儿童咳嗽相关疾病特色诊疗技术课件_1

广西医疗卫生适宜技术推广项目 儿童咳嗽相关疾病特色诊疗技术培训 项目承担单位：广西中医学院第一附属医院 n n 广西中医学院第一附属医院是三级甲等医院广西中医学院第一附属医院是三级甲等医院 。 n n 儿科成立儿科成立19751975年，是广西成立最早最具规模 的集临床、教学、科研为一体的学科 n n 儿科是国家中医药管理局儿科是国家中医药管理局“ “十一五十一五” ”重点建设重点建设 专科。专科。 n n 中医儿科专科协作组副组长单位中医儿科专科协作组副组长单位， 肺炎协作肺炎协作 组组长单位。组组长单位。 儿童咳嗽相关疾病特色诊疗技术 广西中医学院第一附属医院 李伟伟 儿科主任 咳嗽 n咳嗽是机体维持呼吸道正常生理机制的 一种防卫机制，但咳嗽也可以是疾病的 一个重要症状，有时咳嗽的影响甚至远 大于疾病本身的严重度。咳嗽是儿童就 医的常见原因之一，至少有10的学龄 儿童和20学龄前儿童的家长以咳嗽作 为求诊的主要症状。 咳嗽反射的解剖学 咳嗽 咳嗽中枢 效应器官 受体 咽肌、声门咽肌、声门 、膈、膈腹及其其 他呼吸肌收他呼吸肌收 缩缩 传出支 脊髓运动神经 迷走神经 膈神经 喉返神经 脑干上部 桥脑 传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经 咽喉至终末 支气管 鼻、鼻窦、 耳鼓膜、胃 、心包、膈 肌 炎症性炎症性 瘀血瘀血 物理性物理性 化学性化学性 过敏性过敏性 粘液纤毛清除防御系统 传导性气道的第一道防线 凝胶层： 粘液层 溶胶层： 浆液层 纤毛细胞 浆液 分泌腺 杯状细胞 粘液毯 咳嗽的两重性 生理意义:咳嗽是通过复杂的反射过程完 成的一种保护性反射，是机体维持呼吸 道正常生理机能的一种防卫机制，也是 最常见的呼吸道症状. n阻止异物、病原体等进入下气道 n清除已进入气道的异物、过多分泌物 n清除呼吸道刺激因子 n防止感染扩散 咳嗽的两重性 病理状态下的并发症 n胸内压升高40KPa（300mmHg） 呼出气体速率28米/秒 n自发性气胸和出血 n肺感染扩散、肺不张、肺气肿 n心力衰竭、心律失常 n头痛、晕厥 n骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 n流行病学疾病传播 分类 n特异性咳嗽 n非特异性咳嗽 病程分类 急性：周 亚急性：周周 慢性： 周 慢性咳嗽 nThomson等认为慢性咳嗽4周以上， Chang等认为12个月内发作两次以上， 每次持续2周以上 nBremont：咳嗽持续至少3周 n2005年中国指南:成人慢性咳嗽持续8周 n2006年美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 慢性咳嗽 n咳嗽持续或反复4周以上 n伴随症状不明显 n肺部无体征 n胸部X线无异常 n相应处理治疗效果差 小儿慢性咳嗽按其发生机理分： n呼吸道感染 n变态反应性疾病 n异物或其他刺激 n呼吸道受压 n先天气道畸形 n心血管系统 n神经精神因素 n其他 慢性咳嗽常见病因(%) 小儿成人老年人 CVA322418 PNDS234148 GERC152120 湖南省儿童医院饶花平报告 小儿慢性咳嗽254例原因见下表 小儿慢性咳嗽254例原因 组别 数例 CVA 肺炎支原体 肺炎支原体 反复呼吸 鼻后滴漏 胃食道 结核 支气管 百日咳 抽动 感染并CVA 道感染 综合征 返流 异物 综合征 1岁 28 1 3 0 4 0 2 1 11 6 0 -3岁 54 12 25 6 6 0 1 3 1 0 0 -6岁 96 23 41 20 3 5 3 1 0 0 0 -12岁 76 22 26 14 0 6 6 0 0 0 2 中国慢性咳嗽的病因分布 咳嗽变异性哮喘（CVA） n咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气 加重 n临床无感染征象，长期抗生素无效 n支气管扩张剂使咳嗽缓解 n有个人或家族过敏史 n变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性 n排除其他原因引起的慢性咳嗽 上气道咳嗽综合征（UCAS） 鼻部炎症 鼻粘膜纤毛 功能受损 神经递质 神经肽 反射性支气管 收缩 分泌物增多 倒流 刺激咳嗽 感受器 增加咳嗽 反射敏感性 UCAS n咽喉部滴流感、口咽粘液附着感 n频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏 n鼻咽镜、鼻窦炎 n变应原皮试 n血IgE 胃食道返流性咳嗽（GERC） n胃食道交界的解剖结构张力低下 n咳嗽、喘鸣、胸骨后不适、呼吸暂停 n返流物攻击，呕吐，胃食困难，食道炎 n生长发育停滞、贫血 n24小时食管PH值监测Demeester积分 12.70和（或）SAP 75% 过敏性咳嗽（AC） n咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反 应性，故激发试验阴性 n咳嗽伴咽喉发痒 n肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高 nSPT阳性，IgE增高 n咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳 嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽 的敏感性 嗜酸性粒细胞支气管炎（EB） n慢性刺激性咳嗽 n无气喘、无呼吸困难 n肺通气功能正常，激发试验阴性 nX胸片正常 n诱导痰细胞学嗜酸粒细胞0.03，一般达 12%18% n激素有效，支气管扩张剂无效 嗜酸性粒细胞气管炎、咳嗽变异型哮喘及嗜酸性粒细胞气管炎、咳嗽变异型哮喘及 典型哮喘的比较典型哮喘的比较 n n EBEB 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 n n CVACVA 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 气道高反应气道高反应 n n 典型哮喘典型哮喘 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 气道高反应气道高反应 喘息喘息 感染后咳嗽 n感冒相关症状消失后持续咳嗽 n胸部X线正常，通气功能正常 n既往无慢性呼吸道疾病史 n排除CVA、PNDS、GERC等 结核：易误诊、漏诊 n慢性咳嗽为唯一临床表现 n肺体征不明显 n可伴慢性结核中症状 nX胸片无明显异常改变 nCT：高分辨和增强，显示诊断 n痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗 酸杆菌或培养结核杆菌阳性 先天畸形 n如气管、支气管软化症、上、下呼吸道 狭窄等 其 它 支气管扩张易误诊 97%仅咳嗽 脓痰、咯血 CT高分辨：敏感性，特异性100% MP、CP感染 n较高的慢性咳嗽 n诱发气道高反应性 n气道感染性炎症与过敏性炎症 心理性咳嗽（习惯性咳嗽） n严重心理问题伴焦虑症状 n有意清喉，日间咳 n专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失 n暗示疗法，心理咨询 n止咳药，抗焦虑药 n异物吸入、ACEI类药、慢性支气管炎、 心脏病等 慢性咳嗽的诊断流程图 慢性咳嗽 X线胸片 无明显病变 初步辅助检查 通气功能+激发试验+诱导痰检查 疑 诊： CVA、PNDS、EB、其它病因 针对性治疗治疗有效明确诊断 治疗无效 进一步辅助检查： 鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超 PNDSGERCAC其它 治疗无效针对性治疗治疗有效 具体步骤 n1、询问病史、查体、摄胸部X线片； n2、检查肺功能（通气、容量、弥散）； n3、激发试验、皮试和IgE定量测定； n4、监测日夜峰值流速； n5、耳鼻喉科和咽喉镜检查； n6、鼻窦X线摄片或CT检查。 n 7、 24小时食道PH值测定。 提示 n 1经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断 方能确立。 n 2部分患者可同时存在多种病因。如 果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应 考虑是否同时合并其它病因。 治疗方法 n小儿咳嗽时，一般应寻找出病因，进行 病因治疗。 n咳嗽作为一种保护性反射动作，仅在咳 嗽过于严重时，或明显影响生活和学习 时才对其进行非特异性治疗。 急性咳嗽,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱 治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙 芬等。 慢性咳嗽治疗趋势（选择用药） 皮质质激素白三烯烯 拮抗剂剂 抗组组胺药药其 他 CVA 支扩剂，2激动剂 PNDS 局部减充血剂、 鼻窦炎：抗生素 AC 感冒后咳嗽 镇咳药 EB GERC 调整生活方式、制酸剂、 促胃动力药 支扩 抗生素、手术 结核 抗结核治疗 心理性咳嗽 暗示、咨询 治疗趋势 n患者教育 n改善生活方式 被动吸烟 减少或避免诱发因子 n止咳祛痰药物 镇 咳 药： 福尔可定 右美沙芬右啡烷。 苯丙哌啶 止咳祛痰： 祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸 n咳嗽是由不同原因所致肺失宣肃、肺气上逆的 一种肺系病证。既是小儿常见而多发的病证， 又是儿科多种疾病中的一个症状，还可以是人 体正常防御性的生理反射。在儿科门诊中50 以上的患儿以咳嗽为主诉来诊。 n本病一年四季均可发生，以冬春季发病率高。 任何年龄小儿均可发病，尤以婴幼儿多见。本 证预后一般较好。 n内经有专篇“咳论”以论述其病机及症状。 有关小儿咳嗽的记载，首见于诸病源候论嗽 候：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候 皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛， 故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。” 幼幼集成 咳嗽证治：“凡有声无痰谓之咳， 肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有痰 有声谓之咳嗽。”说明二者有别，但常常并存 ，故统称为咳嗽。 辨证论治 原则 n辨证施治重化裁：首辨内外、寒热虚实 宣肃并用,调畅肺气。 辨证辨病须合参 n顾护脾胃贯始终 n饮食调护当重视 n调畅情志理肝气 分型论治 1、风热咳嗽：轻证:桑菊饮;重证:麻杏石甘汤 2、风寒咳嗽：麻黄汤或金沸草散 3、风热夹痰咳嗽：桑菊温胆汤 4、风寒夹痰咳嗽：杏苏散或麻杏二陈汤 5、温燥：桑杏汤 6、湿热咳嗽：三仁汤 7、风痰咳嗽：止嗽散 8、痰湿咳嗽：二陈汤 9、痰热咳嗽：芩连温胆汤 10、肺热咳嗽：泻白散 11、气虚咳嗽：六君子汤 12、阴虚咳嗽：沙参麦门冬汤 13、阴虚痰阻咳嗽：金水六君煎 14、阳虚咳嗽：麻黄附子细辛汤 15、气虚痰热咳：玉屏风合芩连温胆汤 16、气虚痰湿咳：玉屏风合二陈汤 17、咽源性咳：玄麦甘桔汤 18、按饮证论治 19、五脏咳 因质制宜 n体质分型 n中医儿科学关于小儿体质的划分方法， 主要应根据中医学的基本理论来确定， 此外，还有根据小儿的体态划分小儿体 质类型的。以五脏为中心，结合由余与 不足，以及气血、痰湿、阴阳等方面， 将小儿分为正常质与偏颇质两大类是比 较符合实际的。 正常质 n也称为平常质。素问.调经论：“阴阳 均平，以充其形，九候若一，命曰平人 。”素问.生气通天论说：“阴平阳秘 ，精神乃治。”属正常的小儿，脏腑、气 血津液、阴阳及形神之间，在生命活动 过程中，保持动态的平衡。 偏颇质 n为非正常体质类型，不属病理表现，只 是潜在着某种病理倾向和对某些病邪的 易感性。因此称这些体质类型的小儿是“ 不正常的正常儿”。临床上常见的小儿偏 颇质类型有： n实热质：形体偏瘦，较结实；面色多略偏红 或微苍黑，或呈油性皮肤；性格外形，喜动易 急躁，自制力较差;食欲旺盛，适量较大；平时 畏热喜冷，或体温偏高，易出汗；精力旺盛， 动作敏捷，反应快；易感风、暑、热邪，受邪 后多从热化，表现为热证、实证，易化燥伤阴 。多演化为阳亢、痰火等病理体质。 n寒性质：形体偏胖，较虚弱；面色偏白而欠 华；性格内向，喜静少动，胆小易惊；食量较 少；平时畏寒，喜热，或体温偏低；精力偏弱 ，动作迟缓，反应较缓，易疲劳；易感受寒、 湿之邪，受邪后多从寒化，表现为寒证、虚证 。冬天易生冻疮。多演化为阳虚，痰湿，痰饮 等病理性体质。 n气虚质：营养发育一般或稍差，面色萎黄少 华，头发稀黄，肌肉一般，动辙汗出，气短， 双目尚有神，脉搏缓，舌质红，苔薄白。若脾 气不足较为明显，易为饮食所伤，出现积滞， 厌食，呕恶，泄泻等证。若肺气不足较为明显 ，外邪侵袭易出现时行病，感冒，咳嗽，肺炎 喘嗽等病证。 n阴虚质：营养发育一般或稍差，形体消瘦， 皮肤干涩，毛发枯黄，口鼻干燥，两颧色红， 夜间汗出，手足心热，大便燥结，脉搏细数， 舌质红，苔少而无津。此类小儿在发病过程中 易出现真阴内亏，火热炽盛，常见状热、抽搐 、昏迷、谵语等病状。 “因质制宜”的儿童保育 n根据上述体质分型，我们倡导“因质 制宜”的儿童保育并提出了具体的方 案，验之临床很受家长欢迎。 实热质 ：保健要点： n襁褓衣着偏凉(以一般活动背部无汗为度 )，尤以头凉为要,忌重衣、厚帽。 n生活起居保证充足睡眠,保证每天户外活 动,保持大便通畅,每日应排便,忌滥用保健药物 。 n饮食要点注意定时正餐及合理搭配,多吃 水果，避免过吃肥腻之品，慎或忌辛辣、香燥 之品,忌边吃饭边喝水。 n情志培养克服任性、急躁,培养大度、合 群、讲理。 寒性质：保健要点： n襁褓衣着偏温(以一般活动背部温而无汗 为度)，尤以头温为要,忌重衣、厚帽。 n生活起居保证充足睡眠,保证每天户外活 动,保持大便通畅,每日应排便,忌滥用保健药物 。 n饮食要点注意定时正餐及合理搭配,慎用 或忌用苦寒攻伐之品等。 n情志培养克服沉闷、压郁,培养活泼、开 朗、合群。 气虚质：保健要点： n襁褓衣着衣着应偏温，但温而无汗，尤 其腹温为要，忌重衣、厚帽 n生活起居保证充足睡眠,保证每天户外活 动,增强体质，避免过劳，保持大便通畅,每日 应排便,忌滥用保健药物； n饮食要点饮食注意定时正餐及合理搭配, 慎用或忌用滋腻碍胃之品等； n情志培养应克服沉闷、压郁,保持心情舒 畅，积极参与活动。 阴虚质：保健