吸入等，告病危，鼻导管吸氧 0.5L/min，监测心率、呼吸、血氧饱和度，记24小时尿 量。 6月21日加用白霉素抗支原体感染。予口服止泻治疗。 6月22日加用维生素K1，酚磺乙胺预防出血，并改记24 小时出入水量。行骨穿术。输同型浓缩冰冻血浆。 6月24日加用美罗培南加强抗感染治疗，加用门冬氨酸 鸟氨酸保护肝脏。留置胃管予以鼻饲管注食。改头罩吸 氧5L/min。予与炉甘石洗剂外洗皮疹。 6月26日加用西地兰强心。 10 治疗经过 6月27日加用地高辛口服护心。停鼻饲管注食。 6月28日改鼻导管吸氧0.5L/min。 6月30日改记24小时尿量，停鼻导管吸氧0.5L/min 。停监测心率、呼吸、血氧饱和度，予肺部超短 波治疗。 7月1日停病危改病重。 7月5日加用联苯双酯口服护肝。改口服阿奇霉素 继续抗支原体感染。 7月11日停美罗培南，改用头孢曲松他唑巴坦、氟 氯西林抗感染。 7月15日治愈出院。 11 护理评估 健康史 ：第2胎第1产，足月顺产，否认宫 内窘迫及窒息史，出生体重2.6kg，生后母 乳喂养，否认黄疸消退延迟史，3月能抬 头，现不能独坐。既往体健，均按国家计 划进行预防接种。 症状体征 患儿精神反应欠佳，神志清楚 急性面容，双侧颌面部肿胀，全身可见大 量红色密集斑丘疹，咽部粘膜充血、红肿 ，扁桃体度肿大； 12 护理评估 腮腺肿大并腮腺淋巴结肿大（感染科排除流腮）. 腹部示肝脾肿大，腹腔有少量积液。胸部CT示肺 部斑片状阴影及右侧少量胸水，白细胞高 社会心理状态 由于病情危重，随时有生命危险， 病情发展迅速，但病情表现多样，病情隐匿，疾 病初期家长未予足够重视，延误早期治疗，加之 并发症多，治疗时间长，住院费用高，存在后遗 症可能，家长顾虑多并对治疗效果担忧 13 护理问题 1、体温升高与感染有关。 2、清理呼吸道无效与痰液粘稠，咳嗽无力有关。 3、皮肤完整性受损与皮疹有关。 4、营养失调 低于机体需要量与摄入不足，疾病消耗有 关。 5、有出血的危险与凝血功能障碍有关。 6、体液过多与低蛋白血症有关 7、有医院感染的危险与免疫力低下长期使用抗生素有关 。 8、焦虑（家长）与知识缺乏、担心费用及预后有关。 14 护理目标 患儿能进行有效排痰，呼吸道通畅； 体温维持正常并保持稳定； 保持皮肤清洁干燥，皮疹处无抓痕，皮肤褶皱处 无破损，肛周皮肤不红 保证足够的营养摄入，使营养状态有所改变； 避免一切外伤及磕碰，防止一切出血的可能； 做好基础护理，做好病房消毒工作，保持病室环 境清洁卫生，避免医院感染的发生 使家长心情放松，保持乐观态度，积极配合治疗 向家长讲解病情，并进行相关知识讲解， 15 护理措施 一、病情观察 该患儿病情危重，多个器官先后出现障碍，抵抗力低 下，病情变化快，严密观察病情变化，成为该患儿的护 理重点。 1、生命体征的观察： 心率、呼吸、血氧饱和度观察：患儿病危期间，持续心电 监护，随时了解患儿心率、呼吸的变化，以便及时处理 体温的观察：随时掌握体温变化，可为诊断提供依据，及 时测量并记录体温，衣服、被盖适中，出汗后及时更换 衣服，避免影响机体散热，发热时遵医嘱及时予以处理 ，降温时速度不宜过快，以防骤然降温而至体温不升或 引起虚脱。 16 护理措施 二、药物护理 1、抗生素的应用：抗生素的应用是治疗败血症的主 要方法，早期常选用广谱抗生素。高效、速效、 足量、早期、联合静脉用药是治疗原则。抗生素 应现配现用，护理人员应遵医嘱按时、定量使用 。如Bid的要应按8Am、4Pm,不能下午的药提前用 ，Q12h的药应按8Am、8Pm用药，Q8h的药应按 8Am、4Pm、12mn用药。 17 2、洋地黄药物护理 应用洋地黄药物时应严格按时间及剂量给 药，在抽取时必须做到剂量准确。口服地 高辛时应用1ml注射器抽取所需剂量。服 药前需监测心率、心律、脉搏，密切注意 有无恶心、呕吐等药物中毒反应。并准确 记录。 18 护理措施 3、注意保护血管：因败血症患儿用药时间相对较长 ，至少要2周以上，为了避免以后穿刺困难，应注 意保护血管，一般穿刺由高年资护士进行，每天 做好留置针的护理。 4、警惕二重感染的发生：由于败血症患儿所用抗生 素光谱、高效且疗程长，患儿自身抵抗力低，在 病程中易发生菌群失调症，医护人员应严密观察 患儿皮肤、粘膜情况。 19 护理措施 三、输血的护理 1、输血前必须抽血查输血全套、乙肝表面抗原。 2、输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查 血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。双人按三查八对进行查对。 3、除了生理盐水外，不可向血袋里加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌 或溶血。例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集 ，随之发生溶血。 4、输血前注意测量体温，使用抗过敏药物，输血前后需用生理盐水冲管 5、 输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及 尿的颜色等。输血完毕后，血袋应在冰箱内保留24小时，以便必要时 进行化验复查 20 护理措施 四、呼吸道的管理 1、保持室内清洁：室温控制在1822，湿度维持 在50 60。 2、观察患儿痰液性质，是否易咳出，以及痰鸣音的 变化情况。 3、体位：平卧位，用柔软的毛巾将颈部稍垫高，使 气管通畅。 4、雾化吸入，及时清理呼吸道分泌物。 21 护理措施 五、营养支持 1、患儿经口喂养时：护士应做好健康教育，指导家 长少量多餐，耐心细致的喂养患儿，以保证获取 足够的热量和营养，呼吸道分泌物多时在喂奶前 应充分清理呼吸道，喂奶时抬高患儿头肩部使患 儿处于斜坡卧位，头偏向一侧。母乳喂养时指导 家长适当夹紧乳头，奶瓶喂养时注意奶嘴孔大小 适宜，以患儿吃奶不感费力为佳。喂奶后轻拍背 部，奶后一小时内停止吸痰等可能引起呕吐的各 种操作。 22 护理措施 2、患儿吃奶少，吃奶时伴有呛咳，遵医嘱采用鼻饲 ，行鼻饲的患儿，插入长度要适宜，插管动作要 轻柔，注食前需确认胃管在胃内方可注食，注食 前后予以温开水冲洗胃管，胃管每周更换一次。 23 护理措施 六、水肿的护理 严密观察全身水肿消退情况，做好皮肤护 理，患儿应穿宽抗柔软棉制品衣服，保持 床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位 皮肤受压防止压疮。 控制液体入量，记录24小时出入水量 遵医嘱输入白蛋白、血浆 24 护理措施 七、加强皮肤护理 1、仔细观察皮疹的性质，范围，分布及转归。 2、勤换内衣和床单，保持皮肤清洁干燥。 3、剪短指甲，必要时戴并指手套或用布包裹手指， 防止自己抓伤皮肤引起感染。 4、静脉穿刺时扎压脉带的时间不能太长，静脉留置 针留置时间不超过3天，以防贴敷贴处皮肤感染。 25 护理措施 八、预防医院感染 对患儿进行保护性隔离，接触患儿前后洗手， 室内空气净化消毒机24小时开放，尽量减少探陪 人员，有感染及其他传染病的人员禁止与患儿接 触，并注意随手关门。室内平面每天上午、下午 用消毒液搽拭一遍。 26 护理措施 九、健康教育 我们在接待患儿时，有很多文化水平较低的农 村父母，误认为败血症是“白血病”，对疾病的治 疗效果持悲观的态度，因此，医护人员应耐心详 细解释患儿所患疾病及治疗过程及预后，增强家 长对疾病康复的信心，以取得家长的配合。 27 28 护理难点 患儿感染严重，白蛋白低，易引起继发感染 肝脾肿大明显，凝血功能障碍易引起出血 全身水肿及皮疹，穿刺困难 入院前几日病情无明显好转，家长有抵触情 绪，不能配合治疗护理 患儿住院时间长，强有力抗生素的使用导致 二重感染的可能 29 护理评价 6月26日患儿体温恢复正常 患儿呼吸平稳，6月30日停氧 患儿皮肤完整，无破损，无臀红，无鹅口疮的 发生 患儿营养状况有所改善，血红蛋白95g/L，白蛋 白正常 患儿全身无活动性出血，凝血全套结果正常； 患儿未发生医院感染 家长情绪稳定，对病情有所了解，对各项治疗 护理能够理解并积极配合。 30 出院指导及随访 出院后加强患儿营养，满足生长发育的需要。 及时增减衣服，积极防治感冒 多到空气新鲜的户外活动，增强机体提抗力。 定期复查肝功能、腹部B超。1周内复查CMV-DNA ，1月内复查CMV抗体 不适随诊。 8月1日电话随访患儿一般情况好，督促家长按时 复查。 31 32 总 结 败血症是临床常见的一种严重感染性疾病，起 病急骤、凶险，并发多器官功能衰竭者病死率极 高，其治愈率高低是衡量我们医护人员工作质量 和技术水平的重要标尺，该病人在治疗过程中， 出现了严重的肝肾功能损害、凝血功能障碍、心 衰、呼衰，已达转ICU指征，两次请ICU会诊，但 由于家长签字拒绝，未予转科。要求在我科继续 治疗，通过我科医护人员紧密配合，全面、细致 地观察病情变化，及时、准确的给予了处理，挽 救了患儿的生命 。 33 败血症概念 败血症(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁殖 后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒 战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿 痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障 碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发 展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器 官衰竭 34 临床表现 其表现随致病菌的种类、数量、毒力以及 患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者 仅有一般感染症状，重者可发生感染性休 克、DIC、多器官功能衰竭等。 35 临床表现 1、感染中毒症状 大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定 ，弛张热或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无发 热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可 出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急 促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可出现黄疸。 2、皮肤损伤 部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、猩红热样 皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或 口腔粘膜等处。脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点 或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败 血症。 36 临床表现 3、胃肠道症状 常有呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、便 血；严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、 酸中毒。 4、关节症状 部分患儿可有关节肿痛、活动障碍或关 节腔积液，多见于大关节。 37 临床表现 肝脾肿大 以婴、幼儿多见，轻度或中度肿大；部分患儿 可并发中毒性肝炎；金葡菌迁徙性损害引起肝脏 脓肿时，肝脏压痛明显。 其他症状 重症患儿常伴有心肌炎、心力衰竭、意识模糊 、嗜睡、昏迷、少尿或无尿等实质器官受累症状 。金黄色葡萄球菌败血症常见多处迁徙性病灶； 革兰阴性菌败血症常并发休克和DIC。 瘀点、瘀斑 、脓液、脑脊液、胸腹水等亦可直接涂片、镜检 找细菌。 38 感染途径 败血症是由致病菌侵入血液循环引起的。 细菌侵入血液循环的途径一般有两条，一 是通过皮肤或粘膜上的创口；二是通过疖 子、脓肿、扁桃体炎、中耳炎等化脓性病 灶。患有营养不良、贫血、糖尿病及肝硬 变的病人因抵抗力减退，更容易得败血症 。致病菌进入血液以后，迅速生长繁殖， 并产生大量毒素，引起许多中毒症状。 39 感染途径 各种病原菌常循不同途径侵人机体：葡萄 球菌常经由毛囊炎、疖、脓肿、脓疱病、 新生儿脐炎等皮肤感染侵人机体，或由中 耳炎、肺炎等病灶播散入血；革兰阴性杆 菌则多由肠道、泌尿系统、胆道等途径侵 人；绿脓杆菌感染多见于皮肤烧伤或免疫 功能低下的病人；医源性感染，如通过留 置导管、血液或腹膜透析、脏器移植等造 成者则以耐药细菌为多 40 治 疗 1、抗菌治疗 应尽早使用敏感抗生素，当病原菌不明时，可根据细菌 入侵途径、患儿年龄、临床表现等选择药物，通常应用广 谱抗生素，或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药 ，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。常联合2种 以上静脉给药，体温正常后继续应用10天 2、其他治疗 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。可静 脉给予丙种球蛋白或少量多次输入血浆、全血或白蛋白。 感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予 肾上腺皮质激素短程（35天）治疗。 41 治 疗 3、基础治疗与对症治疗 败血症患者的体质差，症状重，病情需持续一段时间，故 在应用特效抗菌治疗的同时，还需注意补充各种维生素， 能量合剂、甚至小量多次给予人血白蛋白(白蛋白)、血浆 或新鲜全血以补充机体消耗、供给能量、加强营养、支持 器官功能，及时纠正水与电解质紊乱，保持酸碱平衡，维 持内环境稳定。有休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现 时，可予升压药、强心药及(或)短程肾上腺皮质激素。高 热剧烈头痛、烦躁不安者可予退热剂与镇静剂。需加强护 理，注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥疮等 42 护 理 密切观察病情变化 准确及时的采集标本 准确按时使用抗生素 对症护理 基础护理 心理护理 43 饮 食 保证各种营养成分的供给，宜多食富含优 质蛋白质、多种维生素和含微量元素铁较 多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜、蔬菜和水 果、海产品、干果等 44 抗氧化剂对败血症有很好的缓解和预防功效。富含抗氧化剂的食物有： 1.黄色水果 如柑橘、芒果、柿子、杏中含有-胡萝卜素，木瓜、西瓜、红柚中含 有番茄红素。 2.天然维生素C水果。 红枣、猕猴桃、山楂、柑橘等水果中含有丰富的维C，不仅具有正常的 营养功能，防止败血症，而且是天然抗氧化剂。 3.干果不能少。 干果中(如核桃)含有大量的不饱和脂肪酸和维生素E，能补充人体必需的 不饱和脂肪酸，而且维生素E是一种抗氧化剂。 4.红色水果好。 5.食用水果要对症。 体质燥热，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果;体质偏寒，宜吃 荔枝、龙眼、番石榴、樱桃、杏、栗子等水果;腹泻，宜吃葡萄、石榴 、杨梅、苹果等具有收敛作用的水果;胃溃疡，不宜吃酸性水